Проблема боли в педиатрии

[Soto]

Уважаемые коллеги, хочу задать вопрос - какие методы минимизации болевых ощущений при инвазивных процедурах - забор крови из вены, инъекции могут быть применимы с рождения? Как минимизировать негативную реакцию на боль у ребёнка. Знакомился с одним исследованием, в котором сравнивались использование раствора глюкозы 5% (выпаивание перед и после процедуры) и местные анестетики. Я знаю, что существуют какие-то пластыри и аэрозоли. У нас они не находят своего применения. Как можно решить эту проблему практически и вообще нужно ли решать? Как себя должен вести персонал до процедуры, в ходе её и после?

[dr.Ira]

Сообщение от Soto

Как можно решить эту проблему практически и вообще нужно ли решать? Как себя должен вести персонал до процедуры, в ходе её и после?

Вы задали очень интересный вопрос. Во-первых, предлагаю перенести его в ту часть, что называется "Форум для врачей".
Во-вторых, я бы разделила те вопросы, которые касаются действительно детской боли, и боли от инъекций и при заборе крови, т.к. это совершенно разные боли (мн.число).
Если мы говорим о заборе крови или инъекциях (в/в или в/м, а также прививках и т.п.) то, на мой взгляд, вполне достаточно, что мама доверяет врачу, как следствие этого, ребенок, доверяя матери, тоже доверяет врачу, и особой психологической травмы от укола не остается.
Я, по роду своей работы, беру кровь из вены у детей практически каждый день, поэтому могу поделиться своими приемами:
-я никогда не говорю заранее (за день до анализа, а уж тем более, за несколько) об этом ребенку старше 3х-4х лет. Эти дети уже достаточно взрослые, чтобы понимать, что такое укол, но еще недостаточно взрослые, чтобы понимать степень этой боли. Они начинают нервничать и бояться заранее, тем самым только "накручивая себя".
-непосредственно перед уколом, я никогда не вру, что это совсем не больно, но стараюсь успокоить, сравнив боль от укола, например, с укусом комара, или (если это мальчик постарше говорю, что он будет служить в боевых частях...и т.п. - у нас это престижно, служить в боевых частях), вообще, все время разговариваю с ребенком в уверенном тоне на любую тему, никогда не "сюсюкаю" (я, вообще, "сюсюкаю" только с теми детьми, которые еще не умеют разговаривать, а с остальными - совершенно " по взрослому".)
-после укола ребенок обязательно получает "награду" (или шприц, или "смайлик" или конфетку)...
-а, вообще, самое сложное - это родители. Если родители адекватные, то нет никакой проблемы. А вот , если нет...Поэтому, основная "работа" - с родителями.

[dr.Ira]

Совсем другое дело, когда речь идет о действительно инвазивных процедурах, например, костно-мозговая пункция. Мы пользуемся EMLA -такая мазь. За полчаса до укола наносим на место укола. А, вообще, в Израиле все, что можно сделать под наркозом, делается детям именно под наркозом (напр. используем Trichlonam, СО2 ).

[dr.Ira]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Если набрать здесь pain control pediatria - огромное кол-во статей, включая гайдлайны....
Завтра нет, а вот послезавтра "порыскаю" и переведу самое интересное

[vmark]

Сообщение от dr.Ira

Мы пользуемся EMLA -такая мазь. За полчаса до укола наносим на место укола.

Мы тоже этим пользуемся, а еще есть EMLA - наклеивающаяся салфетка. Наклеивается на место предполагаемой инъекции.

[Soto]

Сообщение от vmark

Мы тоже этим пользуемся, а еще есть EMLA - наклеивающаяся салфетка. Наклеивается на место предполагаемой инъекции.

ЭМЛА-крем и ЭМЛА-салфетки - одинаковый ли эффект? и то и другое нужно за 30-50 минут до манипуляции наносить? А обычный спрей с лидокаином не используете?

[Soto]

Спасибо за внимание к теме. У нас в клинике в очередной раз возникла конфликтная ситуация, связанная с забором крови у ребёнка 3 месячного возраста. Как правило - медицинская сестра обвиняется в непрофессионализме. Мама воспринимает негативно ситуацию и соответственно оценивает уровень профессионализма мед.работника основываясь на "недостаточной участливости", "выражении лица беспристрастного", и естественно - крике ребёнка (ситуация сравнивается с имеющимся прежде опытом, когда ребёнок реагировал на аналогичную манипуляцию по другому).
Думая на эту тему неоднократно я сделал для себя несколько выводов.
1 - Обоснованность инвазивной болевой процедуры для ребёнка. У нас это серьёзная проблема. И её нужно решать обязательно, но очень сложно...
2 - Недоучитываются психологические факторы. Как со стороны персонала (по разным причинам - большой поток пациентов на анализы в одно и то же время - дети на заборе кричат - в коридоре это слышат другие малыши и их матери, скученность, нервозность самого персонала, обстановки... может музыку в процедурный кабинет???). Со стороны родителей - идут на процедуру с внутренним напряжением, не учитывают множество факторов состояния малыша (сон перед процедурой, связь с кормлением, погодные явления - жара например). Спасибо вам за ваши "приёмы".
3 - Давно задумываюсь над вопросом снижения физической боли путём применения местных анестетиков и корю себя за то, что до сих пор не внедрили в своей клинике местную анестезию (правильнее наверное сказать - анальгезия). Помнится с каким трудом настраивал персонал на забор крови капилярной автоматическими скарифекаторами с микроветами... и сейчас уже возражают - а риск алергии на местный анестетик? цена вопроса? боль травмы не доставляет - проревелся и забыл...
И ещё вопрос - попадалась информация по использованию нестероидных противовоспалительных препаратов местно, например в гелевой форме. Но, к сожалению, нет сравнения ни счем.

