Философия стоматологии

[alexshishka]

Этика - часть философии. Этический кодекс - квитэссенция философского осмысления профессиональной деятельности, для нас это медицина, стоматология.
Очень любопытным показался мне Кодекс этики для стоматологии из Института Руанды. Посетите сайт, прочтите Кодекс, всё-таки – везде жизнь, и даже в странах прошедших трагическую судьбу, но не желающих отставать от мирового сообщества.

Po.Box : 3286 Kigali-Rwanda
phone(+250) 572172 / 571788
Fax: (+250) 571787
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
e-mail:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].rw
Code of Ethics in Dentistry
Этический кодекс стоматологии


Настоящий Этический Кодекс является сборником принципов профессионального поведения, которые стоматолог обязан усвоить и осуществлять свои обязанности по отношению к пациентам, обществу, профессии и своим коллегам.

Наибольшая ответственность стоматолога – перед своими пациентами. Стоматология – профессия, и в её составе принятие решений, основанных на моральном выборе. Каждый стоматолог принимает решения, содержащие моральный выбор между противоречащими ценностями, когда он оказывает помощь пациенту.

Жизнь и Здоровье: Главной ценностью является жизнь и здоровье в общем смысле.
Удовлетворительная и безболезненная функция жевательного аппарата: специфическая природа стоматологического здоровья, зависящая от индивидуального состояния полости рта в связи с возрастом больного, от общего состояния здоровья, особенностей анатомии, и соблюдения гигиены полости рта.

Независимость пациента: Пациент имеет право выбора на основе адекватной информации, на альтернативный план лечения, соответствующий профессиональным стандартам. План лечения, выбранный пациентом, может соответствовать или не соответствовать плану лечения, который предпочитает врач.
Практические предпочтения врача: Стоматолог выбирает метод лечения, его личные предпочтения играют главную роль в лечении, рекомендациях, решениях. Метод лечения, который предпочитает стоматолог, должен быть понят и принят больным.

Эстетические ценности: Внешний вид, эстетическая имидж полости рта, лица очень важны для пациента и являются одним из важных компонентов стоматологической практики.

Цена услуги: стоматология часто предлагает выбор метода лечения в зависимости от диапазона цен на эти услуги. Необходимо показать соотношение цены и пользы лечения.

Ответственность перед пациентом:

Уровень сервиса
Компетенция персонала
Консультации и консилиумы
Развитость служб неотложной помощи
Передача обязанностей только опытным лицензированным коллегам


Исполнение обязанностей

Организация альтернативного лечения
Выбор лечения
Сохранение врачебной тайны
Гарантия благополучного исхода лечения на основе высоких стандартов
Полная информированность больного о плане и особенностях лечения
Правильное ведение медицинской документации

Ответственность перед обществом:

Представительность и правдивость врача в отношении своего профессионального уровня
Преемственность ответственности при контактах с другими учреждениями
Выбор стоматолога, поддержание стоматологом свободного выбора пациента
Стоматолог обязан установить обычный или по возможностям потребителя размер гонорара
Ответственность при претензиях со стороны больного
Общественная активность
Неучастие в рыночном продвижении товаров

Ответственность перед профессией:

Поддержка профессии
Недопустимость поведения, не соответствующего профессиональным стандартам
Участие в программах в поддержку здорового образа жизни
Профессиональное равенство
Защита копирайта пациента

Ответственность перед коллегами

Консультации и консилиумы
Тактичное отношение к менее опытным коллегам

[alexshishka]

Эта работа вызывает противоречивое чувство, во – первых потому, что она сильно привязана к временному и географическому контексту, но по существу является работой современницы и имеет право на существование. В своё время, в институте мы изучали усечённый вариант философии, может быть поэтому такие оригинальные вещи даются с некоторым скрипом. Вся марксистско-ленинская философия делилась на на 2 глобальные части: диалектический материализм и исторический материализм, и в этом очень много правды, если бы такое двухмерное видение мира не вызывало бы внутреннего протеста из-за противопоставления м-л всем остальным философским учениям.

Four Basic Concepts of Medical Science
Четыре базовые концепции медицинской науки

Caroline Whitbeck. 1978 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Institute for the Medical Humanities
University of Texas Medical Branch at Galveston

Может показаться, что базовая концепция медицинский науки та же, что и у здоровья. Однако, всё наоборот, у медицины есть совсем немного или просто ничего, чтобы говорить о здоровье. (Это утверждение менее справедливо по отношению к другим наукам и профессиям, относящимся к здоровью, особенно в здравоохранении, в уходе за больными и т.д.) Вместо здоровья главной заботой медицины являются болезни, раны, ухудшение состояния, и, чтобы совсем уменьшить размерность описываемых базовых состояний, – это симптомы, которые стоят в центре внимания и забот медицины. Есть общепризнанный и наиболее оплакиваемый факт, что в этой стране (USA) современная медицина и медицинское образование в значительной степени не только игнорируют поддержку здоровья, но даже и предупреждение болезней и ранений людей, (медицинские педагоги среди тех, кто наиболее в этом деле осведомлён). Вместо заботы о здоровье, медицина главным образом заботится о постановке диагноза и лечении человека, когда он заболеет.

