БЭН

[Kery]

Уважаемые коллеги, заранее прошу прощения за, возможно, дурацкий вопрос.
Возник спор с коллегами-терапевтами по поводу "чей, преимущественно, больной с дефицитом веса"
Пример. Больной с ИМТ 15-17, у которого нет первичной эндокринной патологии и "очень тяжёлой" соматической патологии и нет мальабсорбции. И нет нервной анорексии.
Он не отказывается от еды, полностью съедает предложенный рацион. Но, к примеру, это старческая уже кахексия или деменция, когда больные едят о-о-чень хорошо, но худые как палки или это лежачий больной с атрофией мышц из-за отсутствия физической нагрузки после ОНМК.
По цифре ИМТ - это средней тяжести или тяжёлая БЭН.
Терапевты говорят, что это раз это из раздела МКБ "эндокринные заболевая и нарушения питания", то это "к эндокринологу, пусть лечит. Ожирение - его ведомство, вот и БЭН - его! ".
К диетологу обратиться возможности нет, к гастроэнтерологу тоже сложно. Есть только терапевт
Как бы поступили вы в части формулировки и рекомендаций по лечению - наблюдению?

[Samitin]

Вы задаёте вопрос о разных состояниях. Тут и здоровый юноша, и истощенная бабушка с переломом, и дедушка с возрастной саркопенией... они всё же разные. И "рекомендации по лечению/наблюдению" одинаковыми, скорее всего, не будут.

В отношении здорового юноши скажу, что его наблюдать, видимо, не надо, т.к. он здоров. См. Constitutional Thinness and Anorexia Nervosa: A Possible Misdiagnosis? - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]:

This review focused on biological differences between R-AN and CT. As CT display specific clinical features and normal hormonal parameters, the misdiagnosis between CT and R-AN is no longer permitted. A very thin girl who claims a normal diet should be heard and not considered as a “liar” AN patient. A biological assessment including leptin, free-T3, and IGF-1 is proposed in order to avoid a misdiagnosis.

Правда, доказательство различий выглядит сложновато - по крайней мере, для лиц женского пола.

[ELENA_VLAD]

Часто вижу таких.
Вряд ли возможно восстановление массы тела при старческой деменции, кахексии. Потом не забывайте про остеопороз - вес снижается из-за потери костной ткани, не только саркопении. А зачем и чем лечить? Рекомендуйте полноценное питание, достаточное количество белка, возможно белковые смеси, если сложно с приготовлением пиши. Пожилые люди должны получать белок до 1,5/кг и более, потому что анаболические процессы снижены, увы. Назначение ретаболила проблематично и вне ЕВМ.
Заниматься ими должен либо геронтолог (мертворожденный специалист- по-моему в практической медицине) либо терапевт. Вы проконсультировали, исключили, допустим, ХНН и " вести" его не должны.

[Kery]

Спасибо. Писала-писала ответное сообщение и оно куда-то делось, так что, если появятся два очень похожих - не серчайте.
Я полностью согласна с вами, коллеги, что учитывать нужно и возраст, и сопутствующие болезни, и потерю костной массы, и саркопению, и отказы от еды и т. д. И риски неблагоприятных исходов при такой худобе - тоже.
Вопрос у меня ещё остаётся и в части формулировки и тактики. Вот я смотрю дементного больного/больную с ИМТ 14,5-15. Он ест и пьёт, но худеет (уж какие там нейромедиаторные механизмы вступают в силу, я не понимаю). По ИМТ - это тяжёлая Белково-энергетическая недостаточность в стадии маразма (но деменция у больного не от недостатка питания). При этом у него нет первичной эндокринной патологии.
Как мне формулировать диагноз, просто "не заметить вес" я не могу.

