Вопросы коллегам

[BMB]

Здравствуйте, коллеги! Вопрос у меня, как всегда) Женщина, 72 года, ГБ, ИБС, хроническая фибрилляция предсердий, сахарный диабет. Наблюдается несколько лет, хотя как наблюдается - приезжает к родственникам на пару недель раз в несколько лет из Краснодарского края, тогда появляется и ко мне, по месту жительства в деревне и окрестностях лечиться не у кого. Приехала в марте с АД 160 - 180 - 200/100 - 110 на гипотиазиде с валсартаном и бета-блокаторе, последний раз очно видел её 10 апреля сего года, на терапии карведилолом 25 мг утром и вечером, торасемидом 5 мг утром, верошпироном 25 мг утром и кандесартаном 32 мг 1 раз в сутки АД 140 - 160/90 мм рт ст, креатинин крови от конца марта 106 ммоль/л (45 мл/мин/1,73 по CKD-EPI, 50 мл/мин по Кокрофту-Голту). Дигидропиридиновые АК пациентка не переносит - на амлодипин большие отеки, на лерканидипин и фелодипин - выраженная гиперемия лица, бросает в жар. Поэтому увеличил спиронолактон до 50 мг, если не снизится АД написал еще через 2 - 3 недели увеличить дозу торасемида до 10 мг в сутки и сдать кровь на креатинин, калий. Далее пациентка уехала к себе в деревню, фото анализов и дневника контроля АД шлет мне на электронку видимо внучка с телефона, 24 апреля креатинин 154 ммоль/л., калий 5,3 ммоль/л, АД 120 - 140/80 - 90 мм рт ст. Рекомендовал уменьшить спиронолактон в 2 раза (до 25 мг), если торасемид 10 мг - то до 5 мг (внучка не написала сколько принимает бабушка), кандесартан до 16 мг и далее снова контроль креатинина, калия, мочевой кислоты. И вот приходит мне емейл - от 14 июня на торасемиде 5 мг, спиронолактоне 25 мг, карведилоле по 25 мг утром и вечером и кандесартане 16 мг в сутки АД 120 - 130/80 - 90 мм рт ст, креатинин 126 ммоль/л., мочевина 22 ммоль/л. мочевая кислота 603 мкмоль/л, калий не определили. Внучка пишет, что у бабушки сильно болит спина и «сильно воспалились суставы», ставили 3 дня в мышцу диклофенак. Какие суставы, как выглядят - по почте вряд ли возможно выяснить. Учитывая уровень мочевой кислоты думаю уменьшить торасемид до 2,5 мг в сутки и наконец-то в чем вопрос - хотя я не знаю подагрический там артрит или нет, мне кажется есть смысл начинать аллопуринол с 50 мг, если суставной синдром купирован. Понимаю, что может быть слишком много неопределенности и что заочно вот так вести дело рискованное, но ей там действительно похоже не к кому обратиться. Насчет аллопуринола - как бы вы поступили? Или может быть посоветуете какого-то толкового врача в Краснодаре - я ей напишу, передам. Заранее спасибо уже за то, что дочитали)

[BMB]

Что-то я зачастил с вопросами, простите, коллеги. Но делать нечего, снова спрошу. Пациент 78 лет, со стенозом артерии единственной левой почки по узи 65 - 70%, выявлен в мае. Правая почка удалена по поводу рака в 2005 г. В мае 2019 г. выявлен вот этот стеноз почечной артерии, атеросклероз сонных (35% стеноз), ангиографию не делали из-за повышения креатинина. В 2018 г. креатинин 208 мкмоль/л. (26 мл/мин/1,73 м2), в мае 2019 креатинин 177 мкмоль/л (31 мл/мин/1,73 м2). Рекомендовали пациенту обратиться через пол-года еще раз сделать УЗИ, со слов дочери рекомендовали подбирать гипотензивную терапию, мол - может снизится креатинин. Хотя обычно как-то наоборот, как мне казалось. В общем ко мне обратился в начале августа, принимал бисопролол 10 мг, фозиноприл 20 мг, статин, АСК. АД 160 - 180/70 - 80 мм рт ст, при высоком АД давящие несильные боли в груди, при ходьбе таких болей нет. При осмотре небольшие отеки голеней. Добавил амлодипин 5 мг утром, заменил бисопролол на карведилол 12,5 мг утром и вечером, фозиноприл на ирбесартан 150 мг в сутки, позже в связи с сохраняющимся высоким симптомным АД до 170 - 180 мм рт ст через 1 - 2 недели добавил торасемида 2,5 мг. Еще через неделю пациент увеличил дозу ирбесартана до 300 мг и торасемида до 5 мг. Теперь АД за день в пределах 130 - 165/? (диастолическое АД пациент не записал, вероятно 60 - 70 мм рт ст), холестерин на аторвастатин 40 мг - 2,9 ммоль/л. Но креатинин вырос до 355 мкмоль/л (13 мл/мин/1,73 м2) и отекают сильно голени. Удвоение креатинина требует деэскалации терапии, насколько я понимаю, отеки в общем-то такие, что амлодипин бы отменить. Но пациент на высоком АД жалуется на боли в груди, затруднение дыхания. Я, честно говоря, не знаю, что дальше делать. МОжет быть вы, коллеги, подскажете?