Интересно, что в объяснении концепции здоровья, как это описывается в теориях медицинской практики, Boorse выступает с негативной позиции - «здоровье как отсутствие болезней и ранений». Несмотря на то, что негативная точка зрения делает справедливость концепцией здоровья в современной медицинской теории, такая точка зрения говорит нам больше о современной медицинской теории, чем о здоровье. Более того, я буду доказывать противоположное тому, что говорит Boorse, а именно – о следующих концепциях: болезни, ранения, ухудшения состояния, которые изучаются медицинской наукой, являются исключительно вескими концептуальными идеями; я предлагаю новую оценку природы нормативных компонентов в каждой из этих концепций, и один из них, в чём я уверена, более чёткий, чем предложенный by Margolis and Engelhardt, хотя и очень близкий по духу их предложению.

1. Болезни

Болезни, в отличие от ранений и ухудшения состояния, являются процессами. Принятие основных теорий и практик, начиная с Thomas Sydenham, привело к появлению классификации с определёнными натуральными классами или видами «сущности болезней». Как я уже указывала в публикациях, критерии, используемые для классификации болезней, находятся в PSA 1978, Volume 1, pp. 210-222
Copyright (C) 1978 by the Philosophy of Science Association, куда включена особенно заметная информация относящаяся к профилактике и лечению. Сейчас я не хочу доказывать, как это делает иногда Engelhardt, что называть процессы, продолжающиеся в ком-то, - «случаем болезни», это то же, что говорить «это неизбежно», или даже на первый взгляд что-то, действующее против интересов личности, и/или который налагает обязательство терапевтического повелевания другими.

Правильнее сказать, центральное положение в информации, относящейся к профилактике и лечению и содержащееся в классификации болезней, показывает, что называть что-либо «случаем болезни» это сказать, что это частный случай, вид психофизиологического процесса, который люди должны быть в состоянии предупредить или остановить. (Под словом люди я всегда понимаю членов человеческого общества, потому что, как и многие другие, я не верю, что человек не может быть описан только в биологических терминах). На этом основании болезнь – это очень весомая концепция, это признание, того, что в конкретном человеке имеет место быть и протекает определённый процесс. Случай болезни не несёт с собой основание для предположения, что он против интересов владельца. Полное определение человеческой болезни, которое я предлагаю, следующее:
Болезнь – это тот или иной тип психофизиологических процессов, таких как:

1.1. Люди желают иметь возможность предупредить или остановить процесс, потому что это мешает психофизиологической возможности человека делать те вещи, которые люди обычно желают делать и ожидают, что будут в состоянии это делать.

1.2. Процесс имеет статистически ненормальные, опасные параметры и люди имеют основание обоснованно надеяться найти средства предупредить или эффективно лечить процесс; и

1.3. Процесс не является необходимым, чтобы сделать что-либо, что люди обычно хотят или ожидают, что будут в состоянии что-либо сделать.

To be continued – “Injury”

[alexshishka]

2. Повреждения

«Повреждение», «травма», или «рана» - всё это синонимы. Любой процесс, инициированный раной – это процесс заживления или процесс болезни (например, стафилококковая инфекция) или некоторая комбинация из этих двух. Я определяю повреждение, травму, или рану как некоторый тип психофизиологических изменений, таких как:

2.1. Люди желают быть в состоянии предупредить или уменьшить негативное влияние повреждения, потому, что это влияние пересекается/препятствует с возможностью/ти владельца (больного) делать те вещи, которые люди обычно хотят делать или ожидают, что будут в состоянии это сделать.

2.2. Люди имеют обоснованную надежду быть в состоянии предупредить или обратить течение болезни назад как можно быстрее и полностью; и

2.3. процесс не является необходимым в смысле возможности людей делать то, что они обычно хотят, и ожидают что будут в состоянии это сделать.

[alexshishka]

3. Ухудшение состояния

Для обоснования моей концепции удобно приводить в пример некоторые характерные черты из концепций, которые на слуху и часто используются. Например, Mervyn Süsser предлагает следующие отличительные особенности, с которыми я полностью согласна:

Термин Disease – наилучшее определение процесса, который создаёт состояние физиологической и психологической дисфункции у индивидуума. Illness- наилучший термин определяющий болезнь как субъективное состояние, как психологическую информированность о дисфункции у индивидуума - т.е. состояние социальной дисфункции.

Impairment, disability, and handicap (ухудшение состояния, инвалидность, физический недостаток) - термины-аналоги, но не синонимы.
Ухудшение состояния (Impairment) относится к упорным физическим или психологическим дефектам индивидуума.
Инвалидность (disability) относится к упорным физическим или психологическим дисфункциям. Физический недостаток (handicap), как и состояние социальной дисфункции (sickness), относится к упорным социальным дисфункциям.

[alexshishka]

P.S.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[alexshishka]

Может быть, метафизика этой статьи и не столь высока, но в ней явно присутствуют философские оттенки. Каждый практик знает об описываемом феномене, но статья, написанная простым, но объективным языком попалась мне в первый раз. Автор – админ одного из виртуальных журналов, настаивает на философском подходе при написании этой статьи, в ней больше рассуждений и рассудительности, чем физиологии.

Why dental fear increases pain
Влияние страха на усиление боли при стоматологических вмешательствах

Понимание философии и психологии боли при лечении зубов и влияние страха на усиление боли поможет пациентам более эффективно бороться с болью и уменьшать уровень этой боли насколько это максимально возможно.

Что такое страх при лечении зубов?

