Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 21.01.2022, 14:25
NataShinka NataShinka вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.09.2020
Адрес: Тюмень
Сообщений: 12
NataShinka *
Безболевой тиреоидит с транзиторны тиреотоксикозом?

Здравствуйте, коллеги! Поделитесь, пожалуйста, мнением по поводу такой ситуации.
08.12.2021 г. на прием обратилась женщина 66 лет с жалобами на повышенную потливость, тремор рук и нарушение сердечного ритма - 10 дней назад впервые в жизни пароксизм фибрилляции предсердий с чс 160, купирован амиодароном (450 мг в/в и 200 мг per os). Ранее у эндокринолога и кардиолога не наблюдалась, толерантность к ФН удовлетворительная, АД повышалось крайне редко, максимум до 150/90 мм рт ст при психо-эмоциональном напряжении. Вес стабильный, избыточный. Повышенная потливость и тремор отмечает несколько лет, возможно в последнее время более выражены (уточнить не может). За 10 дней до пароксизма ФП - вакцинация первой дозой Спутник V, год назалд перенесла ковид в легкой форме.
При осмотре ИМТ= 31, кожа суховатая, гипергидроза нет, легкий тремор кистей. ЩЖ не увеличена, эластичная, безболезненая с уплотнением в левой доле ок.1,5 см. Лимфаденопатии нет. Глазные симптомы отриц. Пульс 80 в минуту. АД 140/80.
Неделю назад ТТГ 0, 0083, в анализах (ОАК, развернутая биохимия) - только "низконормальный" о.холестерин (3,95 ммоль/л).
При дообследовании от 10.12.21 - ТТГ 0,01, св. Т4 15, св. Т3 4,7, ат к рТТГ 7,0, при УЗИ объем щж 8,0 мл, в левой доле смешанной эхогенности узел с жидкостным компонентом (примерно 60% объема узла) 21х12 мм, в правой доле мелкие гипо- и изоэхогенные зоны до 3-4 мм.
Начинаю лечить как болезнь Грейвса - 20 мг тирозола с контролем тиреоидных гормонов через 3-4 недели. В ОАК через 10 дней от начала лечения относительная сегментопения смнормальным абс.количеством нейтрофилов, добавлен фолацин 5 мг. Повторно на прием пциентка пришла спустя месяц с результатами от 19.01.22 : ТТГ > 100 мкМЕ/мл, св. Т4 < 5,15 пмоль/л. Самочувствие за прошедший месяц особо не изменилось, возможно, потливость стала меньше (объективно гипергидроза не было и нет), тремор сохраняется, вес + 1 кг. По ЭКГ - ритм синусовый 69 в минуту; нарушений реполяризации, ритма и проводимости нет. АД в покое 110-120/80, после занятий на степ-платформе дома - до 140/90 с быстрым восстаноалением (делаю вывод, что толерантность к ФН не снизилась). Перепроверили результат ТТГ в другой лаборатории - 173 мкМЕ/мл.
Понимаю, что 1) я не соблюла весь протокол обследования при узловом токсическом зобе - не сделала сцинтиграфию, 2) "повелась" на повышенный уровень ат к рТТГ, который не гарантирует 100% наличие болезни Грейвса, 3) дала большую дозу тиреостатика на субклинический тиретоксикоз.
Скорость развития гипотиреоза наводят на мысль о тиреоидите с транзиторным деструктивным тиреотоксикозом.
Уважаемые коллеги, сталкивались ли вы с подобными случаями?
Какова должна была быть тактика в начале ведения этой пациентки? А, например, если бы не было узла в ЩЖ и показаний к сцинтиграфии на старте? Надо ли было выбрать выжидательную тактику и пересмотреть ат к рТТГ спустя месяц после вакцинации?
Как сейчас компенсировать гипотиреоз - по общим принципам, учитывая возраст и сопуствующую кардиальную патологию?
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 22.01.2022, 10:54
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 111,171
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 31,518 раз(а) за 30,634 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
После вакцинации деструктивные тиротоксикоза описаны в мире, конкретно по Спутнику не встречала
Сцинти нужна была не только по факту узла, но по факту деструкция/ иммуногенез т- токсикроз
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 22.01.2022, 15:04
NataShinka NataShinka вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.09.2020
Адрес: Тюмень
Сообщений: 12
NataShinka *
Благодарю Вас, Галина Афанасьевна, за комментарий.
Для себя делаю выводы:
1), нельзя торопиться с тиреостатиками при субклиническом тиреотоксикозе, даже при таком "соблазне", как повышенные ат к р ТТГ
2) любой дебют тиреотоксикоза (за исключением явного подострого тиреоидита или тиреотоксикоза с ЭОП) отправлять на сцинтиграфию.
? Если есть выбор - сцинти лучше с Тс-технетрилом?
? Если сцинти недоступна - можно ли опираться на показатели ЦДК?