[Shahla]

Уважаемые кардиологи. Пациент 68 лет, год принимает ксарелто 20 мг в день. Ксарелто назначено из-за пароксизма МА, год назад я консультировалась в этой теме (пост 1308). Предстоит имплантация 2-х зубов, стоматолог сказал отменить ксарелто за 3 дня до вмешательства, но есть сомнения в такой рекомендации. Период полувыведения у пожилых 11-13 часов, в описании препарата сказано, что пропущенную дозу надо немедленно принять. Кардиолог, назначивший ксарелто, немец, приезжает раз в 3-4 месяца. Как быть?

[Korzun]

Ксарелто действительно стоит отменить, но не за 3 дня (это не варфарин), а за 1 день.
НО!: на всё время отмены нужно перейти пациенту на эноксапарин п/к.
Через пару дней после удаления также одномоментно убрать эноксапарин и вернуться на ксарелто.

Т.е. ни дня без антикоагулянтов.

[FSK78]

Вообще- то не каждое удаление зуба требует паузу антикоагулянтов. Что именно предстоит за вмешательство?

Почему через пару дней, а не через сутки, например, вернуться? Все-таки нужно знать, что планирует стоматолог.
Дополню: если бриджинг, то Эноксапарин адаптированно к весу дважды в день п/к, полная антикоагуляция, а не доза для профилактики тромбоза.

[Shahla]

Большое спасибо.Предстоит удаление 2-х зубов и одномоментное вставление имплантов на месте удаленных зубов. Что такое бриджинг в данном случае? Я думала, бриджинг- ортопедическая процедура, это будет через 3 месяца.
В какой дозе нужен эноксапарин?
И какой анальгетик принять в день процедуры- НПВС не подходит; аналгин можно?

[FSK78]

Я не знаю, насколько процедура вставления имплантов "хирургическая" и высок риск кровотечения - может, позвать стоматологов в тему?

Бриджинг в данном случае имеется в виду: замешение орлаьного антикоагуланта длительного действия перед оперативным вмешательством на другой антикоагулант- более короткого действия, лучшей управлямести/контроля.

Еноксапарин (у нас ето Клексан) в случае полной антикоагуляции нужно вводить два раза в день по причине короткого время действия- утром и вечером. Дозировка зависит от веса пациента, по ссылке сразу вначале страницы доза и вес.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Обычно для полной антикоагулации назначают 100 I.Е./кг = 1мг/кг веса два раза в день подкожно. Клексан у нас идет в виде готовых шприцев.

Пример: пациент весом 80 кг назначаем 0,8 мл ( 80мг) подкожно утром и вечером.

Кстати, почки функционируют хорошо?

Если процедуру планируют делать вне стационара, то я бы подумала о том, чтобы утреннюю дозу клексана в день планируемого вмешательства не давать.

Если НПВС никак, то тогда анальгин mozhno (не забываем про побочнку в виде агранулоцитоза)

[Korzun]

Перед имплантацией же удаление 2 зубов, а это есть риск кровотечения.

[FSK78]

Сейчас при обычных удалениях НОАК/ДОАК не отменяют и не заменяют при соответствуюшей подготовке пациента.
Тут же речь еше и об имплантировании, а вот что происходит при нем и какой там обьем хирургического вмешательства и риск кровотечения, я не знаю, но думаю, что выше, чем при обычной екстракции. Но тут ц ответом наверняка могут помочь наши стоматологи

[BMB]