Количество боящихся таких процедур составляет более половины населения Северной Америки. Страх, как известно, один из главнейших вызовов с которым стоматологи и стоматологические гигиенисты встречаются каждый день. Теоретически страх при стоматологических вмешательствах можно называть как dental phobia. Конкретно фобия - это приобретённый опытным путем продолжающийся, постоянный страх пациента, характеризующийся стремлением избежать лечения у стоматолога и выражающийся в возбуждении, психологическом или физическом стрессе. Страх вызывает негативное чувственное ощущение и эмоциональный срыв, страх может возникать при мысли о лечении или виде окружающей обстановки зубного кабинета, воспоминаниями о негативном опыте, приобретённом в процессе жизни, воспоминаниями о неприятных моментах в ходе лечения или о каких-то страшных случаях лечения.

Что такое боль?

Для того, чтобы объяснить почему и как дентальный страх увеличивает боль у пациента во время дентальной процедуры, мы должны понять психологический и физиологический факторы дентальной боли. Боль - это умственный и физический дискомфорт, обусловленный экстремальным стимулом (например, ожогом кожи, уколом иглы), который передаётся по специальному нерву в мозг, который даёт рефлекторный ответ например, в виде отдёргивания вашей руки от горячего объекта. Поэтому боль не что иное как импульс, который воспринимается нервным окончанием и затем передаётся в нервную клетку (нейрон), расположенный в мозге, который анализирует импульс и даёт реакцию, которая помогает сбалансировать наружную и внутреннюю физиологическую активность тела.

Физиология страха в организме

Когда тело испытывает боль, мозг отвечает стимуляцией гипоталамуса. Гипоталамус стимулирует кору надпочечников и кора надпочечников выделяет два гормона: 1. кортизон (делает нервную систему более чувствительной), 2. эпинефрин (адреналин). Оба этих гормона попадают в кровь благодаря эмоциональному стрессу (возбуждение, беспокойство от страха) и, действуя вместе, на относительно длительный период, повышают чувствительность нервной системы, делают её более способной к проведению внешних импульсов, таких как боль от иглы или удаления зуба. Другими словами – чем больше страха, возбуждения, стресса которые вы испытываете, тем более болезненны процедуры.
Для лучшего понимания разницы, давайте представим, что интенсивность боли измеряется в условных единицах. Например, пациент приходит в зубной кабинет для пломбирования зуба и для этого необходима местная анестезия. Он пока не боится и абсолютно не возбуждён. Начинается первый этап с инъекции, чтобы заморозить то место, где будет лечить врач, боль равна 1 единице. Если тот же пациент был бы возбуждён и боялся бы, он испытывал бы, как минимум, 2 единицы боли при той же самой процедуре. Существуют многие способы решения вопроса о боли и лечения состояния боли. Начиная с цвета стен в зале ожидания, медицинских запахов и т. д.

Заключение

Многие исследования показывают, что дентальные пациенты, вошедшие со страхом, возбуждённые, испытывают повышение кровяного давления, потеют, у них повышается выработка холестерина, ухудшение работы иммунной системы. Стоматологический гигиенист или стоматолог, которые замечают эти симптомы, должны немедленно остановить лечение во избежание сердечного приступа. Общее правило: совершенно необходимо, чтобы врач просмотрел медицинскую и дентальную истории болезни своего пациента, что является показателем высокого профессионализма. Объяснение пациенту взаимоотношений страха и боли не только минимизирует вероятность наступления осложнений, неотложных состояний во время лечения, они, как минимум, сделают визит пациента к стоматологу более комфортабельным.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[alexshishka]

От себя: Почему человек отличает красивое от некрасивого, почему в человеке изначально заложено чувство красивого и стремление к красоте? Простой ответ – красивое автоматически несёт в себе более сильное биологическое начало, следовательно потомство красивого всегда сильное, построено по более правильным законам, вписывается в правило золотого сечения, как фактор антиэнтропийный - лучше сопротивляется энтропии (напомню, что энтропия – это всемирный закон нарастания внутренней неупорядоченности материи, безобразности в нашем случае), красота – одна из всемирных констант, сама вселенная, небо, звёзды, нравственный закон внутри человека – всё это потрясающе красиво…, но… бессмысленно, не видна цель – для чего всё это.

Наука не даёт ответ о смысле красоты, смысле жизни человека, о стремлении человека к красоте, а красота спасёт мир!, гимн красоте! - пусть даже это будут просто хорошо изготовленные зубы. Я прошу модератора один раз посмотреть сквозь пальцы и дать мне закончить мысль: вопросы такого характера решаются только с религиозной точки зрения (особенно выдающиеся в этой области – русские религиозные философы). Немой, потрясающий восторг и благоговение врождённо заложены в человека Тем, Кто создал наш прекрасный мир и самого человека. Здесь есть ЦЕЛЬ СУЩЕСТВОВАНИЯ, и предназначение человека – восхищаться созданным миром и его КРАСОТОЙ.

Эстетика в стоматологии – философская категория, её значение особенно возросло с появлением новых технологий реставрации зубов, как в отношении цвета, фактуры, оптических свойств, так и формы.
Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers. © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved.


Для профессионалов
Философия доктора Роута

Если кто-то попытается одной фразой описать философию доктора Роута, то наверно это будет что-то вроде:

ОЧЕНЬ ЯСНО ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Установление ясных целей лечения повышает диагностические возможности, уменьшает риск неудачного лечения. Неудачи в лечении происходят довольно часто, и надо думать, - благодаря слабости конструкции или неправильно выбранной проволоке. Неправда!! Виной всему – неправильная диагностика.

