#1
|
|||
|
|||
Сахарный диабет и стеноз привратника
Уважаемые, хочу обратиться за помощью к более опытным коллегам, поскольку ситуация для меня нестандартная, боюсь наделать ошибок.
Мужчина, 37 лет, рост 178 см вес 82 кг. В анамнезе - хронический гепатит В+С, героиновая наркомания, со слов больного - последняя инъекция 5 лет назад. При осмотре следов инъекции не обнаружено. Поступает с диагнозом впервые выявленный сахарный диабет. Описывает характерную клиническую картину - около 3 лет отмечает покалывания в пальцах ног, кровоточивость десен и выпадение зубов, ухудшение заживления ран с частым нагнаиванием, около 3 месяцев - сухость во рту, жажду, снижение веса примерно на 10-12 кг, боли в ногах, отеки ног. Со слов больного и родственников, проверял сахар по глюкометру, - от 4 до 20 ммоль/л (мать больного - наша давняя пациентка с хорошим комплаенсом, нет оснований ей не верить). В течение недели - отрыжка с запахом "тухлых яиц", метеоризм. Также при осмотре: множественные синяки (отрицает травмы), крупный воспалительный инфильтрат на бедре, несколько крупных фурункулов, дистрофические изменения кожи голеней и стоп, отеки голеней и стоп, язык сухой, живот мягкий, безболезненный, печень +2 см. В стационаре сахар крови 5-6 ммоль/л (однократно 9,4 ммоль/л после еды). При этом в тумбочке больного - конфеты, сахар, сладкие напитки, и он постоянно предъявляет классические гипогликемические жалобы в вечернее время (мы пониженного сахара крови не выявляли). говорит, что съедает по 6-8 кусочков сахара за прием пищи даже в больнице. Сделали ЭГДС для исключения онкопатологии - на ЭГДС большое количество полупереваренной пищи, больной клянется и божится, что ночью и утром не ел. От повторной ЭГДС после промывания желудка отказался наотрез - заявил, что два года назад лечился по поводу ЖКК (судя по описанию - синдром Мэллори-Вейса, выписок не предоставил), и хирурги порекомендовали ему воздерживаться от ЭГДС без крайней необходимости. По УЗИ - хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, диффузные изменения печени, гепатомегалия. Собственно, в данный момент я взяла гликированный гемоглобин (в работе), в понедельник проведем рентгенографию желудка, ищу стеноз привратника. Хотелось бы спросить совета: насколько логичен мой диагностический поиск, какие еще исследования стоит провести? Может ли стеноз привратника быть причиной относительно нормальных сахаров при серьезном нарушении диеты? |
#2
|
||||
|
||||
Насколько я понимаю, лабораторно СД не подтвержден. и у Вас есть только показания глюкометра со слов матери? На мой взгляд, преждевременно говорить об "относительно нормальных сахарах при нарушении диеты", если нет оснований для диагноза СД. У больных СД гастропарез и стеноз привратника действительно являются причинами гипогликемий - потому, что пища всасывается плохо и медленно, и инсулин ее "обгоняет". Можно себе представить и субстратные гипогликемии у истощенных больных со стенозом привратника, но Ваш больной явно не истощен.
Это мысли, которые у меня возникли "навскидку". Надеюсь, коллеги дополнят. Переношу в раздел для врачей.
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#3
|
|||
|
|||
Извините, что ошиблась разделом. Впредь постараюсь не ошибаться.
Собственно, меня и мучает вопрос - есть там диабет, нет там диабета... гликированный гемоглобин взяли уже дважды, оба раза ответ лаборатории: "Анализ не получился". На рентгене - функциональное расстройство желудка с нарушением эвакуаторной функции. Хирург и терапевт хором говорят, что консультировать не будут, поскольку вопрос вне их компетенции. Кому показывать - не знаю, гастроэнтеролога в больнице нет. |
#4
|
||||
|
||||
Сахарным диабетом называется синдром хронической гипергликемии , соотвествующий определенным критериям постановки диагноза - этих критериев нет
У некомплаентного асоциального пацинета есть гастроинтестинальные нарушения и проявления с-ма трофических нарушений , при этом нет гипогликемического с-ма и нет гипергликемии хронической В чем вообще вопрос, как я понимаю, версия следующая : диабет есть , но из -за гипогликемии не выявляется?И что дает сия конструкция?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
|||
|
|||
Галина Афанасьевна, вот я сейчас в поте лица пытаюсь исключить именно такую конструкцию. Или мне стоит ее отмести как казуистику и отправить некомплаентного асоциального пациента с нарушенной толерантностью к глюкозе лечить желудок по месту жительства?
|
#6
|
||||
|
||||
ВИЧ возьмите, разумеется, при согласии больного. И рентгенография грудной клетки. Вы знаете, как консультировать пациента перед сдачей анализа на ВИЧ?
|
#7
|
||||
|
||||
А почему Вы решили, что есть НТГ?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#8
|
|||
|
|||
Цитата:
Через два часа после еды получали уровень гликемии 9,4 ммоль/л, 7,3 ммоль/л (в венозной крови). Хотя, судя по результатам ГТТ (натощак - 4,3 ммоль/л, через два часа после нагрузки - 6,2 ммоль/л), я занимаюсь гипердиагностикой Уважаемые врачи, огромное спасибо за советы! Предпочитаю спросить совета и показаться глупенькой, нежели наделать ошибок самостоятельно, из одной только самоуверенности. |