DES: за и против

**Abugov** · #1 22.02.2007, 14:47

Пытаюсь создать новую тему.
Прочитал много негатива про DES первого поколения. Моя точка зрения несколько отличается.
Тезисно: 1. Cypher это первый стент, который почти победил рестеноз.
2. Проблема поздних тромбозов - проблема математической обработки весьма поганеньких мета-анализов и не подтверждается другими мета-анализами.
3. Глубоко уверен, что за этими мета-анализами стоят очень большие деньги. Может быть, это деньги конкурентов, выпускающих стенты 2-го и т.д. поколения.
4. Late loss - количественный показатель, имеющий отношение к рестенозу, а не к тромбозу. Кстати, его корреляция с клиническими показателями не очень сильна.
5. И при ИМ DES лучше
6. Общая мысль: покрытые стенты это очень хорошо. Это лучше, чем BMS. Новые стенты будут лучше старых, однако это ощущение, а не знание.
Ругайтесь.

Sergnt · #2 22.02.2007, 14:50

Так как я "чисто" практик

Пошел за примерами... (после отрезвления)

Sergnt · #3 22.02.2007, 18:54

... "радикальный" фотосервис врЕменно издох (надеюсь временно)
То пока без картинок которые я по быстрому нарезал...

Цитата:

Сообщение от saab

... Прочитал много негатива про DES первого поколения...

Ну это еще не много

Попробую тоже по пунктам.
Лирика: лучше конечно вообще не болеть, или заболел - дали пилюлю или определенную "тинктуру" и все прошло (бляшки рассосались, кровь везде бежит бодренько и без задержек) надеюсь так когда нибудь и случится (но я наверное этого не застану

, к сожалению)
Мое мнение в целом о DES - это огромный шаг вперед (можно сказать прорыв) в кардиологии, все это только будет развиваться дальше (банально, но все же), соответственно я всеми "конечностями" только "ЗА" (кого только это интересует). Какая была эйфория поначалу! Рестеноз побежден! В FIM и RAVEL рестеноз 0% (отрабатывали почему то на бразильцах)... П.Серрауз в 2002 (или 2003 г.) заявлял с высокой трибуны, что к 2010 году коронарная хирургия умрет! (до сих пор при смерти) Стент с покрытием решение всех проблем...
Первый стент Сайфер я поставил в июне 2002 года... Раз и навсегда! (Эпатажный девиз. Впрочем так оно и было - поставил стент, причем любой, достать его можно только усилиями патанатома). Немного только цена отпугивала - 2500 "бакинских комиссаров" (при рекомендованной по России 2200), но нас утешали, что в штатах дороже, а у богатеньких японцев и вовсе под "трешку" (это радовало, да).

Теперь по тезисам

Цитата:

Сообщение от saab

... Тезисно: 1. Cypher это первый стент, который почти победил рестеноз...

Да это так, никто не спорит и не ругается. Напомню только, что в России до последнего времени (2006 года) официально только он и был зарегистрирован, все остальные образцы DES типа Таксуса (о которых все много слышали и читали) и других "паклитаксель элютин" стентов были завезены подпольно и без официальной регистрации... Что такое Сайфер? Это стент BxVelocity образца 1998 года (поправьте если что), с полимерным покрытием на котором медленно высвобождающийся цитостатик сиролимус. Против полимера и сиролимуса ничего плохого сказать не могу. Но как собственно стент BxVelocity - полное г**но по современным меркам, никто же не работает до сих пор Пальмац-Шацем или BeStent ом, не нарезает вручную JoStent с помощью знакомого ювелира. Почему не развивалась матрица? Кто-то выдумывал всякие кобальт-хромы, танталы и боролся за уменьшение толщины прутьев стента и уменьшение его профиля, а компания J&J стригла купоны продавая Сайфера. Некое развитие получало средство доставки - баллон, и все (Сайфер и Сайфер-селект - близнецы братья!). Последний хит Кордиса - Сайфер "смазанный" сзади гидрофильным покрытием для улучшения проходимости (так сказать по заявкам "телезрителей"). Так несмотря на эти ухищрения "гидрофильный" Сайфер напрямую (я был свидетель и сам его "пихал" через муляж) проиграл в "бенч" тесте обычным современным стентам (не буду говорить каким). Мне непонятно, почему не развивалась платформа?! По сути мы пользуемся продуктом пятилетней давности... Я не против Сайфера! Я хочу новое! Лучше!