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 22.01.2022, 15:12
ELENA_VLAD ELENA_VLAD вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.07.2008
Адрес: Красноярск
Сообщений: 6,132
Сказал(а) спасибо: 278
Поблагодарили 1,792 раз(а) за 1,733 сообщений
ELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Вот клинические рекомендации
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 22.01.2022, 16:15
NataShinka NataShinka вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.09.2020
Адрес: Тюмень
Сообщений: 12
NataShinka *
Благодарю Вас! Интересно, встречался ли кто-нибудь из участников форума с вакцинассоциированным деструктивным тиреотоксикозом в условиях массовой вакцинопрофилактики? Если да, то как
поменялась Ваша тактика ведения тиреотоксикоза (объем обследования, сроки контроля, выбор лечения, дозы тиреостатиков)?
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 22.01.2022, 16:42
NataShinka NataShinka вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.09.2020
Адрес: Тюмень
Сообщений: 12
NataShinka *
Благодарю Вас, Галина Афанасьевна, за комментарий.
Для себя делаю выводы:
1), нельзя торопиться с тиреостатиками при субклиническом тиреотоксикозе, даже при таком "соблазне", как повышенные ат к р ТТГ
2) любой дебют тиреотоксикоза (за исключением явного подострого тиреоидита или тиреотоксикоза с ЭОП) отправлять на сцинтиграфию.
? Если есть выбор - сцинти лучше с Тс-технетрилом?
? Если сцинти недоступна - можно ли опираться на показатели ЦДК?
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 22.01.2022, 17:00
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 111,171
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 31,518 раз(а) за 30,634 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Последний пункт спорный, с остальными вряд ли можно возражать
Кстати, иммуногенный субклинический тиротоксикоз вообще по всем законам не обязательно лечить
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 01.04.2022, 13:58
NataShinka NataShinka вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.09.2020
Адрес: Тюмень
Сообщений: 12
NataShinka *
Добрый день, коллеги!
У пациентки с неясным тиреотоксикозом, ушедшей в глубокий гипотиреоз на тирозоле, через 2 мес.после отмены тирозола и без ЗГТ (22.03.2022 г.) ТТГ 0,028, св.Т3 6,2 пмоль/л (референс 3,0-5,6), св.Т4 15,7 пмоль/л (референс 9,0-19,5), АТ рТТГ 2,72 МЕ/мл (менее 1,0). Накануне,
21.03.2022 г. был пароксизм аритмии, длился около 2 часов купировался самостоятельно. В остальном без особенностей, самочувствие и объективный статус без динамики. Вес +/- 1 кг.
08.02 стоматологом была проведена обработка корневых каналов йодинолом....
При сцинтиграфии с Тс99 01.04.2022 -
Сцинтиграфическая картина незначительных диффузных изменений щж, сцинтиграфических признаков гиперфункционирующей щж не определяется.Тест захвата РФП 1,5% (норма до 3%). Т.е. не деструкция. Железа не заблокирована, справа и слева нормальный захват, очагов нет.
Если интересно - динамика после отмены тирозола (пациентка тироксин не принимала) :
25.01 (через неделю после отмены тирозола) ТТГ 49,93, св.Т4 7,89
01.02 ТТГ 6,03, св.Т4 10, 54.
10.02 ТТН 6,58, св. Т4- 11,61 (это после йодинола)
АТ рТТГ от 01.02 - 3,23 Ме/мл (при первом обращении 2 мес. назад, спустя 2 недели после вакцинации Спутник V - были 7,2 МЕ/мл).
Думаю применить схему "блокируй-замещай", опыт есть. Ваше мнение, есть ли альтернатива?
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 01.04.2022, 14:41
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 111,171
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 31,518 раз(а) за 30,634 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Мы не говорим о зГТ, когда говорим о терапии тироксином.
В чем сейчас вопрос?
Сейчас Т3 тиротоксикоз - спровоцировал ли его развитие йодинол, но это место не вернешься.
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 01.04.2022, 16:24
NataShinka NataShinka вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.09.2020
Адрес: Тюмень
Сообщений: 12
NataShinka *
Галина Афанасьевна, я расцениваю ситуацию как иммуногенный тиретоксикоз, требующий лечения. С учетом предыдущего быстрого блокирования железы на дозе 20 мг тирозола выбираю тактику: дать 10 тирозола с последующим добавлением тироксина (по ситуации) либо стартовать с минимальной дозы тирозола 5 мг? Контроль динамики св. Т3 и св. Т4 на старте каждые 2 недели, т.к. боюсь повторения ситуации с "взлетевшим" ТТГ. Влияния йодинола в настоящее время, конечно уже нет. Деструктивный тиреотоксикоз тоже исключен.
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 01.04.2022, 17:15
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 111,171
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 31,518 раз(а) за 30,634 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Разумно
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 01.04.2022, 17:29
NataShinka NataShinka вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.09.2020
Адрес: Тюмень
Сообщений: 12
NataShinka *
Бдагодарю Вас, Галина Афанасьевна, за комментарий!
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 05:34.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2022, Jelsoft Enterprises Ltd.