The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation:
Dental surgery is generally considered a procedure with minor bleeding risk and with the possibility for adequate local haemostasis. Most professional statements on dental surgery advise not to suspend NOAC treatment and avoid the use of NSAIDs. However, recommendations are often based on a low quality of evidence and mainly rely on available pharmacological information. Dental extractions can generally be performed safely in an outpatient facility by applying local haemostatic measures, without interrupting anticoagulation or by just skipping the morning dose of the NOAC. Periprocedural management includes specific haemostatic techniques including the use of oxidized cellulose or absorbable gelatin sponge, sutures, tranexamic acid mouthwashes, or compressive gauze soaked in tranexamic acid. Interventions with minor bleeding risk
Dental interventions
Extraction of 1–3 teeth
Paradontal surgery
Incision of abscess
Implant positioning

[Korzun]

Удаление удалению рознь.
У меня недавно так родственника потеряли. В сибирской глубинке пошел удалять 7 зуб, не отменяя варфарин. Удаляли с зубилом. Гематома на поллица, с перепугу отменили варфарин на 2 недели. Мой визг никого не волновал. В итоге тромбоз артерий нижних конечностей и кишечных артерий...

Шахла Юсифовна, а какие именно зубы планируется удалять и имплантировать? Семерки бывают с переплетенными корнями и т.д.

[Shahla]

Удалению с последующим "Implant positioning" (понравилось мне это слово) подлежат 4-й и 5-й зубы.
Почки в порядке. Пациент- профессор медицины, и аккуратно проходит чекапы.
Процедура будет проводиться в поликлинике мед. университета, стационара там нет.
Попробовали через помощника связаться с лечащим кардиологом из Германии, если будет ответ, помещу здесь. Очень благодарна за советы, это одна из ценных тем для меня на ДК, может, это обсуждение выделят в отдельную тему.

[Booker]

Данных по этому вопросу пока не так много. Но кое-что есть.
Например:

The aim of this study was to evaluate the incidence of bleeding complications after dental implant placement in patients in treatment by the anticoagulant oral rivaroxaban without interrupting its administration or modifying dosage. About 57 patients were divided into two groups: 18 had been in treatment by rivaroxaban for over 6 month before implant surgery and a control group consisted of 39 healthy subjects. All subjects received dental implants in different positions, without interrupting or modifying rivaroxaban dosage. Patients were treated in an outpatient setting. Non-absorbable sutures were used, and all patients were given gauze impregnated with tranexamic acid 5%, to bite on for 30-60 min. One rivaroxaban patient presented moderate bleeding the day after surgery, and two control patients presented moderate bleeding the day after and on the second day. Bleeding was managed with gauzes impregnated with tranexamic acid. No statistically significant differences (P = 0.688) were found in relation to bleeding episodes between the groups, with a relative risk = 0.919 based on the pooled groups and 95% confidence interval of 0.078-10.844. Dental implant surgery in patients taking the anticoagulant oral rivaroxaban can be performed safely in outpatients departments applying local hemostatic measures without the need to modify or interrupt anticoagulant medication. © 2015 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Surgical treatment of patients with OAT is a real problem for the oral surgeon, to treat every time in association with the hematologist. Applying this type of surgical procedure, different from today’s guidelines, in our experience there were no post-operative complications (bleeding or bleeding); osseointegration has not been compromised and the prosthetic rehabilitation was completed successfully.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А вообще, есть "книжечка" с шотландскими рекомендациями:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Страница 22.

[Igoryaka]

Коллеги, ну и я с сегодняшней картинкой из блога доказательного кардиолога в инстаграме

Здесь в тч про необходимость контроля протромбинового времени и применения гемостатиков.

[Korzun]

Сообщение от Igoryaka

Коллеги, ну и я с сегодняшней картинкой из блога доказательного кардиолога в инстаграме

Здесь в тч про необходимость контроля протромбинового времени и применения гемостатиков.

Мне не нравится содержание блога.
Там пишут про отмену антикоагулянта за 2-3 дня.
А это не правильно!
Мы тут все дружно против отмены.
Обсуждается только: не отменять вообще (т.е. ничего не менять ни в дозах ни в препаратах) или заменить на время возможного кровотечения более коротким и лучше контролируемым низкомолекулярным гепарином?
Для новых антикоагулятнов контроль протромбинового времени не актуален.

В кардиологических руководствах удаление 1-3 зубов и имплантация не являются поводом для изменения антикоагулянтной терапии.
Учитывая печальный опыт моего родственника, я бы доверял вопрос антикоагулятнов только тем, кто хорошо в них разбирается. Т.е. это даже не кардиолог поликлиники, к сожалению...
Отменить антикоагулянты не сложно, сложно потом разгребать последствия, если они возникнут...