гематома после трансрадиального доступа

[shok]

коллеги, хочу поделиться свежим кейсом.
82+ лет женщина,
Поступила с ОИМбпST (по маркерам некроза миокарда). За два часа до поступления - вроде бы, болело... Вроде бы, боли похожие на наши.
При поступлении ангинозных болей нет.
В 2012 г - плановое DES pci на ПНА (в нашей клинике). С тех пор и до дня поступления - клиники стенокардии не было. Показания к КГ: "может чё со стентом?".
КГ правым лучевым доступом. По коронарам - без отрицательной динамики от 2012 г. Показаний к ЧКВ нет.
Гемостаз сразу, TrBand. Сразу же "поддувает" под кожу. Манжета додута до максимума. Гемостаз, вроде, эффективный.
Вызов в кардиологический ПРИТ через 20 мин. На руке: отек, инфильтрация выше и ниже манжеты, по предплечью. К этому времени готова коагулограмма, АЧТВ больше 150 (НФГ на этапе СП + "мои" 2.5 т. в "коктейле").
Манжета снята. Давящая повязка. "Широкий валик" из салфеток вдоль луча. Вроде бы, гемостаз есть. Не "поддувает".
Сам прихожу через 30 минут проверить... И:



Далее, хирург пунктировал и "выпустил" кровь. Давящая повязка на кисть. Опять "надуло". Операция под м/а, ушивание дефекта луча (отвестие в передней стенке 2 мм.). Дренаж. Все. Сейчас все неплохо.

Трансрад. интр-р - терумо (гидрофильн.), 6F.
Опыт трансрад. доступов - имхо, не малый (и в отделении, и лично - не менее 20-30 в неделю), интр-ры всегда 6F (для конверсии диагностики в ЧКВ), гемостаз (у меня) всегда - TrBand, через 4-6 часов повязка вместо "манжеты" (т.е. всегда контроль пациента и его руки). Коллеги практикуют гемостаз сразу повязкой, чтобы не снимать "манжету".
Весь инструмент "сингл юз".

На различных конференциях видел много картинок с осложнениями...
"Вживую" первый раз такое вижу (за 3+ года как я стал 100% "радиалистом").

спасибо.

[Sergnt]

Сообщение от shok

коллеги, хочу поделиться свежим кейсом.
82+ лет женщина..

Какие нибудь особенности доступа были? Скальпелем подрезали?

[shok]

Сообщение от Sergnt

Какие нибудь особенности доступа были? Скальпелем подрезали?

Нет. Никаких особенностей. Скальпелем не пользуюсь, мокрая салфетка позволяет поставить гидрофильный дьюсер...

[Ostap]

Что явилось причиной данного осложнения, на Ваш взгляд?)

[shok]

Сообщение от Ostap

Что явилось причиной данного осложнения, на Ваш взгляд?)

имхо, ятрогенная гипокоагуляция + "дряблость" (выполняем все из материала заказчика ) и слабый тонус мягких тканей предплечья -> смещение TrBand`а (или смещение артерии из под надутой части манжеты) -> не возможность "прижать" артерию к головке лучевой кости.

других мнений у меня нет. может кто чего добавит?

в л.с. мне "посоветовали" временный гемостаз баллоном в луче, через бедренный доступ. Но там атеросклеротическое поражение аорто-бедренных сегментов с обеих сторон, верифицированное еще в прошлую госпитализацию...

[Ostap]

В этом всё и дело - все нюансы известны только тому, кто выполнял пункцию (локализация, анатомия сосуда/смежных сосудов, насколько "чисто" удалась катетеризация и т.д.) и, соответственно, накладывал повязку. Гипокоагуляция есть всегда или почти всегда, так как является обязательным условием и в норме не должна приводить к таким последствиям. Вообще, очень редкий случай - обычно плохой гемостаз на луче проявляется наружу...

[shok]

Сообщение от Ostap

В этом всё и дело - все нюансы известны только тому, кто выполнял пункцию (локализация, анатомия сосуда/смежных сосудов, насколько "чисто" удалась катетеризация и т.д.) и, соответственно, накладывал повязку. Гипокоагуляция есть всегда или почти всегда, так как является обязательным условием и в норме не должна приводить к таким последствиям. Вообще, очень редкий случай - обычно плохой гемостаз на луче проявляется наружу...

пункция и катетеризация - без особенностей (я уже писАл об этом выше)...
А про "слабый тонус мягких тканей" - возраст девушки более 82 лет. одно связано с другим, имхо.

