начинающий кардиолог в приемнике,вопросы

[cactus1972]

Сообщение от beytars

Я понимаю Вы сразу, практически с пеленок, стали дифференцировать. Человек учится. Не нужно так резко. Уж я то знавал таких реаниматологов, которые горазды по телефону указания-рекомендации давать, а потом резко в кусты, если что-то не так. Мол не звали.
Сам, будучи ответственным терапевтом (давно это было), не раз за уши вытаскивал "небожителей" в отделение.
Таковыми (небожителями), к сожалению, себя считают частенько именно реаниматологи. Даже те, кто только начал работать...

Коллега, Вы должны осознавать, что к вызову реаниматолога, равно как и к переводу больного в отделение реанимации, существуют определенные показания. Более того, напоминаю, что показания к переводу определяет именно реаниматолог, а не вызвавший его терапевт. Проведение диффдиагностики болей в грудной клетке у стабильного пациента без нарушений сознания, дыхания и гемодинамики таковым показанием не является. Настаивать на переводе в ОРИТ без показаний, да еще с привлечением административного ресурса, это безграмотно и неколлегиально. Если молодой доктор этого не поймет в самом начале своей работы, дальше ему будет сложнее.

[beytars]

В моем сообщении нет утверждения что перевод нужен в данном случае. Так же нет и слов про необходимость вызова реаниматолога.
Я думаю у того, у кого "административный ресурс", в состоянии оценить ситуацию. К которому я и советовал обращаться молодого доктора при сомнениях.
Во всяком случае более коллегиально и грамотно, чем резкие ответы начинающему что он глуп и что лучше уволиться дабы не пошли трупы

[dmblok]

Сообщение от Acierto

Реаниматолог по телефону: делайте изокет и морфин.

Доктора с подобными рекомендациями о телефону, можно особо не слушать.
Кстати, практика показывает, что когда рекомендации просят изложить письменно, консультация обычно превращается в очную, а ее качество заметно улучшается.

Сообщение от cactus1972

Более того, напоминаю, что показания к переводу определяет именно реаниматолог, а не вызвавший его терапевт.

В большинстве клиник, в спорных случаях, решение о переводе принимает ответственный дежурный.
В общем случае, боли в грудной клетки у больного на пятые сутки ИМ, по моему мнению, прямое показание к экстренной консультации старшего специалиста. Желательно кардиолога.

[beytars]

Сообщение от dmblok

Кстати, практика показывает, что когда рекомендации просят изложить письменно, консультация обычно превращается в очную, а ее качество заметно улучшается.

+1 (есть такой опыт))

[cactus1972]

Сообщение от dmblok

В большинстве клиник, в спорных случаях, решение о переводе принимает ответственный дежурный...

Хочу заметить, что по существующему [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], регламентирующему работу отделений анестезиологии-реанимации, прерогатива определять показания к переводу в ОРИТ и из него в палатное отделение закреплена за реаниматологом

5. В соответствии с основными задачами отделения его персонал...
5.6. осуществляет взаимосвязь и преемственность в работе с другими отделениями, отбор больных, подлежащих лечению в палатах реанимации и интенсивной терапии, перевод больных в отделения стационара после стабилизации функций жизненно важных органов.

Конечно, спорные случаи бывают. И реаниматологи далеко не всегда бывают правы, отказывая в переводе. НО - если на переводе настаивает терапевт (хирург, невролог и т.д.), грамотно оценивающий состояние больного, то привлечение ответственного дежурного для решения вопроса в случае отказа врача ОРИТ оправдано. А когда молодой доктор, не желая подумать сам, пытается с помощью административного ресурса заставить реанимацию выполнять несвойственные ей функции -такая ситуация недопустима.

В общем случае, боли в грудной клетки у больного на пятые сутки ИМ, по моему мнению, прямое показание к экстренной консультации старшего специалиста. Желательно кардиолога.

Ответственного терапевта - да. Кардиолога - да. Но не реаниматолога же...

[Acierto]