[vmark]

Сообщение от Soto

ЭМЛА-крем и ЭМЛА-салфетки - одинаковый ли эффект? и то и другое нужно за 30-50 минут до манипуляции наносить? А обычный спрей с лидокаином не используете?

ЭМЛА-салфетки накладываем за 30 минут. Спрей с лидокаином используем для обезболивания слизистых оболочек.

[SergeyPlyasunov]

А спрея-хладагента у нас нет?

[dr.Ira]

Итак, сначала ссылки. Я взяла только "самые свежие" за 2004-2005 годы
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
и еще очень много....

[dr.Ira]

Нашла статью об этических проблемах детской боли. Из NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE за август 2004. Постараюсь перевести в самое ближайшее время.

[vmark]

Сообщение от SergeyPlyasunov

А спрея-хладагента у нас нет?

Если вопрос ко мне, то мы таким спреем никогда не пользовались.

[Soto]

Сообщение от dr.Ira

Нашла статью об этических проблемах детской боли. Из NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE за август 2004. Постараюсь перевести в самое ближайшее время.

жду с нетерпением. в который раз стыжу себя за незнание английского языка...

[Dr.]

Сообщение от SergeyPlyasunov

А спрея-хладагента у нас нет?

Это хлорэтил что ли? Был он, но очень давно и куда-то делся. По-моему он вообще-то вредный

[dr.Ira]

Статья называется

Pain, Hurt, and Harm: The ethics of Pain Control in Infants and Children.


(отступление переводчика: 1) все три слова означают боль, но pain - это просто боль, hurt - боль, которая наносится с целью помочь, ближе к слову страдание. Помните, в "Иронии судьбы", причинить б-ному боль, чтобы вылечить, harm - неоправданно наносимая боль.
2)второе название статьи - Этические проблемы контроля боли у детей и младенцев.
3)перевод н-ко сокращен, по сравнению с полным текстом, т.к. англичане, хоть и очень вежливы и этичны, но о-о-о-чень многословны .Для желающих - ссылка [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] )

Предыдущие исследования показали, что боль можно уменьшить у 90% страдающих, но "де факто", ее не облегчают у 80% пациентов.
Стремление медикаментозно облегчить боль сильнее озвучено у детей, чем у взрослых........
Интерес к детской боли с особенной силой проявился в последнее десятилетие, но, при этом надо отметиь наличие несоответствия между тем, что возможно технически и тем, что осуществляется в клинической практике. Возможно, это связано с неверными предположениями о физиологии боли и ее контроле, индивидуальным и социальным отношением к боли, целым комплексом факторов боли именно у детей, недостаточными исследованиями и недостаточной тренированностью. По любой из этих тем, каждый, оказывающий помощь, должен спросить себя, является ли явно недостаточный контроль детской боли этически оправданным.
Основной принцип оказывающего медицинскую помощь не "do not hurt", a "do no hurm " (не " не причиняй боли", а "не причини вреда" ).


-Боль - это субъективный опыт, поэтому, количественная оценка боли представляет собой определенную сложность. Поэтому, оценивая степень боли у ребенка, врач должен полагаться не только на оценку поведения и специфические патофизиологические процессы, но и на реакцию самого ребенка в процессе оценки степени боли у ребенка. Тот факт, что боль недостаточно контролируется у детей, предполагает, что конечная оценка врачом степени боли у ребенка занижена.....................
-Несмотря на работы, говорящие об индивидуальной природе детского "опыта боли", многие врачи (вернее, оказывающие помощь -care givers) продолжают игнорировать особенности ребенка и проводят лечение, базирующееся на их представлении о "соответствующем ребенке" (appropriate child ).
Взрослые предполагают, что они лучше оценивают детскую боль, чем сам ребенок. Концепция. что дети могут симулировать и преувеличивать боль, чтобы получить вторичную выгоду. может являться причиной того, что взрослые ошибаются в оценке детской боли. Более того, из-за того, что иногда боль трудно поддается контролю, "оказывающие помощь" (care givers) могут преуменьшать степень страдания ребенка и облегчать свои собственные фрустрации, обвиняя ребенка в слишком выраженном протесте реакции на боль ("плохом поведении" при проведении болевой процедуры, напр.)