Ренгенологическое обследование беременных и кормящих

[Foxa]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] статья по стоматологической помощи беременным и кормящим. На странице 32 - про ренгенографию во время беременности.

[Foxa]

Объективных данных о том, что дентальная ренгенография приводит к порокам развития плода, нет.
Друое дело - субъективный фактор.
Я сейчас раскажу, чем мотивируют отказ от проведения рентгенографии беременным врачи.
Цитата 1.
Представьте: лечите вы пульпит беременной, снимков не делаете; если она спрашивает, почему, отвечаете, что есть риск для ребенка. И представьте, что она рожает ребенка с патологией. А если бы вы сделали ей снимки? Поди докажи, что это не из-за вашего снимка! Ей ведь ничего не докажешь, втемяшет себе в голову, что это вы виноваты, подаст в суд. Оно вам надо? Лично мне не надо. А то еще киллера наймет.
Цитата 2:
Мало ли!..

[Dr_Kozoliy]

Foxa

Я согласна с вами, согласна с доктором Шишкиным, в конце-концов, согласна с Booker и изначально говорила, что вред, при соответствующей защите, можно свести к минимуму, НО ЕСЛИ вам спокойнее, дорогая пациентка, если ВАМ удобнее - сцедить и не мучаться фобиями, сделайте так! Я всегда говорю на приеме - есть ДВА варианта. В конце-концов, что плохого в том, чтобы один раз сцедиться? И тут привела свою статистику, что практически все выбирают вариант со сцеживанием, из чего посоветовала пациентке сразу и без дебатов(в сети, на консультации все по-другому, можно говорить долго!) пойти по пути априори безопасному.
С моей стороны вызвало недопонимание тот факт, что Booker сразу занялся шапкозакидательством и назвал "мифом", и заподозрил нас в нежелании общаться с просвещать темный народ...вот так сразу и без вариантов.

А какие мне нужны приказы..да никаких, потому что есть СанПин. Его - никто не отменял, вот здесь

Вопросы радиационной безопасности пациентов при проведении рентгенодиагностических исследований отражены в следующих документах:
- Нормах радиационной безопасности (НРБ-99) - СП 2.6.1.758-99 - основной документ в области нормирования облучения населения;
- Основных санитарных правилах обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99) - СП 2.6.1.799-99 - документ, определяющий порядок обеспечения радиационной безопасности при медицинском облучении;
- Санитарных правилах и нормативах СанПиН 2.6.1.1192-03"Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований" - нормативный документ, устанавливающий основные принципы, требования и нормы по обеспечению защиты пациентов при проведении рентгенодиагностических исследований;"

А также здесь.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Это Российская Газета, официальное издание, как вы знаете, после опубликования в которой все приказы считаются вступившими в силу. Так что "темный народ"-то в курсе. Более чем мы себе представляем! Иногда на приеме сталкиваюсь с фантастической осведомленностью пациентов. Это к вашему, Foxa, комментарию про суды. И нам сие не надо!!! (а мало ли...и нежелание "просвещать" тут совсем ни при чем). Я где-то говорила, что я врач частной практики, и для нас давно перестало быть чем-то постыдным себя обезопасить в том числе и юридически, но не за счет пациента, ни в коем случае. В случае с рентгенолигическими обследованиями у беременных это как раз позиция "не делать снимки".

Эта статья написана представителем департамента Госсанэпиднадзора МинЗдрава. Это комментарии к СанПину.

"10. Как снизить вероятность облучения плода во время беременности?

Наиболее опасным является облучение плода в ранние сроки его развития. Если на рентгенологическое исследование направляется женщина детородного возраста, то врач, дающий направление, должен уточнить время последней менструации. Рентгенологические исследования, связанные с лучевой нагрузкой на гонады (исследования области таза, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы), лучше проводить в первые 10 дней менструального цикла (за исключением случаев, когда исследование по оптическим показаниям невозможно отложить). Именно в этот период вероятность беременности наименьшая. При подозрении на беременность вопрос о допустимости рентгенологического исследования решается, исходя из предположения, что беременность имеется.
Назначение беременных на рентгенологические исследования производится только по строгим клиническим показаниям. Исследования рекомендуется проводить во второй половине беременности, когда меньше вероятность отрицательного воздействия рентгеновского излучения на плод.
Рентгенологические исследования проводятся независимо от срока беременности только в случае, когда это необходимо при оказании скорой или неотложной помощи или при решении вопроса о прерывании беременности."