опишу ситуацию все ту же:
пациенту 72 года, лежит с инфарктом с 20-х чисел мая, стентирования и ТЛТ не было, сах диабет. Спрашиваю его: у вас такие по интенсивности и по характеру боли были в то время как вы тут лежите, пациент говорит,что были,но купировались нитроглицерином, через 5 минут, боли возникают в покое, примерно пару раз в день.
В истории в дневниках после перевода из ОРИТ в отделение:были несколько раз описаны эти боли как "чувство дискомфорта за грудиной,купирующиеся нитроглицерином", то есть так длительно боли не затягивались.
На момент осмотра чсс примерно 60, чдд примерно 18 в мин, ад 160 и 100, на экг: без изменений. При пальпации грудной клетки болезненность в области левых грудино-реберных. По словам пациента жгучие боли умеренной интенсивности (такой же интенсивности что и раньше, как те которые купировались раньше нитроглицерином, не сильнее),беспокоят в течении 2-х часов, принял 3 нитроглицерина самостоятельно, и только потом обратился к врачу.
(Хочу вас зарнее успокоить, с пациентом в течинии 4-х часов наблюдения после изокета- ангинозные боли не возникали, ад и дыхание нормальное, жалоб не было, пациент передан под наблюдение следующему врачу).
Я подумала, что это либо остеохондрозные боли, либо ОКС. Сделала ЭКГ, на ЭКГ все нормально. Я не могу не принимать во внимание ОКС только потому что есть боль при пальпации грудной клетки и нормальное ЭКГ.
Если это ОКС без подъема(боли не купируются нитроглиц, жгучие, анамнез - ИМ,диабет), значит я должна вводить изокет,морфин и гепарин, бетаблокатор. Должна ли я сообщать об этом в реанимацию? что мне кажется,что пациент с ОКС без подъема СТ?
можно ли ставить ОКС без подъема СТ в стационаре, когда пациент получает уде бетаблокатор,аспирин, НМГ?

[dmblok]

Уважаемая cactus1972.
Я так понял Вы не оспариваете фразу: "В большинстве клиник, в спорных случаях, решение о переводе принимает ответственный дежурный." А лишь удачно ее дополняете:

Конечно, спорные случаи бывают. И реаниматологи далеко не всегда бывают правы, отказывая в переводе. НО - если на переводе настаивает терапевт (хирург, невролог и т.д.), грамотно оценивающий состояние больного, то привлечение ответственного дежурного для решения вопроса в случае отказа врача ОРИТ оправдано.

Если дежурный реаниматолог дистанцируется от консультации подобного, потенциально очень тяжелого, больного:

Ответственного терапевта - да. Кардиолога - да. Но не реаниматолога же...

то как он будет осуществлять "взаимосвязь и преемственность в работе с другими отделениями, отбор больных, подлежащих лечению в палатах реанимации и интенсивной терапии"?

Уважаемая Acierto. Судя по тому как Вы описываете ситуацию и на нее реагируете, вызов старшего специалиста на консультацию данного больного, более чем оправдан.

[Dr.]

Сообщение от dmblok

Доктора с подобными рекомендациями о телефону, можно особо не слушать.

Однозначно! Никаких "просмотров ЭКГ без больного" и прочих царских замашек допускать не надо. "на ЭКГ - гипертрофия, а боли - от хондроза, делайте ортофен и отстаньте" после очного осмотра превратятся в "ладно, переводите"

[Acierto]

нужно ли в таком случае вызывать реаниматолога,что бы он осмотрел пациента?

[Dr.]

Сообщение от Acierto

нужно ли в таком случае вызывать реаниматолога,что бы он осмотрел пациента?

С больным все нормально, значит - все нормально прошло. Вот если бы он помер от инфаркта, тогда все зависит от того, насколько плохая у вас больница и насколько конфликтные родственники у пациента. Если больница плохая и родичи не беспокоятся - похоронили и забыли. Во всех остальных случаях - получите вы, получит реаниматолог (если удастся приплести его, как царь-консультанта по телефону). Запомните, что больной, который помер в отделении от потенциально излечимой причины, вроде инфаркта - это плохо. Больной, который помер в реанимации - это больной, с которым до последних минут делали все, что могли и даже свех того

P.S. Прошу заметить, что изокет тоже вводить надо уметь. И не всех терапевтов этому учили.

[tourunov]

Общего реаниматолога, а не кардиореаниматолога, в такой ситуации, я думаю, вызывать бесполезно. Он не найдет показаний к переводу, т.к. нет "нарушений сознания, дыхания и гемодинамики". Да и лечится такой больной должен в кардиоблоке, а не общем ОРИТе.
P.S. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - рекомендации по лечению ОКСспST, там все достаточно подробно расписано, в т.ч. и где должно проходить лечение...

[Dr.]

Сообщение от tourunov

Общего реаниматолога, а не кардиореаниматолога, в такой ситуации, я думаю, вызывать бесполезно. Он не найдет показаний к переводу, т.к. нет "нарушений сознания, дыхания и гемодинамики". Да и лечится такой больной должен в кардиоблоке, а не общем ОРИТе.

Ну так можно же сделать 10 изокета струйно быстро и нарушения гемодинамики будут Тогда по телефону посоветуют сделать допамина.

