последствие биологической терапии?

[tommsid]

Здравствуйте, коллеги!
Ситуация такова – пациентка (мама доктора) в марте 2020 года выявлена меланома кожи правой голени TxN1M1 4 б ст, проведено оперативное лечение, далее обследовалась – выявлены метастазы в печень, проводится терапия ниволумаб + ипилимумаб
С 20.04.2020. Со слов пациентки, слабость постепенно нарастала, но значимое ухудшение состояния около 10 дней назад, пациентка обратилась на очередную терапию, но потеряла сознание в коридоре стационара. Лекарственная терапия отменена, рекомендовано обследование.
При обследовании ОАК 22.07.2020 – лейкоциты 6.4*10*9/л, эритроциты – 4.8*10*12/л, гемоглобин – 135 г/л, тромбоциты – 199*10*9/л, соэ – 21
ТТГ (03.08.2020) 15.35 мкМЕ/мл, свТ4- 5.9(12-22), свТ3 – 0.5 (3.1-6.8), АКТГ менее 1.0 пг/мл (5-60)
Общий кортизол – 58.65 нмоль/л (171-536), пролактин – 654 мкМЕ/мл (102-496), СТГ – 1.07 (0-7)
По МРТ брюшной полости (22.07.2020): образования обеих долей печени, вторичного характера. Единичная лимфаденопатия парааортальных лимфоузлов. Образование в поддиафрагмальном пространстве слева (конгломерат лимфоузлов?), вероятнее всего, вторичного характера.
04.08.2020 креатинин 70 мкмоль/л, натрий – 132 ммоль/л, калий – 4.1 ммоль/л, общий кортизол – 363.4 нмоль/л
КТ головного мозга с контрастированием – без патологии
Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение. Соленого не хочется, аппетита нет,кожные покровы бледный. АД от 100/80 до 120/80. Ранее АД не контролировала
Препараты принимаемые пациенткой по аннотации могут иметь побочные явления – гипотиреоз, гипофизит, надпочечниковая недостаточность. Соориентировавшись на первый анализ крови на кортизол, пациентке рекомендованы глюкокортикостероиды (преднизолон 5 мг в сутки или кортеф 5 мг в сутки) – сначала лечим НН, потом гипотиреоз.
03.08.2020, 04.08.2020 – пациентка приняла преднизолон по 1т. Отмечала улучшение самочувствия. Но АД максимально было 120/90. 05.08.2020 принят кортеф 5 мг – повышение АД до 150/100, ухудшение слабости
Смущает, что такая разница в анализе крови на кортизол. Как с ней быть? Есть ли смысл сдачи анализа на кортизол суточной мочи?
С сегодняшнего дня также принимает тироксин 25 мкг утром.
Пациентка на данный день «домашняя».
Подскажите, пожалуйста, как дальше поступать с терапией пациентки по меланоме. Как быстро вы бы рекомендовали титровать дозу тироксина?
Спасибо большое за помощь

[Melnichenko]

Терапию продолжать, Вы описываете достаточно частые наркшения, в журнале КЭТ мы в прошлом году много об этом писали, на сайте Врачи РФ приводили гайды ( наверное, перетащу сюда, там эти гайды ни к чему - там на судьбу жалуются)
Вопрос о том, почему после принятого преднизолон стал выше кортизол натощак на следующий день?

[tommsid]

Галина Афанасьевна, огромное спасибо! В КЭТ все ответы нашла.
По поводу кортизола - загадка нашей городской лаборатории...

[ghrh44]

Никакой загадки нет: неактивный преднизон в печени немедленно превращается в активный преднизолон, а тот определяется наборами как кортизол. Это опосредуется 11-бета - гидроксистероид дегидрогеназой первого типа.
Пусть лаборатория посмотрит описание набора и обратит внимание на crossreactivity преднизолона в анализе на кортизол. Во всех, что я знаю, это 100%.

Улучшение энергии на преднизолоне и слабость на гидрокортизоне объясняется тоже легко: у преднизолона более высокая активность мг на мг и более долгая полужизнь, чем у гидрокортизона. Более того, для надпочечниковой недостаточности 5 мг гидрокортизона это гомеопатическая доза. Дайте ей 5 мг утром и 5 мг около 3 часов дня. Если слабость будет присутствовать до ~полудня, увеличить утреннюю дозу до 10 мг. И энергия улучшится. Пора начать тироксин в нормальных заместительниц дозах, что тоже поможет, но где-то через месяц.

Лечение меланомы ни в коем случае не прерывать: это не поможет.

[tommsid]

Спасибо, коллеги! Про анализ повторный все поняла. Там ситуация какова клубок распутан - по рекомендациям химиотерапевтов при нежелательных явлениях такой терапии назначается 1-2 мг метипреда на кг массы тела (пункт номер 1 по всем нежелательным явлениям - пульмонит, надпочечниковая недостаточность, мукозит, гипофизит), но сработал сломанный телефон и пациентке метипред не давали. И самочувствие хорошее стало на нем, повышение давления бывают до 140/80 мм рт ст, уже гидрокортизон не стала добавлять. наблюдаем, следим! Спасибо огромное за помощь и ссылки на журнал!

[ghrh44]

High-dose glucocorticoids for the treatment of ipilimumab-induced hypophysitis is associated with reduced survival in patients with melanoma.
Faje AT, Lawrence D, Flaherty K, Freedman C, Fadden R, Rubin K, Cohen J, Sullivan RJ.
Cancer. 2018 Sep 15;124(18):3706-3714. doi: 10.1002/cncr.31629. Epub 2018 Jul 5.
PMID: 29975414

Посмотрите эту ссылку: высокие дозы стероидов не улучшают течение гипофизита, но ускоряют смерть от меланомы.


Алекс Фадже громаднейшая умница и поразительный талант. Он пожалуй лучший изo всех, которые со мной когда либо работали. Он наш бывший резидент по терапии. Нынче он в Гарварде, его силой толкают в доценты, а он ленится бумаги заполнять, делает только то, что он по-настоящему хочет. Я верю каждому его слову: он выверяет каждую цифру и каждое слово.

P.S.Ой, ошибся: глянул на сайт Гарварда, а он в этом году наконец-то стал доцентом. Его-таки уломали заполнить свой куррикулум витэ :-)))