Если бы все было так просто, не ходила бы СЭС(к вам не ходит?), не трясла бы рентгенологов.
У нас так ситуация обстоит, мы не делаем снимки беременным. Апекслокаторы врут, бывает, но есть разные ситуации, все зависит от опытности врача, от рук...в конце-концов, если есть сомнения, в наших клиниках есть операционные микроскопы. Любой доктор, при сложной ситуации, может перенаправить пациента тому доктору-эндодонтисту, который работает с микроскопом. В таком случае смысла снимки делать вообще нет, как правило.
А позиция "Визиограф не рентген, стоматолог не врач"-не наше кредо

Вообщем, коллеги, мир-труд-май Ведь в конечном итоге все мы желаем здоровья нашим пациентам

[alexshishka]

Ещё раз убеждаюсь, что врачебное мышление стоит на первом месте по отношению к формальному исполнению предписаний, которые тоже обязательны.

А также, что медицинская философия, о которой в последнее время говорят всё больше, становится необходимой дисциплиной для решения подобных проблем. Среди прочего, мне понравилась статья из Советской России, как пример взвешенного анализа этой проблемы знающим человеком.

P.S. Точки зрения, как мне кажется, начинают сближаться, эмоциональная составляющая несколько мешает более плодотворной работе.

[брукса]

Ээээ... Начнем с этого:

Сообщение от Dr_Kozoliy

беременность - это абсолютное противопоказание к проведению любых рентгеновских снимков, если нет угрозы жизни матери или плода.

Так не бывает. Когда появляется любое "если" - это уже относительное противопоказание. Беременность не может быть абсолютным противопоказанием для проведения любых рентгеновских снимков.

Foxa, Booker

[Dr_Kozoliy]

Брукса

Словами можно играть Хорошо. Беремнность является противопоказанием для проведения рентгеновских снимков. Так лучше? Или все равно не нравится?
Если нет, то тогда "Беременность НЕ является противопоказанием для проведения рентгеновских снимков". Если так, то извините, это не так

[брукса]

При чем тут игра словами? Вы не замечаете как меняется смысл этих фраз?
Беременность является относительным противопоказанием для рентгенографии - так бы мне понравилось...
В Вашем же источнике сказано, что для проведения Rg-графии достаточно не то, что каких-нибудь витальных, но строгих клинических показаний.

[Dr_Kozoliy]

Брукса
Так об этом писали-писали,спорили...выяснили же уже, кто и что имел ввиду Ваше утверждение бесспорно

[Foxa]

Почему-то следующий абзац статьи Вы не процитировали. А там: "Доза, полученная плодом за два месяца невыявленной беременности, не должна превышать 1 мЗв." А плод во время дентальной ренгенографии вообще никак не облучается. Снимок какого бы зуба ни делали, луч в сторону живота никогда не идет. Луч узконаправлен - если датчик или пленка чуть смещены относительно луча, то остаются белые непробитые поля. Плюс все эти свинцовые фартуки-воротники. В солнечный летний день вы получите больше естественной радиации, чем во время этого снимка.
Естественно, во время профилактического осмотра снимки не делают. Лечение зуба - это лечебный процесс.
Когда я лечила зубы беременным и не делала снимки (в поликлинике, без апекслокатора), много я наворотила. Потом на многие снимки было больно смотреть. И, если прямо говорить, таким лечением был причинен вред здоровью. Зубы под удаление или очень дорогое перелечивание с весьма сомнительным прогнозом.
Так что еще можно у беременных интересоваться, согласны ли они идти и на такой риск.

[Foxa]

Сообщение от Dr_Kozoliy

НО ЕСЛИ вам спокойнее, дорогая пациентка, если ВАМ удобнее - сцедить и не мучаться фобиями, сделайте так! Я всегда говорю на приеме - есть ДВА варианта. В конце-концов, что плохого в том, чтобы один раз сцедиться? И тут привела свою статистику, что практически все выбирают вариант со сцеживанием, из чего посоветовала пациентке сразу и без дебатов(в сети, на консультации все по-другому, можно говорить долго!) пойти по пути априори безопасному.