Почему ещё обратилась за советом, подряд умерли два больных:
1)женщиеа 43 года. Органическое заболевание головного мозга (алкологизм, чмт), грубо изменена личностно, дементна. Кахектична, Полгода уже как была в больнице сестринского ухода. ИМТ 15,3. От еды и питья не отказывается. "Вдруг" развивается гипогликемия, падает давление, картина ОСН, умирает. На вскрытии сливная н/долевая гнойная пневмония. В остальном - ничего особенного. Поджелудочная железа вся в соединительной ткани, с кальцинатаии. Больше ничего.
2) пациент 60+ лет, такой же органик, слабоумен, социально беспомощен, лежачий уже давно. Худой с момента поступления и похудел ещё. ИМТ 15,3. Ел, пил. Иногда с капризами, но рацион съедал. Вдруг клиника с угнетением сознания, гипотония, гликемия 1,9 ммоль/л. Вводится глюкоза, сахар 8 ммодь/л. Накормлен. Через 2 часа гипогликемия 1,1 ммоль/л, давление 70/49, ОСН, смерть. На вскрытии ни опухоли, ни каких-то сверхестественных находок нет.
Ни тот, ни другой какой-либо сахароснижающей терапии не получал.

Что это, полиорнанная недостаточность на фоне кахексии? "резервные возможности" закончились? Как это можно предугадать/предупредить? Почему повторные гипогликемии?

[ELENA_VLAD]

Вас вызывали в стационаре на этих пациентов? У обоих диагнозом будет "кахексия". Думаю, достаточно.
У них гипогликемии не от эндокринного заболевания - это главное. Может быть, острая надпочечниковая недостаточность в терминальные часы - правда, никто не описывает ее. У худых нет резервов гликогена - ни печеночного, ни мышечного. Я много вижу "летальных" историй, но как то в последние часы перед смертью сахара измеряются редко, если это больной без СД.

[Kery]

Да, я консультирую, как эндокринолог, психиатрическую больницу.
На эти два случая, на вскрытие ходила сама, поскольку хотелось понять, что же случилось.
Хронической надпочечниковой недостаточности у них не было. Кахексия - была.
Если бы психиатры "не игрались глюкометром у умирающего больного" (извините за такую фразу), то все было бы в рамках ОСН, вообще без указаний на гликемию...
Я согласна, что энергии не хватило на поддержание жизни и уж глюкозу не из чего было синтезировать тоже.
Мне бы понять, что сделать, чтобы было лучше.
Смесей гиперкалорийных и высокобелковых для энтерального питания в стационаре нет, но вдруг мне повезёт и купят после таких парных случаев
Кахектичных много лежит, какие только не поступают

[Samitin]

Посмотрите статью Cachexia and advanced dementia - J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019 Apr; 10(2): 263–277. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), там как раз пытаются не то объединить, не то решительно размежевать деменцию, саркопению, анорексию, кахексию и старческую хрупкость. Там же обсуждается гастростомия.

[ELENA_VLAD]

Можно рассмотреть влияние препаратов - Трамадола, например
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Многим больным нужна просто паллиативная помощь.

[Kery]

Спасибо, Елена Владимировна.
Трамадол эти больные не получали, но в отношении гипогликемии у больных буду в будущем иметь ввиду.
По отношению к тем психиатрического профиля препаратам, что давали описанным мною больным, гипогликемии не описаны

[Samitin]

Management of Hypoglycemia in Nondiabetic Palliative Care Patients: A Prognosis-Based Approach - Palliat Care. 2016; 10: 1–5. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):

In nondiabetic palliative care patients, hypoglycemia occurs most commonly in response to multiorgan dysfunctions or failures. As mentioned earlier, the prevalence of hypoglycemia in nondiabetic patients related to critical illness is not well documented. Organ failure will result in a reduction of endogenous glucose production, and most critical illnesses increase metabolic stress, thereby increasing glucose utilization by tissues. Inadequate oral intake, along with the insufficient production of glucose during a severe illness, may increase the risk of hypoglycemia. Hepatic or renal failure may result in hypoglycemia if the patient develops anorexia, vomiting, and inadequate oral intake and has impaired hepatic or renal gluconeogenesis. Hepatic failure impairs both hepatic gluconeogenesis and the glycogenolysis counterregulatory response, cutting off the regular supply of glucose required to maintain adequate plasma levels. Not only in frank liver failure setting, but hypoglycemia is also associated with increased mortality in patients with acute decompensated liver cirrhosis. In this setting, it is not yet clear whether hypoglycemia is jointly responsible for the increased short-term mortality or is only a consequence of the severity of the disease or the complications.7

To make the scenario worse, multiorgan failures can trigger endocrine organ dysfunctions, such as adrenal or pituitary gland dysfunction, fueling the risk of developing hypoglycemia.

