Необходимость операции, советы по доп. обследованиям

[mymaria]

Добрый день, уважаемые врачи. Хотела бы задать вопрос про свою бабушку.

Женщина, 81 год, Рост - 160 см, вес - 60 кг
На данный момент имеет следующие диагнозы: гипертония 2 стадии, атеросклероз, снижение функции почек, была операция по удалению щитовидной железы в 2013 году. Инсультов, инфарктов не было.

Из лекарств на данный момент принимает: кодальнева 1 р/день, конкор 10 мг - на ночь, аторис - 20мг на ночь, тромбоас 100 - 1т. на ночь. При кризах -физиотенз.

Давление сейчас держится на уровне утром - 130/70, вечером - 150/70, ночью поднимается до 160. Выше 160 сейчас не поднимается.
Есть жалобы на учащенное сердцебиение ночью, частые головные боли, периодический шум в ушах в основном ночью и утром (не очень часто).

В целом бабушка в хорошем состоянии для своего возраста и диагнозов - физически активна, с интеллектом все достаточно нормально.

В 2016 году в городской поликлинике было выполнено УЗИ брахзиоцефальных артерий, по которому был выявлен значительный стеноз (до 70% на самом проблемном участке). По результатам УЗИ была направлена в Кардиологический центр, где провели ряд обследований и сказали что оперироваться по поводу стеноза пока рано. Выписной эпикриз из центра во вложении.

В этом году было повтороно выполнено УЗИ брахзиоцефальных артерий, процент стеноза увеличился (75-80% на самом проблемном участке). Результат УЗИ во вложении. По результатам УЗИ дали направление в тот же центр на операцию, с бабушкиных слов, поняли, что речь идет о стентировании, но т.к. бабушка ходила к врачу одна, уверенности, что она правильно поняла, нет.

Вопросы:
1. Как вы считаете, в нашем случае речь идет про стентирование или скорее про каротидную эндартерэктомию?
2. Понимаю, что заочно необходимость операции определить сложно, но возможно наш случай из серии, "сказать сложно, но вероятнее всего операция нужна", или наоборот, "сказать сложно, но почти наверняка делать не нужно"
3. Возможно нужны дополнительные обследования прежде чем принимать решение по операции (я думаю, то что есть в выписном эпикризе за 2016 год ей вероятно повторят опять, но может нужно что-то еще, что не делали ни тогда, ни сейчас)?
4. Возможно, вы можете посоветовать специалиста в Краснодаре, к которому стоит обратиться очно за консультацией по нашему вопросу?

[mymaria]

Почитала темы, связанные со стенозами на форуме, и поняла, что мои вопросы в предыдущем сообщении, вероятно, заочно отвечены не будут, т.к. на сколько я поняла тема оперирования стенозов даже в среде врачей дискутабельна.

Поэтому задам более простой вопрос, касательно способов лучшей диагностики стеноза. Бабушке, на данный момент проведено УЗИ брахиоцефальных артерий, результат которого я прикладывала выше - я же правильно понимаю, что это обычное УЗИ, не дуплексное, и соответственно точность его не высока? В темах про стенозы нашла рекомендации выполнения дуплексного сканирования, МС КТ ангиографии и МР-ангиографии - какое из этих исследований лучше сделать, чтоб точнее определиться в ситуации?

Еще я так поняла, что важно для определения тактики понять, симптомный либо асимптомный у нее стеноз. Если не было инсультов, ТИА, случаев кратковременных парезов лица\слабости конечностей\потери зрения - я правильно понимаю, что в нашем случае стеноз скорее можно к асимптомному отнести? Есть только жалобы на головные боли, головокружения и шум в ушах, причем головокружения и шум, с ее слов, в последнее время возникают очень редко.

[Korzun]

Нужно подбирать основную терапию, чтобы не было никаких кризов и никакого физиотенза. Например заменить ко-дальневу на амлодипин и лизиноприл в адекватных дозах.

процент стеноза увеличился (75-80% на самом проблемном участке)

Указанный процент стеноза = показание к эндатерэктомии в опытных руках.
На хирургические вопросы у нас отвечают кардиохирурги (если сочтут это нужным), поэтому дождитесь их ответа.

