С чего начать лечение (РЧА или антиаритмики) мерцательной аритмии. Анализ нового РКИ

[YVM]

Добрый день, коллеги. Предлагаю обсудить данные исследования RAAFT 2.

В исследовании сравнивалась РЧА (изоляция легочных вен) и применение антиаритмиков как первая линия терапии пациентов с пароксизмальной (87,5% от общего количества пациентов) и персистирующей (12,5% от общего количества пациентов) формой мерцательной аритмии. Пациенты, включенные в исследование, имели частые рецидивы МА ( среднее количество эпизодов за 6 мес – 47), количество пациентов 127, время наблюдения 2 года.

Исследование показало меньшее количество рецидивов МА после РЧА в сравнении с антиаритмиками. (см таблицу)
Рецидивы МА оценивали как по клиническим признакам, так и по данным регулярного снятия ЭКГ и регулярного проведения телеметрии ЭКГ(transtelephonic monitoring)

примечание: В группе РЧА у 15% проводились повторные процедуры. В группе антиаритмиков у 47.5% в дальнейшем проводили РЧА.

Не смотря на меньшее количества рецидивов в группе РЧА, возникает вопрос, насколько значимым является преимущество. К примеру, если оценивать количество рецидивов симптоматичной МА количество рецидивов в течение двух лет в группе РЧА 58%, а в группе антиаритмиков 41%. Много или мало 17%?
Так же интересным и не совсем понятным является факт, что при исключении пароксизмов, поставленных при телеметрии ЭКГ(transtelephonic monitoring). , количество рецидивов ставится 24% в группе РЧА и 31% в группе антиаритмиков и разница между группами ставится недостоверной.

Возникает вопрос и в анализе безопасности. Так по данным работы первичная конечная точка по безопасности наступила у 19.5% в группе антиаритмиков и только у 7.7% в группе РЧА. Но учитывая, что первичной конечной точкой по безопасности в группе антиаритмиков помимо реально опасных событий, считалось удлинение QRS >50%, приводящее лишь к отмене/замене препарата вопрос о том, какой способ лечения МА безопасней, остается открытым.

Пока нет статьи по этому исследованию, а только тезис на конгрессе.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ссылка на таблицу с результатами [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Честно говоря, ничего особо революционного исследование не принесет. Как раз наоборот, РЧА не смогла с треском победить антиаритмики.

[angio]

Одни из самых больших проблем исследований по оценке эффективности лечения фибрилляции предсердий - это определение критериев рецидива аритмии и способ их выявления. Даже имплантация Ревилов имеет свои недостатки.

Исходя из последних исследований складывается впечатление, что безрецидивное излечение от ФП практически невозможно, в том числе и инвазивное - стоит только хорошенько поискать.

ИМХО, инвазивное лечение ФП (РЧА, крио...) в бОльшей степени влияет на симптомность заболевания и качество жизни, нежели радикально избавляет от ФП.

[YVM]

Сообщение от Gilarov

Честно говоря, ничего особо революционного исследование не принесет. Как раз наоборот, РЧА не смогла с треском победить антиаритмики.

Согласен. Просто услышав пару восторженных отзывов об этом исследование решил сделать анализ и выложить его, что бы каждый сам решил насколько существенной является победа РЧА.
п.с. Насколько адекватно я сделал анализ? Все таки мой первый опыт. Стоит выкладывать подобные анализы по другим новым исследованием или это не будет очень интересным?

[Gilarov]

Глубокоуважаемый YVM!
Без сомнения, результаты выкладывать стоит и спасибо Вам за Ваш анализ. Насчет восторженных отзывов... Любые восторги по поводу результатов исследования, проведенного на 127 пациентах (если только это не синдром тако-цубо или миокардит Абрамова-Фидлера) кажутся преждевременными.

[YVM]

Сообщение от Gilarov

Насчет восторженных отзывов... Любые восторги по поводу результатов исследования, проведенного на 127 пациентах (если только это не синдром тако-цубо или миокардит Абрамова-Фидлера) кажутся преждевременными.

Полностью с вами согласен

[Igor73]

Очень личное мнение:
1) подавляющее большинство моих пациентов с МА просто испытывают страх смерти при пароксизмах. Падение АД, нарастание ХСН или обмороки (объективные признаки плохой переносимости) встречаются крайне редко.
2) После беседы о равенстве тактик (ритм-контроль против пульс-контроль) переносимость МА резко улучшается и большинство пациентов соглашается на прием ритм-урежающих препаратов с хорошим эффектом.
3) При действительно плохой переносимости последовательно подобранная антиаритмическая терапия часто бывает эффективна.
4) Мне видится место РЧА у молодого пациента, который действительно плохо переносит МА и у него действительно неэффективна антиаритмическая терапия. Собственно, так и написано в гайде.
Таких пациентов немного. Мне кажется, что при существующей проблеме фиксации пароксизмов МА и огромной разнице в "межхирургической" эффективности процедуры, РЧА еще не скоро наберет доказательную базу.

[SitAV]

Сообщение от Igor73

Очень личное мнение:
1) подавляющее большинство моих пациентов с МА просто испытывают страх смерти при пароксизмах. Падение АД, нарастание ХСН или обмороки (объективные признаки плохой переносимости) встречаются крайне редко.
2) После беседы о равенстве тактик (ритм-контроль против пульс-контроль) переносимость МА резко улучшается и большинство пациентов соглашается на прием ритм-урежающих препаратов с хорошим эффектом.
3) При действительно плохой переносимости последовательно подобранная антиаритмическая терапия часто бывает эффективна.
4) Мне видится место РЧА у молодого пациента, который действительно плохо переносит МА и у него действительно неэффективна антиаритмическая терапия. Собственно, так и написано в гайде.
Таких пациентов немного. Мне кажется, что при существующей проблеме фиксации пароксизмов МА и огромной разнице в "межхирургической" эффективности процедуры, РЧА еще не скоро наберет доказательную базу.

тем не менее это не мешает некоторым профессорам вещать с высокой трибуны "безопасность - 100%, эффективность - 100%" . зато уже пояаляются публикации о стенозах устьев легочных вен после РЧА и развитию вторичной легочной гипертензии

[Korzun]

Сообщение от YVM

В группе антиаритмиков у 47.5% в дальнейшем проводили РЧА.
К примеру, если оценивать количество рецидивов симптоматичной МА количество рецидивов в течение двух лет в группе РЧА 58%, а в группе антиаритмиков 41%. Много или мало 17%?
Так же интересным и не совсем понятным является факт, что при исключении пароксизмов, поставленных при телеметрии ЭКГ(transtelephonic monitoring). , количество рецидивов ставится 24% в группе РЧА и 31% в группе антиаритмиков и разница между группами ставится недостоверной.

Получается, что группы не чистые, конечные точки кривые и суррогатные (оценивается число рецидивов [субъективных], а не смертность или события), число больных малое. Я бы всерьез результаты не рассматривал.

В начале века одно из руководств по ФП заканчивалось фразой: оптимальное лечение ФП остается не найденным. Так оно и есть до сих пор: ни антиаритмики, ни РЧА - не есть панацея. Даже с варфарином не все просто.
Чем больше занимаюсь этой проблемой, тем больше философии появляется вокруг ФП. Своего рода физиологическая норма старения и адаптации...