Рецидивирующие гипогликемии на комбинированной терапии

[Kery]

Уважаемые коллеги, мне нужно ваше мнение и совет.
Пациент 62 лет. Страдает СД 2 типа более 10 лет. Ожирение 1 ст (ИМТ 30,2 кг/м2). Вес удерживается стабильным последние 2 года. Старается быть физически активным. Диету старается соблюдать.
За это время получал самую различную сахароснижающую терапию. Компенсация у/в обмена нестойкая.
Из хронических осложнений найдена в течение последнего года транзиторная МАУ. СКФ нормальна. При повторной оценке в динамике МАУ в пределах нормы. НвА1с август 2021 г 9,1%.
АД в целевых значениях на фоне Валсакора. Статины получает.

С августа 2021 г получал следующую терапию:
Оземпик 1 мг в неделю, Диабет он МВ 120 мг в сутки, Глюкофаж-лонг 2000 мг в сутки.
При начале данной терапии возникли гипогликемические состояния. Была отменена терапия Диабетоном, но потом сахара уползли сильно и стабильно вверх, терапия Диабетоном постепенно возвращена до 120 мг.
Удерживались целевые значения гликемии. Гипогликемий не было (мониторинг "либра').

В ноябре 2021 г при плановом контроле креатинин и СКФ в норме, МАУ 184 мг в сутки. Повторно не делали. Гликемия выше 10 ммоль/л.
Терапия корректирована: с ноября 2021 г Оземпик 1 мг в неделю, Диабетон МВ 120 мг в сутки, Синджарди 5/1000 мг 2 раза в сутки.
Глюкофаж-лонг отменён.
С середины декабря 2021 г сахар крови опять натощак и периодически днём до 12-14 ммоль/л. Гипогликемий нет.
Добавлен инсулин Гларгин на ночь 8 Ед.
Так получилось, что инъекция инсулина почти совпала с плановым днём введения Оземпика. Инсулин начат на 2 дня раньше плановой инъекции Оземпик 1 мг.
Сразу появились гипогликемии 2,8-3, 7 ммоль/л, без нарушения сознания, но с вегетативными проявлениями. Купировались приёмом углеводов. Сахара в течение суток почти не поднимались, максимум 4-5 ммоль/л. Инсулин, диабетон отменены с появлением гипогликемий. С учетом низких сахаров также отменен через пару дней Синджарди.
К настоящему времени (к концу недели, приближающейся плановой инъекции Оземпик по понедельникам) сахара стали от 5,6 до 10-13 ммоль/л. Гипогликемий нет.
Нужен совет по оценке ситуации и дальнейшей терапии:
1) гипогликемии всё же на кумуляции Диабетона?
2) Гипогликемии на фоне действия Оземпика в максимуме в первые дни после его введения + продолжающейся терапии СМ?
3) Оземпик к концу недели перестал "тянуть" сахара? Можно ли его вводить 1 раз в 5-6 дней, а не в 7?
4) как выстраивать дальше сахароснижающую терапию?
Оземпик 1 мг в неделю+ Синджарди 5/1000 мг в сутки? Опять же повторюсь, можно ли Оземпик чаще, чем в 7 дней?
Если сахара пойдут вверх, то что я к этой терапии присоединяю тогда?
Если преимущественно тощаковые вверх пойдут, то инсулин? (Гларгин? Тресиба? ) Если дневные вверх, то тогда что?
Подскажите, пожалуйста