Микроаденома гипофиза после тотальной адреналэктомии

[natyrist]

Сообщение от Melnichenko

Еще более в скобках замечу , что на сегодняшний день идеальный вариант ]Вашей истории с самого начала отнюдь не имел бы первым этапом двустороннюю адреналэктомию - а начинали бы , при невидимой на МРТ опухоли , с катетеризации синусов кавернозных и оценки градиента АКТГ и в принципе проведено бы могли бы быть даже слепое удаление большей части гипофиза при отсутствии градиента

Я не поняла этого предложения. Перед первой операцией (2005 год)у меня АКТГ было в норме, в 2006 году тоже перед второй операцией, в 2007 году повысился до 139 при норме 60, в 2008 году снова была норма, и в этом году в феврале 118, а в маю 431 при норме 60.

[Melnichenko]

У Вас Была с самого начала болезнь Кушинга.

Сами по себе методы определения АКТГ несовершенны, и чем больше АКТГ , тем лучше его определить.

Словом, НОРМАЛЬНЫЙ АКТГ при высоком кортизоле говорил о гипофизарном поражении.

Но найти микроаденому было невозможно - не позволяла разрешающая способность МРТ ( КТ )
Что полагается делать сегодня в таких случаях ( вчера мы облучали , при неуспехе облучения удаляли один , а потом второй надпочечник , были разные доступы, были правила по сторонам удаления и пр )

Один мой пациент ( БИК 3 года в 1979 г) стал моим первым больным уже на Пироговке, куда я пришла из ЭНЦ в ту пору и является живой иллюстрацией эпох в эндокринологии - хлодитан , правая строна удалена в 1979 тораколюмбальным доступом ( удаление ребра, грыжа ), с последующим протоном на гипофиз, левая - два года спустя ( в эти годы аминоглютетимид ) - шикарный сравнительно маленький разрез, затем еще протон ( + само собой парлодел, низорал , хлодитан , элиптен ) и гипофизэктомия из-за Нельсона уже в 90-х

Что полагается сегодня : Кушинг гипофизарный - будь любезен , изучи АКТГ В ОТТЕКАЮЩЕЙ от гипофиза ( а не в разведенной кубитальной ) крови

Ага, слева в три раза выше - режь левую сторону ( д-р Черебилло поправит меня ) послойно и ищи эту малькую супермикроаденому ) Нашел - удали , нет - стриги весь гипофиз на 7/8

[Cherebillo]

Поясню. Не было необходимости в такой ситуации как у Вас удалять надпочечники. Поскольку проблема в продукции микроаденомой гипофиза АКТГ - соответственно и оптимальным решением было бы удалять опухоль гипофиза. Для чего необходимо было бы ее ранее более тщательно поискать.
Но история не имеет сослагательного наклонения, поэтому надо решать проблемы сегодняшнего дня.

[natyrist]

Это еще хорошо, что вообще нашли хотьчто-то, ведь 6 лет у меня был диагноз: эндокринное ожирений и зоб третьей степени, а МРТ в 2005 году делалось аппаратом Phlips Gyroscan T5-NT, а в надпочечнике нашли кровоизлияние типа геморрагического пропи(чего-то).
Владислав Юрьевич, к Вам можно будет попасть на прием к концу июня?

[Cherebillo]

С 22 по 27 июня буду на съезде нейрохирургов в Уфе, в остальное время - можно.

[natyrist]

Спасибо, до свидания и до встречи.

[natyrist]

Здраствуйте Владислав Юрьевич. Я буду в Питере три дня ( 10,11,12 июня), когда Вам удобно будет меня принять, во сколько и как мне Вас найти?

[Cherebillo]

В принципе это возможно. Я пока не знаю, какие операции и вообще какой план у меня будет в эти дни. Позвоните накануне за 2-3 дня (телефоны в профиле).