Мне просто непонятно про это одно сцеживание и пропуск кормления.
Почему только один раз, а не десять или в течение месяца сцеживаться для полной уверенности?
А после проведения анестезии тоже рекомендуете сцеживаться? Лично мне поголовно все беременные и кормящие задают вопрос про безопасность анестезии. Ну чтобы женщины не страдали, может, и после анестезии рекомендовать? Или после пломбирования каналов материалами, выделяющими формальдегид, рекомендовать на неделю сцеживания и корление ребенка смесью?

[Dr.Nathalie]

Дентальная рентгенография матери безопасна для плода и ребенка, который находится на ГВ.

[Booker]

Уважаемая Dr_Kozoliy !
Для начала я ещё раз прошу Вас абстрагироваться от эмоций. Повторяю, что никоим образом не хотел Вас обидеть. Моя фраза про неграмотность и мифы относилась не к Вам лично, а к общему состоянию дел в медицине и в частности в стоматологии. И если Вы что-либо приняли на свой счёт, приношу Вам извинения.[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Теперь по сути дела. Мне всегда очень нравится деление ситуации на то, как "по закону" и то, как "по жизни". Давайте разделим и здесь. Сначала "по закону". Перечитайте, плз, ещё раз все Вами же перечисленные документы, касающиеся рентгенологии. Ну нет там нигде того, о чём Вы говорите. Нет запретов при лечении. Есть определённые оговорки, но при грамотном написании бумаг они легко не нарушаются. Мало того, даже прямое облучение плода в неких пределах (1 мЗв) возможно (см. пост Foxa), чего у нас и в помине нет. Я могу привести не одно исследование, уже изучавшее эти данные. И короткие выводы уже дал в своих предыдущих постах. Самый главный из них - нет никаких данных о вреде дентальной рентгенографии для беременных. Мало того, на нашем профессиональном стомат. форуме однажды этот вопрос разбирался ну очень подробно. С многочисленными цифрами.
Меня останавливает только то, что в общем-то сей раздел предназначен для пациентов и заваливать его такими данными... С другой стороны, Вы пока не можете зайти в специальный раздел для врачей. Не знаю просто... Думаю, коллеги подскажут, как поступить.
Совсем другое дело - "по жизни". Да, здесь я согласен, что имеются определённые сложности. Пациенты боятся таких рентгенов и в случае каких-либо осложнений беременности обязательно этот рентген припомнят. Плюс сказывается косность некоторых руководителей-медиков. А потому в реальности иногда бывает сложно или страшно настоять на своём. Но тогда выходит, что нужно сложить лапки и плыть по течению, живя нормами царя Гороха. Вы говорите про сцеживание. А если завтра к Вам придёт молодая мама, которая скажет, что по её данным от облучения помогает дохлая кошка на шее, тоже промолчите? Наверняка Вы по меньшей мере выскажете своё ВРАЧЕБНОЕ мнение по этому поводу. Конечно, в первый или во второй раз к Вам может и не прислушаются. Но зерно западёт.
Именно так ведь и происходит "несение в массы" нормальных представлений. Как же иначе человек о них узнает? Возьмите даже себя лично. Неужели даже сейчас, после такого долгого спора, у Вас не заронились хотя бы сомнения в правильности "неназначения" рентгена?

[Dr_Kozoliy]