Сделаю паузу, прогуляю собаку...

Sergnt · #4 22.02.2007, 19:35

Цитата:

Сообщение от saab

... 2. Проблема поздних тромбозов - проблема математической обработки весьма поганеньких мета-анализов и не подтверждается другими мета-анализами...

Поганенькие метаанализы (в отношении сайфера) были сделаны на основании четырех самых крупных и известных исследований (которые спонсировал как раз сам Кордис). Других пока нет, смотрим на то что получилось не в течении 6-9 месяцев и даже года, а четырехлетние отдаленные результаты. После "Барселонской" шумихи начали делать другие "метаанализы" vice versa... На CCT 2006 ой как ругали Сайфер

, особенно корейцы и японцы (которые показали несколько интересных случаев тромбоза, заснятых с помощью внутрисосудистой оптики).
Наверное дыма без огня не бывает? Никто сейчас не скажет, что DES абсолютно тромбобезопаснее Bare... иначе зачем плавикс год, а то и всю жизнь? Плавикс он ведь против тромбов, да?

А если пациент забыл его выпить? Или деньги кончились или вообще из аптек клопидогрель исчез (производство встало, экономическая блокада Росиии, сырье закончилось как в братской Белоруси/стрептокиназа).
Попал в аварию, травма, операция незапланированная.... а плавикс пить нужно/выпил...
Мне бы стент, что бы клопидогрель месяца два и все (а лучше месяц)

пока все подживет. А то получается, что изрядной доле продаж Санофи-Авентис обязана Кордису....
Да, и где эти "другие мета-анализы"? (подозреваю из октябрьской TCT)
По ним выходит что Таксус безопаснее Сайфера...

Sergnt · #5 22.02.2007, 19:37

Цитата:

Сообщение от saab

3. Глубоко уверен, что за этими мета-анализами стоят очень большие деньги. Может быть, это деньги конкурентов, выпускающих стенты 2-го и т.д. поколения.

Вполне возможно...
У Кордис/Бостон тоже много денег, а между ним и конкурентами пациент

Sergnt · #6 22.02.2007, 19:38

Цитата:

Сообщение от saab

4. Late loss - количественный показатель, имеющий отношение к рестенозу, а не к тромбозу. Кстати, его корреляция с клиническими показателями не очень сильна.

Полностью согласен

Sergnt · #7 22.02.2007, 19:39

Цитата:

Сообщение от saab

5. И при ИМ DES лучше

Не согласен.
Доказательства?

Sergnt · #8 22.02.2007, 19:41

Цитата:

Сообщение от saab

6. Общая мысль: покрытые стенты это очень хорошо. Это лучше, чем BMS. Новые стенты будут лучше старых, однако это ощущение, а не знание.

Свое мнение высказал: DES хорошо! Хочу еще лучше и безопаснее!

Цитата:

Сообщение от saab

Ругайтесь.

Поругался (виртуально)

Sergnt · #9 22.02.2007, 20:20

24 февраля 2005 года.
Пациент 53 лет госпитализирован из областного города через страховую компанию. Диагноз стабильная стенокардия 2 ФК, по месту жительства прошел тредмил (+), холтер (БИМ+симптомная) и все остальное...
На коронарографии изолированный эксцентричный короткий стеноз в среднем сегменте передней межжелудочковой артерии (она же ПНА, она же LAD). С учетом локализации (ПМЖА), платежеспособности (СК) пациенту имплантируется стент Сайфер-селект (прямое стентирование, без технических особенностей) 3,0-13,0. Результат удовлетворительный:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Выписан без жалоб, тредмил открутил по максимуму - без ишемии.
Рекомендации - плавикс+аспирин не менее года (это в 2005 году)
Асимптомный в течении года и трех месяцев, исправно выполняет рекомендации. По истечению этого срока (1 г. 3 мес.) прекращает принимать плавикс (аспирин продолжает) и буквально через неделю получает крупноочаговый инфаркт передней стенки без каких либо предвестников ("предынфарктная" стенокардия и т.п.), что называется "внезапно". Лечится по месту жительства. Через месяц приезжает к нам на повторную коронарографию...
Видим следующее:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Поздний тромбоз стента (ровно его проксимальной половины, дистальная часть "заливается" справа через коллатерали, "видимый" сегмент без пролиферации...) ЛВГ - акинезия передне-латерального сегмента, ФВ-55% (печально