Неудачное ортодонтическое лечение может вызывать симптомы дисфункции ВНЧС, окклюзионную нестабильность, подвижность зубов, парадонтопатии, изменение траектории и плавности движения нижней челюсти. Доктор Роут считает мыщелковое смещение фактором, играющим главную роль среди факторов, приводящих к окклюзионной нестабильности. Мыщелковое смещение означает, что когда пациент смыкает зубы мыщелок выходит из суставной ямки. В результате проблема нарастает. Время, через которое следует ожидать такую проблему, очень варьирует, но это рано или поздно это случится. Доктор Роут любит повторять, что окончательные результаты Вашего ортодонтического лечения Вы ощутите только через 10 лет. Любое изменение в ВНЧС имеет прямое действие на окклюзионное взаимоотношение между челюстями. Итак, правильное положение нижней челюсти/соотношение мыщелок-ямка одно из пяти целей лечения.

Доктор Роут говорит, что мы обязаны понимать цели во всех областях, относящихся к ортодонтическому лечению. Условно они могут быть разделены на пять областей:

ЭСТЕТИКА ЛИЦА
ЭСТЕТИКА ЗУБОВ
ЗДОРОВЫЙ ПАРОДОНТ
ЗДОРОВЫЕ ВНЧ СУСТАВЫ

Мы коснулись вопроса важности положения мыщелка как цели лечения. Повторим ещё раз: цель – чтобы зубы соударялись одновременно, когда мыщелок находится в задней верхней позиции на диске, который поперечно центрирован. Мыщелки и диски движутся вместе, с выходом вниз на бугорок, со своей задней позиции в ямке, в момент открывания рта. Если есть полное смещение диска или даже частичное, мыщелок и ямка подвергаются дегенеративным изменениям. Это в свою очередь влияет на то, как движется мыщелок и соответственно вся челюсть (при осмотре в профиль это определяется как прогнатия и открытый прикус).

Эстетика лица

Когда мы имеем ясные цели в области эстетики лица, мы должны наметить пути передвижения зубов, конструкцию ортодонтического аппарата или произвести удаление зуба, чтобы передвигать другой зуб на освободившееся место. Обсуждаем с членами семьи вопросы эстетики лица (как и другие цели лечения). Одна из наиболее общих вещей – увидеть асимметрию лица, при фронтальном положении головы пациента. Эти асимметрии имеют прямое отношение к состоянию ВНЧС, жевательной функции, окклюзии, целостности зубных рядов и эстетике.

Эстетика зубов

Эстетика зубов и лица взаимно дополняют друг друга. Если нам придётся достигнуть должной эстетики и должной функции, нам можете понадобиться Вы. Стоматолог-реставратор воссоздаёт длину анатомической коронки иногда на 20-30%.

Функциональная окклюзия

Кажется, что наша профессия забыла, что большинство пациентов нуждается в вертикальном перекрытии передних зубов на 3-4 мм чтобы обеспечить адекватное разобщение задних зубов при функциональных движениях. К тому же, резцы нуждаются в мезиальном наклоне, чтобы не препятствовать боковым движениям нижней челюсти.

Периодонтальные ткани

Периодонт, который поддерживает зуб должен иметь адекватную толщину. Если зуб избыточно выступает в щёчную или губную сторону – риск рецессии периодонта увеличивается. В настоящее время существует распространённое мнение, которое подразумевает, что выравнивание всех зубов по дуге даёт в результате идеальное состояние и достижение всех целей обозначенных выше. Это неправда. Доктор Роут предлагает свою философию, которая основана на специфических целях в каждой из областей обозначенных выше. Не удалять зубы – вот главный пункт лечения. Должно быть – это философия щадящего подхода.


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[alexshishka]

От себя: Проблема смерти [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] волнует каждого человека; Это не только медицинская (танатологическая), [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] юридическая, мистическая, религиозная, но и философская, проблема; в рамках форума эта проблема должна рассматриваться с точки зрения смерти, которая имела контакт (корелляцию) с медициной, в нашем случае со стоматологией. На мой взгляд, этот вопрос должен быть обсуждён дважды: как рамочный обзор и конкретно касающийся стоматологии.

Понятие смерти в философии - Википедия

Смерть нельзя рассматривать как противоположность жизни. Смерть — это не отсутствие жизни, а её окончание, завершение. Поэтому смерти противостоит не жизнь, а рождение. Это вполне естественный процесс перехода из живого состояния в неживое. Живое и неживое, выживание и не выживание — это две стороны единой окружающей нас природы.
Death Stanford Encyclopedia of Philosophy

First published Wed May 22, 2002; substantive revision Tue May 26, 2009

В этой статье обсуждается несколько вопросов относящихся к смерти и философскому определению смерти.

Первое, - что составляет предмет смерти. Это достаточно ясно, что люди умирают, когда их жизнь заканчивается, но менее ясно – что составляет сам предмет окончания человеческой жизни.

Во-вторых, в каком смысле смерть или посмертные события могут повредить нам? Чтобы ответить на этот вопрос нам надо узнать - что такое смерть и что в ней может представлять для нас хоть какой-нибудь интерес.

В третьих, - какое имеется доказательство ЗА и доказательство ПРОТИВ тезиса о вреде смерти; утверждение о том, что смерть может повредить человеку, который умирает и тезис о посмертном вреде, согласно которому события, которые произойдут после смерти индивидуума могут нанести ему вред?

В четвёртых, как мы можем разрешить головоломку с распределением времени? Эта головоломка есть проблема точки отсчёта, промежутка времени, в течение которого мы будем ощущать этот вред, в котором виновны смерть и посмертные события.