Не увидел в эпикризе клинического анализа крови и ферритина. Их имеет смысл проверить, т.к. анемия и/или железодефицит утяжеляют кардиологические проблемы. При выявлении нужны препараты железа до достижения ферритина 100.

[mymaria]

Подбор основной терапии гипертонии длится у бабушки по-моему столько же лет, сколько она ею болеет, а это уже более 20 лет. Ей регулярно меняют схемы гипотензивных препаратов, т.к. все они со временем перестают нормально работать, плюс нормального давления в последние лет 10 точно не удавалось добиться ни на каких вообще препаратах. Поэтому ситуацию 130/70 утром и 150-160/70 вечером и ночью с очень редкими кризами, мы в целом воспринимали как не самую плохую. Будем пытаться еще работать в направлении стабилизации давления. ОАК и ферритин сдадим.

Благодарю за ответ.

[Korzun]

Сообщение от mymaria

Поэтому ситуацию 130/70 утром и 150-160/70 вечером и ночью с очень редкими кризами, мы в целом воспринимали как не самую плохую.

Каждый "криз" - это ТИА, т.е. микроинсульт, т.е. маленькое, но плохообратимое повреждение мозга. Эти маленькие ТИА накапливаются в одну большую деменцию... Плохо, что 20 лет не можете подобрать адекватную терапию, плохо, что даете ей физиотенз/клофелин, плохо, что лечите слабым периндоприлом...

Опишите, пожалуйста, очень подробно мозговую симптоматику при кризах (ТИА). Может речь не о бессимптомном стенозе, может есть очаговые преходящие изменения?

[mymaria]

При кризах из мозговой симптоматики описывает сильную головную боль, прилив крови к голове. И сильное сердцебиение. Больше вроде как никаких ощущений.

Также говорит, что в обычной жизни бывают "мушки", "черные точки" перед глазами. Когда резко встает - прилив крови к голове, головокружение, дезориентация в пространстве, проходящая через несколько секунд после вставания. После курса уколов для поддержания сосудов, это симптоматика проходит. Читала, что к доказательной медицине эти уколы не имеют особого отношения, но тем не менее, после последнего курса (делала этим летом в августе), говорит что эти ощущения прекратились практически полностью, уж не знаю эффект плацебо это или что.

Про амлодипин узнала, ранее ей пробовали его назначать даже несколько раз, но у нее при его приеме начинаются очень сильные отеки стоп и голеней, по этому его каждый раз отменяли в итоге. Лизиноприл скорее всего либо никогда не принимала, либо очень давно и уже не помнит.

На всякий случай еще приведу примеры последних схем лечения гипертонии:
1. Эдарби кло+Аторис+веронепирон+конкор, физиотенз при высоком давлении - некоторое время помогало, потом перестало
2. рамазид+нифекард+конкор - не помогало
3. трипликсам+конкор+физиотенз при высоком давлении - не помогало
При кризах тоже ей пробовали назначать и другие лекарства, но они не имели эффекта, сейчас, к сожалению, не удается уже найти, что именно это было.

[Korzun]

Ко-дальнева = Периндоприл + Амлодипин + Индапамид

В этом наборе я предлагаю заменить слабый периндоприл.
А еще можно заменить слабый индапамид.
После чего варьировать с дозами.

[mymaria]

Да, мы тоже прочитали, что в составе Ко-дальнева есть Амлодипин, не знаю, почему в составе Ко-дальнева на него нет побочного действия в виде отеков, а на чистый Амлодипин такая реакция была.Я специально уточнила у нее, что попыток с Амлодипином было несколько и всегда такая реакция, то есть скорее всего отеки именно от него, а не случайное совпадение.
Это может зависеть от его дозировки?

На что мне ее сориентировать при разговоре с врачом тогда - на попытки оставить Амлодипин в дозировке, не вызывающей отеков, и добавить Лизиноприл? Боюсь, что если конкретных препаратов не назвать у врача, которые хотелось бы попробовать, то мы на адекватные назначения никогда не выйдем, так как за годы бабушка в Краснодаре была по-моему во всех возможных и невозможных медцентрах и больницах. После стольких врачей и вариантов терапии, мы думали, что проблема в стойкости ее гипертонии, а не в неправильных назначениях..

И еще, если мы решимся на операцию, ситуация с давлением должна быть стабилизирована до операции, правильно? Какое должно стать целевое давление? Или одно с другим не связано?