[Sergnt]

Сообщение от shok

...Гемостаз сразу, TrBand. Сразу же "поддувает" под кожу. Манжета додута до максимума. Гемостаз, вроде, эффективный.
...Давящая повязка. "Широкий валик" из салфеток вдоль луча. Вроде бы, гемостаз есть. Не "поддувает".
...

Контроль гемостаза/эффективной компрессии лучевой артерии на глаз? Пульсоксиметрией не пользуетесь?

[shok]

Сообщение от Sergnt

Контроль гемостаза/эффективной компрессии лучевой артерии на глаз? Пульсоксиметрией не пользуетесь?

Пульсоксиметр пользовали на этапе освоения. Пришли к нужному кол-ву мл. воздуха для эффективной (но без переусердствования) компрессии. Сейчас надуваю манжету "на глаз".
При наложении валика после манжеты (в кардиоПРИТе) предплечье и кисть были отечны,- пытался придавить луч.артерию к луч. кости сильно, насколько это было возможно. И не менее 8-10 см. вдоль артерии для надежности.

А с чем связан вопрос про пульсоксиметр? Имхо, он для "непередувания" (=ослабления) манжеты. И, имхо же, использование пульсоксиметра не профилактирует недостаточную компрессию.

[Sergnt]

Сообщение от shok

...
А с чем связан вопрос про пульсоксиметр? Имхо, он для "непередувания" (=ослабления) манжеты. И, имхо же, использование пульсоксиметра не профилактирует недостаточную компрессию.

Простой и легкий способ оценки адекватности компрессии лучевой (или иногда локтевой) артерии, "нужный" объем воздуха может быть разным. Используем постоянно, хотя возможно это не в тренде ))

PS, с учетом, что все было гладко, пациентка была обречена на гематому? Если бы знать исход, какие меры профилактики бы предприняли?

[shok]

Сообщение от Sergnt

Простой и легкий способ оценки адекватности компрессии лучевой (или иногда локтевой) артерии, "нужный" объем воздуха может быть разным. Используем постоянно, хотя возможно это не в тренде ))

PS, с учетом, что все было гладко, пациентка была обречена на гематому? Если бы знать исход, какие меры профилактики бы предприняли?

Да я не фаталист! "Обречена на гематому" - это, наверное, перебор... Но у возрастных пациентов шансов на осложнения больше. Поэтому к инвазивным методикам и должны быть строгие показания (этой пациентке сделали диагностику, ради диагностики)...
Насчёт профилактики, может стоит таким пациентам протамин вводить?
В любом случае, гематому на бедре под м/а не прооперировали бы. Так что, луч - "рулит".

[drsinicin]

Почему гематому на бедре под м/а не прооперировали бы? В нашей клинике у пациентов с ОКС сосудистые хирурги если возникают показания к операции по поводу пульсирующей гематомы (увеличение размеров, падение показателей красной крови, сдавление сосудисто-нервного пучка и т.д.) оперируют под местной анестезией, потому что под другой анестезией увеличиваются риски на неблагоприятный исход.

[Abugov]

Сообщение от drsinicin

Почему гематому на бедре под м/а не прооперировали бы? В нашей клинике у пациентов с ОКС сосудистые хирурги если возникают показания к операции по поводу пульсирующей гематомы (увеличение размеров, падение показателей красной крови, сдавление сосудисто-нервного пучка и т.д.) оперируют под местной анестезией, потому что под другой анестезией увеличиваются риски на неблагоприятный исход.

Тогда и трансплантацию сердца надо делать под местной анестезией. Будут лучше исходы.

[Dr.Vad]

АЧТВ более 150 секунд относится к критическим и как правило осложняется кровотечением или образованием гематом, если на фоне такой гепаринизации проводить пункции, напомню, что в ОАЗИСе-II больших кровотечений прибывало на 7% на каждые 10 секунд увеличения АЧТВ, т.е даже АЧТВ ровно 150 с ассоциируется с более 50% риском спонтанных больших кровотечений без всяких пункционных манипуляций.

PS. Более недавняя публикация:

After multivariable analyses, aPTT ratios ≥ 4 times ULN (>160 секунд) were no longer associated with recurrent ischaemic events, but remained a strong predictor of severe and moderate bleeding (hazard ratio [HR] 4.64, p = 0.016 and HR 2.27, p = 0.052).
---
Thromb Haemost. 2013 May;109(5):961-70.
Prognostic value of post-procedural aPTT in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary PCI.

Материал Online Supplementary [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

показывает частоту кровотечения в этой группе: Gusto severe or moderate bleeding: aPTT ratio > 4.0: 53/238 (22.9%)