В пятых, - имеется два противоположных мнения: все ли смерти являются бедой или только некоторые? Конкретным спором на эту тему является диспут между Thomas Nagel, который говорит, что смерть всегда зло, поскольку пока продолжается жизнь – человек имеет возможность творить добро, и vs Bernard Williams, который утверждает, что преждевременная смерть – это горе, и это хорошо, что мы не бессмертны, поскольку мы не можем продолжать быть тем, кем являемся сейчас и оставаться в полном смысле прикованы к жизни навсегда.

И, наконец, ещё вопрос – могут или нет вредоносные влияния смерти быть уменьшены. Может быть, построение нашей концепции о том, что всё будет хорошо, и, учитывая возможное изменение нашего отношения к проблеме, мы можем уменьшить или уничтожить вред смерти. Однако существует опасение, что такие усилия приведут к обратному результату, и крайности здесь недопустимы.

Ещё о смерти

Смерть – это конец жизни. Давайте скажем, что жизненные процессы это те, посредством которых организм развивается и поддерживает себя. Эти процессы включают: хемосинтез, фотосинтез, клеточное дыхание, образование новой клетки и поддержание гомеостаза. Смерть – окончание жизненных процессов, которыми организм поддерживает себя. Однако, конец жизни это одно, а наличие жизни совсем другое. Смерть имеет отношение и к тому и к другому.

Добавим, что понятие «конец жизни» потенциально двусмысленное. С одной стороны это может быть процессом в течение которого наши жизни прогрессивно затухают, пока не наступит конец. С другой стороны – может случиться моментальная гибель. Это событие может пониматься трояко. Во первых это может быть окончание смертельного процесса – потеря самого последнего следа жизни. Назовём это «смертельный исход». Во-вторых, это может быть точка в смертельном процессе, когда жизнь возвращается, и неважно, каким способом это сделано. Назовём этот момент «на пороге смерти». Третий вариант – жизнь заканчивается когда физиологические системы организма безвозвратно останавливаются и не могут больше функционировать как интегрированное целое. Назовём это как «интегрированная смерть».

Таким образом, смерть может быть состоянием (быть мёртвым), процессом прекращения жизни (умирание), или одним из трёх событий, которые случаются во время процесса умирания. Смерть во всех этих смыслах может классифицироваться и в зависимости от событий, ну, скажем, таких как быть застреленным стрелой из лука – стрела есть причина смерти.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[alexshishka]

Gen Dent. 2008 May-Jun;56(4):346-7.

Death by magnets: an unrecognized danger in dentistry.
Смерть от магнитов: непризнанная опасность стоматологии

Neiburger E.
American Association of Forensic Dentists, USA.

Небольшие мощные магниты используются в стоматологии при ортодонтическом лечении и протезировании; однако, если эти магниты отсоединятся и будут проглочены пациентом, это вызывает риск закупоривания или перфорации органов пищеварительной системы. Эта статья даёт рекомендации тщательного осмотра и укрепления внутриротовых приборов, содержащих магниты в своих конструкциях.

PMID: 19284195 [PubMed - indexed for MEDLINE]

[alexshishka]

Psychiatr Danub. 2009 Mar; 21(1):3-8.

Philosophical considerations on brain death and the concept of the organism as a whole.
Философское рассмотрение смерти мозга и концепция организма как единого целого

Bonelli RM, Prat EH, Bonelli J.
Institute of Medical Anthropology and Bioethics, Landstrasser Hauptstrasse 4/13, Vienna, Austria. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С тех пор как интенсивная терапия сделала возможным поддерживание циркуляции крови и управляемое дыхание в течение определённого времени, обычные критерии смерти как остановка сердца или дыхания становятся преодолимыми во всех случаях.

Критерии смерти связаны, прежде всего, с дезинтеграцией организма как единого целого. Пока ещё есть противоречия в оценке того - когда человек может быть назван мёртвым; эти противоречия пока не разрешены. Слабым местом дискуссии на эту тему, как кажется, является мнение, что понятие «организм как целое» неверно трактуется.

Цель настоящей работы – заполнить этот пробел. Мы сформулировали четыре главных критерия понятия «жизнь» - интеграция, координация, подвижные силы, имманентность (Имманентное свойство — неотъемлемое свойство предмета; свойство, присущее ему по самой его природе.) Кроме того, есть четыре дополнительные характеристики, необходимые для живого существа (организма как единого целого) – завершённость, неделимость, самодостаточность, и идентичность. Если хотя бы один из четырёх характеристик отсутствует, мы можем говорить лишь о вторичной, деривативной жизни, но не о живом существе. В организме с мёртвым мозгом можно найти массу признаков жизни.

Эти признаки жизни, однако, не являются признаками организма как единого целого, а признаками физиологической комбинации органов, зависящих друг от друга. Организм с мёртвым мозгом не имеет всех четырёх критериев живого существа. Таким образом такой человек больше не живая личность, а образец чисто вторичной, деривативной, производной биологической жизни.

PMID: 19270615 [PubMed - indexed for MEDLINE]

[alexshishka]

Соломон Рабинович
Стоматолог
Избранный президент Европейской федерации по развитию обезболивания в стоматологии, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии факультета последипломного образования МГМСУ, заслуженный врач РФ, профессор

1 февраля 2010, 12:31

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ СТОМАТОЛОГИИ

Трагедия в Уссурийске напугала людей. Корреспондент попросил внести ясность в вопросы обезболивания в стоматологии и связанные с ним риски.