Сведения о частоте гипогликемий достаточно примечательны.

[Melnichenko]

Уважаемая коллега! У Вас накапливаются важные наблюдения, Вы получили от коллег информацию- подумайте об обобщении своих наблюдений, посмотрите литературу.
Вы затронули интересную область, в которой обычно эндокринолог не является активным участником, напишите отсыреем опыте в «Проблемы эндокринологии», сравните с литературными данными.

[Kery]

Уважаемая Галина Афанасьевна, благодарю за внимание к моему сообщению. Да, в психиатрии иногда очень интересные эндокринные и "околоэндокринные" больные встречаются, причём иногда с самой развёрнутой клиникой заболевания... Мне в определённом смысле повезло, я начала работать, когда ещё не было такого широкого спектра лабораторных и инструментальных возможностей и старшие коллеги учили обращать внимание на жалобы, анамнезе и клинику заболевания. Сейчас, нередко, больные уже сдали "весь прайс лаборатории, УЗИ, МРТ" и принеслись с круглыми глазами, став заложниками тревожно-ипохондрического Расстройства на долгие годы. Таких очень трудно переубедить, что "вот этого и вот этого сдавать не нужно было никогда".
У психически больных по-другому, им самим "все равно", они чаще всего заброшены уставшей от них родней и, хорошо, если посещают ПНД и пьют "свои" таблетки, не говоря уже "о наших" даже при уже установленном диагнозе. Это я не к тому, чтобы вернуться к прошлому, а к тому, что мне, как клиницисту интересно бывает, даже фоткаю (с разрешения )

P. S. Не могу похвастаться хорошим слогом, но попробую описать "случаем из практики", только сначала нужно хорошенько почитать

[Kery]

Уважаемые коллеги, подниму тему про "моих" тощих дементных психически больных...
Закуплены несколько вариантов готовых смесей (сипинги) (изокалорийный, гиперкалорийный, высокобелковый).
Назначать питание зовут... эндокринолога (я обеспокоилась, когда подряд умерли два истощенных больных в присутствии гипогликемии при отсутствии эндокринной патологии. Вот мне и прилетело в виде закупленных смесей ).
Объяснение такое: "в МКБ под кодом Е записаны болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, значит - ВАШЕ. Ожирение же - к Вам? значит и все остальное - тоже".
При этом первичной эндокринной патологии чаще всего у конкретного тощего больного нет.
Я считаю, что доп питание в виде питьеввх смесей могут (и должны) назначать все, кто считает, что есть к этому показания. Лечащий врач, терапевт, хирург, эндокринолог и т.д. Только назначив, нужно же отследить: переносимость/эффект, лабораторные данные и вообще на сколько времени назначать (госпитализации, нередко, многомесячные).
Права ли я? Нужны ли какието "специальные" корочкт нутрициолога? (сейчас же без бумажек никак). Есть ли вообще такая отдельная должность/инструкция (извините)?
Диетолога в больнице нет. Тот, что был - сбежал, поскольку по приказу нужно было быть "при кухне, а не при больных".

[Melnichenko]

Уважаемая коллега!
В теории в поле зрения эндокринолога должны входить в том числе и метаболические нарушения связанные не только с истощением, но и с так называемым reseeding синдромом- но я не уверена, что даже диетологи и гастроэнтерологи знают это.
Чисто формально- под буквой Е в МКБ много чего понапихано, но нервная анорексия, равно как и анорексия дементных больных не наша забота в реальной жизни.
На предшествующем съезде у нас даже был симпозиум на эту тему.
Если Вы зарегистрированы на не самом лучшем сайте на свете ( Врачи РФ)
Найдите силы глянуть на дискуссию на эту тему, там есть важные вещи.