Большое спасибо за участие в нашей проблеме!

[Korzun]

От дозировки может зависеть.
Какой вариант Ко-Дальневы принимается сейчас (там бывают разные варианты по дозам)?

Можно будет проверить оригинальный амлодипин (Норваск) у которого вроде из-за лучшей чистоты меньше побочных проявлений.
Еще есть варианты его замены на Лерканидипин (меньше побочных) или на L-амлодипин (Эс КордиКор - тоже меньше).

Периндоприл с индапамидом можно заменить на уже ранее применяемый Эдарби Кло, но в варианте 40 + 25.

Комбинация Конкор 10, Эдарди Кло 40 + 25 и Амлодипин (в виде Норваска или предложенных замен) будет сильно лучше применяемой нынче.

Целевое давление ниже 135/85.
Вопрос стеноза сонных артерий вызвал у нас дискуссию. Не исключено, что нестабильность давления и кризы - это его следствие - компенсаторная мозговая регуляция давления.

Какой ЛПНП-холестерин на 20 мг аторвастатина?

[mymaria]

Сейчас Ко-дальнева пьет в дозировке: амлодипин-10мг + Индапамин-2,5 мг +Периндоприл-8 мг.

Холестерин сдавала довольно давно и результатов на руках сейчас нет, так что пересдаст в ближайшие дни и тогда напишем актуальные цифры.

Еще хотела добавить по поводу гипертонии, возможно, это важно. Как нам кажется, во многом подъемы давления имеют у нее в том числе и психо-эмоциональные причины. То есть, например, посмотрела вечером несколько серий сериала подряд, пообщалась полчаса или дольше по телефону, вернулась поздно с концерта (бабушка ходит на кружки танцев и хорового пения для пожилых людей и они периодически выступают) - всё это заканчивается раскрасневшимся лицом и подъемом давления до 160 и практически всегда в этом случае вечерняя таблетка не срабатывает и ночью давление уже до 180 поднимается. Бывают, конечно, подъемы давления и без подобных триггеров, но чаще всего какая-то подобная причина есть.

Может бабушке стоит какое-то успокоительное пить?
Она пила когда-то грандаксин курсами, всякие смеси из пустырника и валерианы, снотворное ей когда-то назначали, когда были проблемы с засыпанием. Ну не сказать правда, чтоб что-либо из этого ей помогало быть более спокойной. Сейчас ничего подобного не принимает.

[Korzun]

Ко-дальнева - это от фирмы КРКА. Раз их амлодипин ничего плохого не вызывает, то можно поколдовать с их же амлодипином, но с более приличными другими компонентами.
Амлодипин от КРКА в чистом виде называется Тенокс.
Есть неплохая комбинация его с сартаном и мочегонным (почти тоже, что принимается сейчас, но компоненты ощутимо посильнее): Ко-Вамлосет 10 мг + 160 мг + 25 мг (тоже КРКА). Но с некоторыми валсартанами сейчас в РФ проблема, не знаю коснулось это их препарата или нет (в части валсартанов нашли нехорошее вспомогательное вещество, но это не во всех).

Успокоительные - да, может и снотворные да, но приличные и современные.
Грандаксин - слабый препарат, на грани плацебо.
Оптимальнее алпразолам (продается по спец.рецепту в РФ).
Если снотворное, то не феназепам, а короткодействующее, которое не блокирует фазу быстрого сна (например, золпидем; тоже наверное в РФ по какому-то особому рецепту).

[mymaria]

Спасибо большое за ваши рекомендации!
Какая-то из схем
- Конкор 10, Эдарди Кло 40 + 25, Тенокс
- Конкор 10, Ко-Вамлосет 10 мг + 160 мг + 25 мг
предпочтительнее другой? Или можно попробовать любую для начала и смотреть по ситуации? Ко-вамсолет проверила, вроде доступен в России, по крайней мере в интернет-аптеках он есть.

[Korzun]

Если Ко-Вамлосет доступен, то начните с него.

[mymaria]

Добрый вечер! Во вложении результат анализа на ЛПНП-холестерин и ОАК и ферритин, про который вы писали ранее. Вроде все неплохо, или нужны какие-то коррективы по лечению?

[Korzun]

Всё очень прилично, коррекции не нужны.