− У погибшей в кресле стоматолога после обезболивающего укола десятилетней девочки, как сообщили в городской администрации Уссурийска, был врожденный порок сердца и увеличенная вилочковая железа. Правда, был и опыт лечения зубов с применением местного обезболивания. Соломон Абрамович, как это объяснить?

− По данным нашей клиники (при МГМСУ), 30% пациентов относятся к группе анестезиологического риска. Во-первых, люди с сопутствующими заболеваниями – прежде всего сердечно-сосудистыми (гипертония, ишемическая болезнь, конечно, пороки сердца, как в случае с погибшей девочкой), аллергией на лекарства, эндокринной патологией, заболеваниями печени, почек (именно через эти органы выводятся из организма лекарства). Во-вторых, люди пожилого и старческого возраста. В-третьих, беременные и, в-четвертых, те, кто очень боятся лечить зубы.

− Можно предположить, что случилось с девочкой?

− Мы не знаем деталей конкретного случая. Но можно утверждать однозначно, что безопасность местной анестезии зависит от многих факторов одновременно. Прежде всего, от исходного состояния пациента, его сопутствующих заболеваний, о чем я только что сказал, от самого препарата, его концентрации, дозировки, других его составляющих (в частности, адреналина), от способа введения и т.д. К тому же, перед походом к стоматологу наверняка болел зуб, ничего не хотелось есть, не могла спать, нервничала, устала, боялась. Ребенок уже от этого может быть в предобморочном состоянии. Поэтому крайне важен тщательнейший сбор анамнеза: какие были серьезные болезни, какие пил лекарства, какое давление, пульс, какое настроение, в конце концов... А от родителей, если мы говорим о ребенке – максимально ответственное отношение к информированию врача. Не только врожденный порок сердца или какое-то тяжелое хроническое заболевание, но даже особенности течения родов и вес при рождении имеют значение. Если случились судороги, возможно, имел место и такой диагноз, как судорожная готовность, когда предсказать, что их спровоцирует, очень трудно. В кабинете стоматолога не должно быть никакой спешки.

− Существует ли статистика, каков процент тяжелых осложнений от стоматологического лечения?

− В одном из российских городов было проведено исследование: на 880 случаев – одна нештатная ситуация. А на западе статистика такая: за последние 10 лет 4000 стоматологов заявили, что у них произошло 30 000 нештатных ситуаций (от предобморочного состояния до тяжелых осложнений, требующих вызова бригады скорой помощи). К сожалению, о тяжких осложнениях мы узнаем из средств массовой информации, а не из официальных документов.

− Может быть, определенной категории людей стоит вовсе отказаться от обезболивания?

− Местное обезболивание – самое безопасное и эффективное при лечении зубов. Понимаете, чувствительность тканей полости рта в шесть, а местами и в 17 раз выше, чем чувствительность кожи. Лечить зубы действительно очень больно без анестезии. Профессор А.Ф. Бизяев в 1992 году проводил исследование: напряжение и страх в кресле стоматолога испытывали 84% людей. А то и вовсе от страха не ходили к стоматологу. Когда в 2004 году мы проводили аналогичное исследование, то выяснилось, что страх испытывали уже меньше 50% людей. Большой прогресс за такой короткий промежуток. И это связано с тем, что к нам пришло современное местное обезболивание – новые препараты, карпульная технология.
В каких-то случаях не обойтись без общего обезболивания – наркоза. Когда имеются органические поражения центральной нервной системы, или у человека аллергия на многие лекарственные препараты, и в т.ч. местные анестетики. Но это отдельная тема, и общее обезболивание в стоматологии делают строго по показаниям.

− В том трагическом случае применялся лидокаин. Что вы могли бы сказать об этом и других обезболивающих препаратах, какие, на ваш взгляд, наиболее качественные?

− В течение минувших 15 лет в России стали доступны новые препараты, новые технологии. И тем не менее до последнего времени у нас широко применялся низкоэффективный прокаин (новокаин), открытый еще в 1905 году. Надо бы давно от него отказаться. К сожалению, это до сих пор не произошло.
Лидокаин до сих пор самый применяемый в мире местный анестетик, несмотря на наличие куда более совершенных современных препаратов. На сегодняшний день самые безопасные и эффективные – артикаинсодержащие анестетики. Артикаин был синтезирован в 1976 году. То есть уже достаточно накоплено знаний по его использованию. И клинически доказано, в том числе и на нашей кафедре, что это самый безопасный и эффективный (в пять раз сильнее новокаина) анестетик. Кроме того, появился препарат артикаина без адреналина (адреналин в небольших концентрациях присутствует почти во всех анестезирующих растворах, но сам по себе может быть опасен для некоторых пациентов). Есть препараты непивокаинового ряда, которые тоже все шире применяются в нашей стоматологии.
При этом введение местного анестетика – целая наука: какую выбрать иглу, какой использовать шприц, каким способом вводить – существует масса очень значимых нюансов. А ведь есть уже инъекторы без игл, шприцы, управляемые компьютером… Всему этому мы обучаем врачей в рамках последипломного образования и студентов с младых ногтей.

− Трудно предположить, что это было в арсенале небольшой поликлиники в небольшом городе…

− Да, конечно! Мы издаем книги, методические пособия, монографии, статьи, поддерживаем свой сайт для практикующих врачей, но, к сожалению, в силу особенностей географии и экономики нашей страны очень плохо распространяется информация в профессиональном сообществе. А в России, между прочим, 75 000 стоматологов и зубных врачей! Но самое досадное, что решение о том, какой применять анестетик, чаще диктует страховая компания или скромный бюджет, а не профессиональные соображения.