)
Отправлен на маммаро-коронарное шунтирование (офф-памп)

Sergnt · #10 22.02.2007, 20:52

Сентябрь 2004 года, мой хороший знакомый (один из директоров...) весьма платежеспособный, из крупного областного города, "попросился" на лечение в связи с прогрессированием стенокардии (с ночными приступами).
Взяли... коронарография:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Критический стеноз среднего сегмента ПМЖА до субокклюзии, ЛВГ без нарушений сократимости, ФВ-73%

Имплантируется стент сайфер селект 3,0-23,0 (с предилатацией), результат, можно сказать оптимальный: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Исправно пьет плавикс с аспирином, в течении года и двух месяцев, статины (липримар), занимается плаванием и волейболом, чувствует себя прекрасно. Прекращает прием плавикса (ну, гОд то достаточно...)...
И через неделю, после очередного волейбола получает тяжелейший инфаркт с явлениями кардиогенного шока (по выписке), госпитализируется по месту жительства, лечится, состояние остается крайне тяжелым, по согласованию переводится в клинику с катетеризационной лабораторией (в другом районе этого же крупного областного города). На четвертые сутки выполняется коронарография, где выявляется окклюзия проксимального сегмента ПМЖА делается, по сути от "отчаянья" ангиопластика со стентированием проксимального сегмента ПМЖА с имплантацией Bare стента Penta. После этого пациент медленно идет на поправку, выживает и выписывается. Через пару месяцев просится к нам на контроль - берем.
На коронарографии:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ПМЖА проходима, сайфер без пролиферации, пента без рестеноза...
Огорчает фракция выброса ЛЖ - 46%, да "несколько" выросшая полость левого желудочка (КДО 197 мл.)
Посмотрели - выписали (лечить ХСН)...

Через 8 месяцев вновь обращается - появилась стенокардия (умеренная в течении пары месяцев), берем на контроль:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Умеренный рестеноз на стыке стентов (наверное сиролимус закончился...), да и ФВ вроде поменьше стала - 44% (КДО 204 мл однако...)
"Дунули" баллоном - вроде ничего:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Пошел лечить дальше СН (ACE и проч.)
Стенокардии пока нет

Так что в "Drug eluting stents late thrombosis" я верю, потому что видел.

Sergnt · #11 22.02.2007, 21:09

Еще вопрос к москвичам.
Вот приехал к Вам из провинции "сердешный" пациент, по квоте сделали в Бакулева или другой клинике пару-тройку сайферов (или за доп. плату ?), выписался, все О.К. , созвонились с ним через полгода (т.н. "фолоу-ап") - он говорит: "Все О.К. картошку копаю..."
Занесли его в статистику - типа все нормально, может и коронарографию сделали для науки - рестеноз 0%, TLR с TVR - 0%.
DES рвет BARE как тузик грелку

А дальше что? Через год его кто нибудь проверяет? А через полтора, два?
Жив ли он? Был ли инфаркт?
Есть ли у нас реальная статистика?!

Поругайте если что

*Igor73* · #12 22.02.2007, 22:04

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Вот приехал к Вам из провинции "сердешный" пациент..

1. Спрашивал у наших, статистика ведётся только в ближайшем периоде (госпитализация)
2. Бог с ней с картошкой. Сделать такую статистику не так и сложно. Берём только "жёсткие" конечные точки. Звоним "сердешному", а он умер. Или с инфарктом в больницу загремел.
У меня пациент лечился, которому Коломбо стенты ставил. Так ему каждые полгода присылают опросник состояния и нижайше просят выслать результаты последующих коронарографий и выписки из историй болезни. То ли это наука какая-то, то ли рутина.
3. Уважаемые коллеги, существуют ли внятные рекомендации по выбору DES vs BMS?