Foxa, Booker
Я же не бьюсь головой об стену доказывая вам, что, сделая снимок на визографе беременной, она родит мутанта. Я согласилась с тем, что на сегодняшний день есть способы свести риски к минимуму.И литература об этом же говорит.Но,что бы вы не говорили, отрицать вредное воздействие излучения по меньшей мере несерьезно.Я ничего не хочу вам доказать,а привожу вам примеры из нашей практики, где нет нужды делать снимки беременным. И именно потому, что мы не живем представлениями времен царя Гороха, а потому, что ЕСТЬ, есть оборудование, которое дает возможность эту ситуацию, пока она все-таки(согласитесь) спорная, решать качественно и без лишних дискуссий. В большинстве ситуаций, Booker, просто мне не нужно настаивать на своем, потому что я САМА не нуждаюсь в снимке. Я уверена, что сделано качественно. Вот где грабли, которые мы в наших диалогах друг с другом обойти все не можем. Вы опять не поняли, я же не голосую за "неправильность" назначений, я говорю, что когда нет реальной необходимости, ЗАЧЕМ?
У беременных спрашивать, готовы ли они пойти на риск?(Foxa, я про ваш пост). Не знаю. У меня нет такой проблемы. Я говорю о нынешней ситуации. Если я не могу сделать, по каким то причинам (и даже не беременных это касается),я знаю того, кто на 99,9% сделает не то, что без риска для здоровья, а на 5 с плюсом. И не чувствую себя без рентгена "как без рук", и не наврежу здоровью. Я просто не буду трогать этот зуб. Что я хочу сказать-то...
Много ситуаций вам встречалось у беременных, когда невозможно отсрочить лечение, в частности пломбирование каналов и постоянную реставрацию коронковой части? Обострение периодонтита? Пульпит? Прекрасно!Обработали, промыли...гидроокись под временную пломбу, и вперед, в роддом. Хирурги уберут восьмерочки на ура и без снимка...Я не говорю, что готова работать без рентгена! Нет! Но говорю о том, что мне реально не встречались ситуации, когда кровь из носа нужно закончить лечение "под ключ" во время беременности. Я буду на протяжении всей беременности бесплатно менять гидроокись в каналах, но не сделаю ни единого снимка беременной женщине. Муж мой вник в разговор и сказал, что он бы запломбировал, и более того, всегда так делал, даже в те времена, когда не был так серьезно оснащен, как сегодня. И качество - было на уровне.
У вас есть дети? У меня - есть. Что бы вы выбрали, ходить с гидроокисью до родов и потом спокойно запломбировать каналы, с контролем пломбирования и сделать коронковую реставрацию, или все закончить в одно посещение, но сделать снимки(а если с разных проекций, а если и в процессе лечения и контроль, изрядно наберется), а у вас первый триместр, у вас ничего в душе не шелохнется, вы настолько уверены в безопасности? Ответ на этот вопрос мне не столько нужен, я просто хочу вас на размышления натолкнуть, чтобы вы сами себе честно ответили.
Разные школы,разные регионы. Боюсь, к консенсусу мы не придем. Безопасно - ДА. Но если есть возможность не делать - лучше не делать. ИМХО

[Annabella]

Здесь уже приводили ссылки на НРБ и на стандарты ФДА.
Помимо моей основной специальности - я действующий и сертифицированный рентгенолог. Мне приходится часто обследовать беременных, естественно, учитывая лучевую нагрузку.
Весь вопрос в том - что хуже - сделать снимок зуба с гипотетическим вредом или пропустить туберкулез или пневмонию и не сделать снимок грудной клетки - ответ совершенно ясен. Если от исследования больше пользы, чем вреда - его надо делать.
Очевидно, что самый экстремальный случай в моей практике - эмболизация бронхиальных артерий по поводу профузного легочного кровотечения на сроке беременности в 28 недель не может быть примером, однако скажу, что лучевая нагрузка составила порядка 50 миллизивертов.
Что касается флюорографии при выписке из роддома - на нашей территории это - обязательное мероприятие, и выявленные 4 случая туберкулеза (на 6.000 обследованных) - это много. Риск от нелеченого туберкулеза - намного выше, чем риск от облучения при дозе 0.14 мЗв при цифровой флюорографии.
Плюс не стоит путать туризм и эмиграцию, а именно - радионуклидные исследования, КТ и просвечивания - первые нельзя никак, второе и третье - только при угрозе жизни, и небольшие снимки, которые узконаправлены, и делаются с защитой.

[Foxa]

В общем, доктор, все понятно. Вот эта фобия ничем не лечится. Доктора (подаляющее большинство женщины с детьми) будут мурыжить беременную до родов, менять бесплатно кальций во всех каналах, но снимка не сделают. Потому что им самим страшно. В крайнем случае отдадут пациентку тому, кто не боится. Потом эта беременная скажет своей беременной подруге, мол, ты что, тебе делали снимок? - у тебя урод родится!, мне доктор сказала, что нельзя беременным делать снимки!
Если к вам в клинику приходит беременная с обострением периодонтита ранее леченого зуба - тоже снимки не делаете?