− В администрации сообщили, что девочке уже лечили зубы при обезболивании лидокаином. Как это объяснить?

− Здесь, с одной стороны, как и при аллергии, возможен эффект накопления. С другой стороны, возможно трагическое сочетание обстоятельств и особенностей состояния, которые обусловили такое действие препарата. Ведь уже известно, что у девочки были серьезные заболевания.
В общем, врачу необходимы знания психологии, физиологии, геронтологии, педиатрии, фармакологии, анестезиологии (ведь он работает и как анестезиолог!), практические навыки оказания неотложной помощи вплоть до реанимационных мероприятий. И мы ввели специальный курс по оказанию неотложной помощи с использованием компьютеризированных манекенов с обратной связью, которые реагируют практически как люди.
Сейчас стоматологи могут проводить очень объемные, длительные вмешательства. Это, с одной стороны, хорошо, но это вынуждает длительное время сидеть с открытым ртом, в не очень удобном иногда положении – все это надо учитывать. И крайне важно, чтобы в день, когда человек идет лечить зубы, в целом он чувствовал себя здоровым. Задача стоматолога – сориентироваться в состоянии пациента и быть в контакте со специалистами. Настоящий профессионал (стоматолог) прежде всего – врач. И потом уже через дефис – стоматолог.

[alexshishka]

The evolution of the doctor-patient relationship
Эволюция отношений врач-пациент

На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же, исключительно в интересах больного, поступал так, как считал нужным. Считалось, что держать больного в неведении гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Больной доверял врачу – врач брал на себя заботу о нем. Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере, что препятствовало созданию атмосферы взаимопонимания; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду, больной, как правило, был “сам себе на уме”. И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи. Полагаю, что строится они должны на основе сотрудничества, так как право личности самостоятельно определять свое поведение рассматривается в современной медицинской этике как одно из наиболее фундаментальных.

Однако не следует и в этом перегибать палку; в трудах авторитетных учёных-медиков есть и иная точка зрения, которая утверждает, что патернализм и информирование согласие должны соединяться в определённых пропорциях. Особый менталитет российского общества не может сразу оторваться от заботы врача и требует, и ещё долго будет требовать сострадания, сопереживания, отношения врач-пациент как между родными людьми. В основе партнёрских отношений лежит протестантская этика, западный менталитет, более раннее начало развития демократии, высокий по сравнению с российским материальный уровень, а значит более свободное и раскрепощённое мироощущение, ощущение больших гарантий в будущем, больший выбор, иное отношение к достоинству личности.

R. Kaba and P. Sooriakumaran Guy's, King's and St. Thomas School of Medicine, King's College London SE1 1LL, UK Postgraduate Medical School, University of Surrey, Surrey GU2 7WG, UK

Abstract

Отношения врач-пациент подвергались изменениям на протяжении веков. Всего лишь 20 лет назад отношения врач-пациент вписывались в схему – больной ищет помощи у врача, а врач принимает решения при молчаливом согласии пациента. В этой патерналистской модели отношений врач-пациент доктор использует свой опыт для выбора необходимых вмешательств и лечения наиболее подходящие для восстановления здоровья больного или уменьшить его боль. Некоторая информация, которая давалась больному, служила укреплению мнения больного в том, что решения доктора правильны. Эта схема несимметричного и несбалансированного взаимоотношения врач-пациент [Parsons T. The social system. Free Press, New York, 1951.] в последние 20 лет испытала на себе новые вызовы. Критики предлагали продвигать и усиливать роль пациента, сделать её более активной, независимой, пациенто-центричной, которая защищала большую роль пациента в контроле за лечебным процессом, уменьшала врачебное доминирование, в пользу взаимного принятия участия в лечении. Этот пациенто-центрический подход описывался как «врач старается войти в мир пациента, чтобы посмотреть на болезнь глазами пациента» [McWhinney I. The need for a transformed clinical method. In: Stewart M, Roter D, Communicating with medical patients. London: Sage, 1989.] и сегодня такая модель доминирует во врачебной практике.

[alexshishka]

P.S.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[alexshishka]

"Chapter One: The Doctor-Patient Relationship: A Review"
«Глава первая: Отношения врач-пациент: обзор»

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

an excerpt from Organization and Information at the Bed-Side the dissertation of J. Hughes PhD
To Order This Dissertation from UMI
(e-mail) jhugheschangesurfer.com

А. Подход к проблеме отношений врач-пациент

Точка зрения Парсонса

Talcott Parsons был первым учёным-социологом в области теории отношений врач-пациент, и его функционалистский, основанный на ролевом принципе подход, определил отношения «врач-пациент» на последующие 20 лет. Parsons (1951, 1958, 1978) начал с предположения, что болезнь есть форма дисфункционального отклонения, которое не позволяет человеку выполнять обязанности, и требует коррекции отклонения и реинтеграции с общественным организмом.

Болезнь или симуляция освобождает человека от работы и других обязанностей, и таким образом является потенциально вредным для общественного порядка, если не находится под определённым контролем. Поддержание общественного порядка требует развития узаконенного положения «роли больного человека», чтобы контролировать это отклонение, и сделать болезнь преходящим состоянием, чтобы больной выздоравливал и далее играл свою обычную социальную роль.

В западном обществе Парсонс видел четыре нормы, управляющие функциями «роли болезни». 1. индивидуум не несёт ответственности за свою болезнь, 2. исключение больного из числа имеющих обязанности, пока не выздоровеет. 3. болезнь – нежелательное состояние. 4. больной должен искать профессиональную помощь.