[natyrist]

Хорошо, спасибо. Я постараюсь, но 8 июня я выезжаю, а 6 и 7 - выходные, если у Вас не выходной 8 числа, я с 8 утра попробую Вам дозвонится, или же 10 утром, я в Питер приеду в 5 утра.

[natyrist]

Здраствуйте Владислав Юрьевич. Я пытаюсь к Вам дозвониться по телефону 292-34-39, но меня не слышат, когда берут трубку. Я хотела бы попасть к Вам на консультацию. В Питере буду три дня (10,11,12), сможете ли Вы меня принять? Когда и как Вас найти? Спасибо

Спасибо, я буду вовремя

[natyrist]

Здраствуйте, Галина Афанасьевна. Хочу поблагодарить за Ваше терпение со мной и сказать спасибо за коректировку дозы кортефа. Честно сказать, мне было страшновато снижать дозу, но сейчас я чувствую себя хорошо и даже началось снижение веса (за два месяца 4 кг). Я побывала у Владислава Юрьевича, он мне все так красиво рассказал, но меня единственное смущает то, что он сказал, что мне не нужно будет во время трансназальной операции увеличивать дозу кортефа или же колоть его, или капать, но ведь операция - это стрес для организма. Что Вы скажете по этому поводу как терапевт-эндокринолог?

[natyrist]

[quote=Cherebillo;741356]
4. осознанное желание пациента.
Здраствуйте, Владислав Юрьевич. У меня было полтора суток в поезде, что бы осознать полученую от Вас информацию, но как-то не появляется у меня "осознаного желания" делать операцию (нужно быть мозахистом, что бы желать проведения какой -либо операции), поэтому я осознано хочу ее избежать и у меня возник еще один последний вопрос. Что Вы скажете по поводу протоновой терапии, не решит ли она мою проблему? Если нет, тогда я начну "осознано" настраиваться на операцию.

[Melnichenko]

кратковременное увеличение дозы кортефа будет , затем она уйдет до минимальной заместительной
По непонятной причине ( возможно , субъективное мнение исследователей ) после удаления аденомы потербность к кортефе меньше
Я спрошу у Евгении Ивановны Маровой - но у меня впечатление , что мы стали куда реже посылать на протон Нельсонов

[Cherebillo]

Здоровье каждого человека - это его выбор. И никто не вправе сделать этот выбор за Вас. Вас же никто силком никуда не тянет. Вы просто должны знать свои дальнейшие перспективы, а выбирать как жить и с каким здоровьем - только Вам.

Протонная терапия способна решить Вашу проблему. При облучении протонным пучком подобной кортикотропиномы она в значительном количестве случаев подвергается радиационному некрозу.
Как я вам говорил, есть плюсы и минусы того и другого решения.
Повторю. Протонная терапия не имеет рисков операции, но эффект ее наступает не сразу, а через год. Кроме того, по сравнению с эндокопический транссфеноидальным удалением протонная терапия имеет большее число осложнений в виде поражения зрительного нерва, глазодвигательных нервов, эпилепсии. Эти осложнения связаны с тем, что протонный пучек не может попасть только на аденому. Долетая до нее, он пролетает сквозь другие ткани, иногда повреждая их.
Транссфеноидальное вмешательство лишено таких рисков, но имеет риски назальной ликвореи после удаления опухоли и, хоть и минимальные, но риски анестезиологического пособия.
Вы должны знать все это. А выбор, какой метод предпочесть - делать Вам. В любом случае к какому-то берегу надо пристать. Потому как плыть по течению и ничего не делать - это еще хуже. Образно можно сказать - впереди водопад, где риски для жизни намного выше. До него еще есть время подумать. Поэтому взвесьте все - и куда-нибудь причаливайте.

[natyrist]

Я плыву к Вам, вот только определюсь со временем. У нас летом очень жарко, возможно лучше ближе к осени?
А на счет анестезиологического риска Вы имели ввиду, что у меня может упасть давление во время операции, ведь у меня нет надпочечников? В остальном я до этого трижды оперировалась и пока нормально переносила анестезию.