*Gilarov* · #13 23.02.2007, 00:02

Как большой поклонник статистики, уважаемый Saab, чем плохи метаанализы?
И еще... Покрытые стенты в 2,5 раза лучше непокрытых?

Sergnt · #14 23.02.2007, 09:31

Аффтор жжот, но "аппаратура" при нем...

Выкладываю "независимых" экспертов (n. в таблицах - количество исследований)

Alain J. Nordmann, Matthias Briel, Heiner C. Bucher
Basel Institute forClinicalEpidemiologySwitzerland
HOT LINE SESSION TCT Oct24, 2006 WASHINGTON
Conflictof InterestStatement:
"Within the past 12 months, I or my spouse/partner have had NO financial interest/arrangement or affiliation with any company" - Matthias Briel

Общая летальность DES vs BMS:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Летальность от сердечных причин:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Летальность "не сердечная":
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

dmblok · #15 23.02.2007, 10:17

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Аффтор жжот, но "аппаратура" при нем...

Выкладываю "независимых" экспертов (n. в таблицах - количество исследований)

Независимых экспертов не бывает

.

С Вашего позволения выскажу не ангажированное мнение, как бы немного с другой стороны. По моему скромному мнению спорам, что предпочтительнее DES или BMS можно найти удачную аналогию в терапевтическом разделе неотложной кардиологии. Речь идет о сравнении современных тканевых активаторах плазминогена (ТПА) и стрептокиназы. Цена тенектеплазы очень сходна с Cypher, а стрептазы (не белорусской) с дешевыми непокрытыми стентами. Преимущества ТАП во влиянии на истинные конечные точки (смерть, реинфаркт) подтверждены в весьма ограниченном количестве крупных клинических испытаний дизайн, которых не вполне соответствует современным требованиям. По существу ТАП имеет ощутимые a side benefit только при повторном введении и удобстве применения. Не смотря на то, что реперфузия, как по косвенным данным, так и при КАГ, выявляется заметно чаще. Однако это скромное, преимущество ТАП над стрептазой позволило сделать заметной части медицинского сообщества выводы, руководствуясь которыми актилизе и др. препараты этой группы объявлены фактически «золотым стандартом». Большинство клинических испытаний проводится именно с ними. Дошло до того, что на бригады 03 далеко не такой богатой страны, как Россия, закупается метализе. Рационален ли такой подход? Думается, нет. Приблизительно то же самое можно сказать и про стенты...
Из общего спектра публикаций последнего времени складывается впечатление, что DES несколько лучше. Причем и при ИМ, тоже. Подчеркиваю, складывается такое впечатление. Желающие могут посмотреть сами. Однако мы живем не в идеальном мире. Контроль за рестенозами в нашей стране, как справедливо было замечено выше, оставляет желать лучшего. Этот показатель из условно истинного превратился в самый, что не на есть суррогатный. Верификация ишемии у больных после PCI проводится из рук вон плохо. А инфаркт или смерть обычно видны лучше

. В их количестве большой разницы в зависимости от имплантированного стента нет. Мне кажется порочной практика, когда больному сообщают: «Плати деньги, и мы тебе поставим современное устройство на всю жизнь. А не заплатишь, получишь устаревшую конструкцию, за качество которой мы не ручаемся» Уверен, что если больным говорить истинное положение вещей со стентами на сегодняшний момент, количество иплантированных Сайферов заметно упадет. Думается, что эффективность PCI, по крайней мере, у нас в стране, куда больше зависит от опыта и четкой работы бригады, выполнении всех нюансов и правил. Замечу, что при ИМ, например, door-to-balloon time, значит гораздо больше, чем дизайн и «покрытость» стента.

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Как большой поклонник статистики, уважаемый Saab, чем плохи метаанализы? И еще... Покрытые стенты в 2,5 раза лучше непокрытых?

Если принимать во внимание все мета-анализы, которые соорудил S.Yusuf, то мы бы лечили ИМ сегодня несколько по-другому. Вспомните хотя бы про нитраты… Ссылка по теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А почему Вы ждете улучшение эффективности DES vs BMS в 2.5 раза? Неужели проводите параллель между ценой и пользой? Или Вы не это имели ввиду?