По Парсонсу, роль врача - представить эти нормы пациенту, чтобы облегчить задачу влияния на болезненные отклонения. Врачи, используя принципы Парсонса, объясняют перемещение к отношениям «нейтрального влияния», адекватным в современном обществе, где врач и пациент защищаются друг от друга определённой дистанцией, необходимостью снижения нежелательной эмоциональности.

Медицинское образование и общественное ожидание высокой социальной роли врача, нормативная социализация врача, стремление действовать в интересах пациента вопреки своим собственным интересам – есть предпосылки движения к эгалитарному универсализму вместо персонального обособления.

Пока базовое понятие, что нормы здоровья и болезни (и зависящие от них социальные роли) с одной стороны и врачебная деятельность с другой стороны, как уравновешенная система остаётся прочной, существует многочисленные определения конкретным элементам, которые Парсонс относит к ролевым отношениям врач-больной. Например, врачи и общество стран Запада и в некоторых других странах считают предметом ответственности этих обществ за некоторые заболевания, такие как рак лёгких, СПИД, ожирение, мешающие заболевшим нормально реинтегрироваться в общество. Врачи и другие заинтересованные лица относятся менее благосклонно к пациентам, которые ответственны за свою болезнь, чем к «невиновным» пациентам (e.g. Kelly, 1987).

Парсонс был обвинён за чрезмерный оптимизм в отношении успеха социализации врача в эгалитарный универсализм и эмоциональный нейтрализм. Врачи часто реагируют негативно по отношению к умирающим пациентам, они не любят умирающих пациентов, они уверены, что пациенты преувеличивают свои жалобы (Hafferty, 1988). Кроме того, врач являются субъектом финансового и личного интереса при лечении больного.

Парсонс также основывал свою модель роли врача на принятии на себя обязанности долговременных отношений в качестве семейного врача. Рост количества медицинских специальностей и уменьшения роли единого врача общей практики делает такую бинарную ролевую модель ущербной. Их число увеличивается; несколько врачей заботятся каждый по-своему о различных состояниях нездоровья, каждый со своим подходом, ролевыми ожиданиями и интерпретациями играемой пациентом роли.

Профессионализация и социализация (овладение профессией и усвоение индивидом социального опыта путем вхождения в социальную среду)

Существуют также межкультурные вариации врачебных ролей, и вариации среди врачей в успешности их ролевой социализации. В то время как Parson’s модель врачебного «нейтрального влияния», ориентации на коллектив, и принципы эгалитарности по отношению к пациенту выражают общественный идеал, есть некоторые врачи более «нейтрально влияющие» чем другие. Следуя точке зрения Парсонса, социологи начинают сосредоточиваться на изучении социализации врачей, факторов, относящихся к разным медицинским школам, даже местожительству, которые вдохновляют или снижают охоту следовать оптимальной ролевой социализации в отношениях врач-пациент (Merton, Reader, and Kendall, 1957; Becker, Geer, Hughes and Strauss, 1961).

Профессиональная власть и автономия личности

Марксистский и феминистский подход

Экономические подходы

Общение и результаты

[alexshishka]

B. The Decline of the Professions and the Doctor-Patient Relationship
Б. Падение профессии и отношение «врач-пациент»

Чтобы целиком изменить систему здравоохранения, мало создать систему, максимально использующую внутренний ресурс и взаимопомощь с другими отраслями, и которая стимулирует больше активную, чем пассивную роль пациента в процессе лечения, - потребуется радикальная депрофессионализация. Нам придётся радикально расширить использование всех подразделений здравоохранения; распространять медицинские знания среди пациентов и немедицинских работников системы здравоохранения, чтобы минимизировать социальную дистанцию между врачами и пациентами. Я должен особо выделить, что депрофессионализация не сможет сделать ничего для уничтожения опыта и мастерства врачей. Опыт, разумеется, необходим и я не предлагаю, чтобы некомпетентные люди занимались медицинской практикой, у нас и так этого хватает! Это привилегии, власть, и монополизация медицинских знаний, поэтому я говорю об удалении этих трёх категорий, когда я говорю о депрофессионализации (Ehrenreich and Ehrenreich, 1978: 70).

Пациент, имея доступ к развитой структуре отношений «поставщик услуг - пациент», с высоким уровнем взаимного участия, должен видеть способность этой структуры оказывать услуги с реально высоким качеством и высокоопытными работниками. Но большое число направлений развития в обществе создают тенденцию на понижение возможности пациентов иметь эти отношения с врачами. Учёные-критики один за другим ставят на обсуждение вопросы о возможности существования радикально иных отношений, с радикально иными поставщиками медицинских услуг, которые более предпочтительны и создание которых возможно.

Сверхспециализация и падение первичной медицинской помощи

Одно из направлений – это быстрое разрастание числа врачебных специальностей среди американских врачей. Только один из десяти американских врачей является врачом общей практики (врач общей или семейной практики, педиатры и гериатры), которые исповедуют целостный подход к проблемам пациента. Многие исследователи предполагают, что возрастающее количество специализаций будет продолжать «технологизировать» и «изолировать» взаимодействие врача и пациента. Поскольку пациенты видят возрастание числа плохо скоординированных специалистов и огромное число их проблем, нужда в специалистах, которые будут вести больного как специалисты общей практики, становится всё острей.

Упадок автономии больного и рост числа организаций

Выводы: непрерывность, доверие, и связь делают дело, но доктор, возможно, нет