Дозы инсулина

[Nazila]

Здравствуйте.

Ко мне 2 месяца обратилась пациентка 29 лет.
Диабет обнаружен 5 лет назад случайно при check-up.
В начале она принимала ПССП.
Затем был назначен Инсулотард.

В результате она на момент обращения находилась на Инсулотарде 20 Ед утром + 20 Ед вечером и Сиофор 850 2 раза в сут.

Т.е она была в состоянии декомпенсации: фигура - "диабетика", глюкоза утром - в среднем 270 мг%, в моче - ацетон.

Сразу начали интенсивную инсулинотерапию:
Актрапид - 3 раза в день, Лантус 20Ед - в 23.00.

Сейчас она делает 10 + 8+8 Актрапида и Лантус 26 Ед.
Глюкоза проверяется 6 раз в день.
Утром глюкоза в лучшем случае - 180 - 200мг%. (как при Лантусе 20 ед, так и при - 26 ЕД).
Постпрандиальная гликемия пропориональна гликемии перед едой, т.е уровень глюкозы после еды практически такой же, что и до еды.

Все это на фоне того, что сладкое полностью исключено.

1 - До какой максимальной дозы можно повысить Лантус?
2 - Какова максимальная разовая доза Актрапида?
3 - Почему уровень глюкозы натощак трудно снизить?
4 - при нормогликемии у нее появляются сильные головные боли (видимо, это результат длительной (5 -летней) декомпенсации). Нужно ли добиваться нормогликемии или постепенно снижать глюкозу крови?

[Anna_Shvedova]

Назиля, какой у пациентки рост и масса тела? Почему пациентка (молодая, кстати, 29 лет) получает фиксированные дозы актрапида? Уровень гликированного гемоглобина?
Сейчас этот вопрос не важен, но интересно - почему назначены таблетированные препараты и откуда уверенность в СД2?

1 - До какой максимальной дозы можно повысить Лантус?
2 - Какова максимальная разовая доза Актрапида?

На мой взгляд, постановка вопроса неправильна. Вы же знаете, что у высокого сахара натощак могут быть разные причины. Просто "повышать дозу" неправильно. Нужны замеры перед сном (при непозднем ужине), ночью, под утро и натощак. Именно с этого обычно начинается компенсация на инсулинотерапии и подбор вечерней дозы.

[zamina]

sorry.

[Nazila]

Здравствуйте, Анна.

1 - рост пациентки- 162 см, вес - 63 кг. на данный момент.
2 - дозы актрапида - нефиксированные. Но в основном меньше 8 Ед не бывает. 10+8+8 - это чаще всего.
3 - гликогемоглобин при первом обращении (на фоне Инсулотарда и метформина) - 11%
4 - Я знакома с пациенткой только 2 месяца...Не думаю, что у нее СД 2 типа, скорее LADA. Возможно, раньше нормогликемия достигалась с пом. таблеток. Об этом могу только гадАть.

5 - конечно, причин утренней гипергликемии несколько.

ночную гипогликемию исключили ("сахар" проверялся в 23.00 и 3.00)
кроме того, она гликемию ниже 150мг% плохо переносит - т.е наверное, не пропустила бы гипо.
В данном случае утром глюкоза бывает чаше -до 200мг%. Разве при ночном гипо, утром сахар не повышается выше 200мг%?
Лантус начали с 16 ед, сейчас - 26, но нормы до сих пор не было.

А под утро не проверяли...

[Anna_Shvedova]

Наверное, стОит посмореть на ее дневник вместе. С какими показателями она ложится спать?

[Nazila]

Сегодняшний гликемический профиль:

накануне в 23.00 - лантус - 20 Ед

утром натощак - 220 мг% ---------10Ед
через 2 ч. - ----191мг%

днем перед едой - 167мг%-----------10Ед
через 2 ч---------207

вечером перед едой - 195--------------10 ед актрапида
через 2 ч------------216 мг%

[Anna_Shvedova]

Назиля, я поэтому и спросила

С какими показателями она ложится спать?

Т.е. для решения вопроса об адекватности дозы Лантуса нам нужно не с утра до вечера смотреть, а с вечера до утра, предпочтительно с ночью. Если она ложится примерно с тем же, с чем встает - то работать нужно не с Лантусом.

[Nazila]

вчера перед сном глюкоза была 205 мг%
а сегодня утром - 217 мг%

[Anna_Shvedova]

Рост за ночь (хотя ночь тоже хотелось бы осветить) менее, чем на 1 мМ/л.

[Nazila]

Я проверю сахар и за ночь тоже...

Но если дело не в Лантусе, а глюкоза после еды практически такая же как до нее, что делать?

[Anna_Shvedova]

Наверное, сначала стоит проверить ночь. Задача Лантуса - плавно поддерживать заданный уровень. Если расчет дозы короткого и соответствие его пище не вызывает у Вас вопросов к пациентке, то дальше стоит пытаться делать небольшие "подколки" короткого на снижение, без еды, чтобы сахар, который у нее сейчас в районе 11-12 мМ/л, снизился бы до 8-10 мМ/л. И потом медленно двигаться к норме, чтобы ложные гипо прекратились.

Но у меня есть сомнения в том, что с едой все так хорошо. Просто потому, что мало у кого все хорошо с едой, если все время получается, что нужно колоть по 10 ЕД актрапида. Хотя с едой можно разбираться и параллельно.

[Nazila]

Да, к сожалению, нет возможности контролировать ее очно.

Но, если верить дневнику, который она мне приносит, то, например.
утром 10 Ед актрапида хватает на 1 кусок хлеба (толщиной 1 см), 2 дольки колбасы, яичницу из 1 яйца.
Днем 10 ед - 1 кусок хлеба, 1 котлету, 1 картошку (жаренную), 2 помидора.

[Anna_Shvedova]

Речь не идет о недоверии и том, чтобы контролировать пациентку очно. Просто нужно вместе разобраться. где и что не так. Это процесс долгий и трудоемкий.

10 ЕД короткого на 1 кусок хлеба с яйцом (да еще без перекуса потом, вероятно) - это очень большая потребность на еду. Вряд ли это так и есть у молодой женщины с нормальной массой тела.

[Nazila]

в 23.00 - глюкоза 196мг% (перед лантусом 20 Ед)
в 3.00 - 188 мг%
в 8.00 натощак - 189 мг%

Сегодня перед завтраком - 12 Ед Актрапида. Насколько я знаю, это максимальная разовая доза актрапида. Если не хватает, то через 2 часа будет "докаловать" еще 2 - 4 Ед...

[o_udovichenko]

Одна из возможных причин большого количества инсулина, которое требуется для покрытия еды - неправильное его введение.
Стоит дать пациентке опросник "Правильно ли Вы вводите инсулин"?
Еще одна возможная (хотя и редкая) проблема - несоответствие концентрации инсулина в растворе и калибровки шприца. Например, если инсулин 40 ед/мл, а шприц рассчитан на 100 ед/мл - то она постоянно вводит в 2.5 раза меньше, чем думает. Вероятность этого, понятно, невелика, но я пару раз с таким встречался (один раз пациентка переливала инсулин из флакона (40 ед/мл) в картридж шприц-ручки). Так что при очередном визите пациентки стоит посмотреть ее шприцы (ручки) и инсулин. Или просто просроченный инсулин - будет действовать слабее...