[Acierto]

Dr.
уметь вводить изокет - это вы имеете ввиду, что его вводят очень медленно? или что-то другое?
изокет вводили очень медленно капельно в том случае.
И все-таки простите за дотошные вопросы, хочется выяснить все, (ответственный врач мной очень возмущен, тем,что ему кроме своих дел приходится отвечать на мои вопросы, я все понимаю), если у кого-нибудь есть время, ответьте пожалуйста.
Значит в том случае с ангинальными болями у пациента:

пациенту 72 года, лежит с инфарктом с 20-х чисел мая, стентирования и ТЛТ не было, сах диабет. Спрашиваю его: у вас такие по интенсивности и по характеру боли были в то время как вы тут лежите, пациент говорит,что были,но купировались нитроглицерином, через 5 минут, боли возникают в покое, примерно пару раз в день.
В истории в дневниках после перевода из ОРИТ в отделение:были несколько раз описаны эти боли как "чувство дискомфорта за грудиной,купирующиеся нитроглицерином", то есть так длительно боли не затягивались.
На момент осмотра чсс примерно 60, чдд примерно 18 в мин, ад 160 и 100, на экг: без изменений. При пальпации грудной клетки болезненность в области левых грудино-реберных. По словам пациента жгучие боли умеренной интенсивности (такой же интенсивности что и раньше, как те которые купировались раньше нитроглицерином, не сильнее),беспокоят в течении 2-х часов, принял 3 нитроглицерина самостоятельно, и только потом обратился к врачу.
(Хочу вас зарнее успокоить, с пациентом в течинии 4-х часов наблюдения после изокета- ангинозные боли не возникали, ад и дыхание нормальное, жалоб не было, пациент передан под наблюдение следующему врачу).
Я подумала, что это либо остеохондрозные боли, либо ОКС. Сделала ЭКГ, на ЭКГ все нормально. Я не могу не принимать во внимание ОКС только потому что есть боль при пальпации грудной клетки и нормальное ЭКГ

получается,что это нужно было расценить как ОКС без подъема СТ (приступ длительный, похожий на прошлые короткие приступы стенокардии, которые раньше купировались)?
в таком случае все как при ОКС: аспирин,б-блок,гепарин и морфин? и только потом изокет?
и тогда уже можно отвлечь кардиореаниматолога и ответственного врача от их дел для осмотра моего пациента?
Меня волнует вот что, если бы я сделала как сказал реаниматолог6 ввела морфин помимо изокета, какое основание для введения морфина? ведь морфин вводят при ОКС.
вводят ли морфин при обычных приступах стенокардии? ведь только нитроглицерин.
То есть я вот что имею ввиду: если бы я вводила морфин, значит я как бы мысленно поставила диагноз ОКС? раз ОКС: значит еже и бблокатор и аспирин и гепарин.
если я делаю только изокет -значит я лечу приступ стенокардии. так получается?

[Gilarov]

Я бы спросил больного, из того же теста сделаны его боли, как при возникновении ИМ. Затяжной приступ болей - показание к определению маркеров некроза - тропонина или МВ-КФК. Учитывая недавний ИМ, определять их надо дважды с интервалом 6-12 часов и смотреть динамику изменений.
ЗЫ: В нашей лечебнице кардиореанимацию дернули бы с высокой вероятностью.

[annawolk]

Сообщение от tourunov

Общего реаниматолога, а не кардиореаниматолога, в такой ситуации, я думаю, вызывать бесполезно. Он не найдет показаний к переводу, т.к. нет "нарушений сознания, дыхания и гемодинамики". Да и лечится такой больной должен в кардиоблоке, а не общем ОРИТе.

Согласна с коллегой.

Уважаемая Acierto, перед тем, как безусловно советовать Вам обращаться к старшим товарищам в ситуации пролонгированного приступа болей в грудной клетке у больного с недавно перенесенным острым инфарктом миокарда, хотелось бы поинтересоваться структурой кардиологической помощи в Вашем учреждении. Поясню. Как показывает практика, оптимальным представляется наличие при кардиоблоке отделения для последующего лечения пациентов с острым коронарным синдромом. При этом по дежурству решением ситуации, описанной Вами, занимается дежурный кардиореаниматолог, кардиологу же достаются преимущественно пациенты с нарушениями ритма и стабильной стенокардией, поступившие по дежурству. Если же в стационаре имеется только отделение реанимации, то с учетом ограниченности коечного фонда показания к переводу в ОРИТ, как правило, более строгие.
Мнения уважаемых коллег Вам уже известны из предыдущих постов, могу лишь добавить

дежурный кардиореаниматолог... качественно обхамит,

если альтернативой является адекватная помощь коронарному больному, пусть хоть 2 раза