Мужчины с ВДКН, вирильная форма

[camelot]

Уважаемые коллеги, выявила абсолютный пробел в своем образовании.
Насколько я знаю, мужчины с этой формой заболевания сплошь и рядом бросают терапию, и во взрослом возрасте, если любящая мама не написала им на лбу название болезни, вообще внятно не могут сказать что и как.
Собственно, вопрос:что является преобладающим в клинике? Когда вообще надо заподозрить заболевание, если пришел мужчина без выписки, что с ними делать? Строго за вопрос не судите, ну не видела я их, нет опыта.

[Melnichenko]

Бесплодеый брак, длительно обследующаяся женанаконец приводит мужа, коротконогий с низкой мужчинка невысокий с яичками, в которых могут быть вторичные опухоли ( ТART)

[Samitin]

Посмотрите [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Management of the Adult with Congenital Adrenal Hyperplasia, DOI: 10.1155/2010/614107

[camelot]

То есть, если пришел мужчина с соответствующим фенотипом и азооспермией, кроме обычно выполняемых кариотипирования и анализа на микроделеции Y хромосомы
надо смотреть еще 17-ОПГ, андростендион? А ФСГ будет снижен, нормален?
(ни разу не видела в назначениях урологов-репродуктологов рекомендации сдать мужчине 17-опг)

[Melnichenko]

Давайте вначале расспросим, не был ли он самым высоким мальчиком в 1 классе и когда появилось оволосение

[AnnaSa]

Гонадотропины при длительном отсутствии лечения обычно снижены. Тестостерон нормален или высок. Но имеет надпочечниковую природу - не гонадную.
Урологи иногда смотрят прогестерон мужчинам (не очень знаю, почему), вот по его высокому показателю тоже можно заподозрить.
Подтверждается очень высоким 17-опг (обычно более 300 нмоль/л или 100 нг/мл).
История с ростом и половым развитием очень характерная. Плюс нередко выявляются родственники с неясными причинами смерти в раннем детском возрасте.

[camelot]

Спасибо, коллеги, очень интересно и понятно. А каких подвохов ждать при позднем возобновлении лечения?Ну ежели удастся уговорить.

[Samitin]

Такое ощущение, что подвоха ждать можно, скорее, при невозобновлении лечения - декомпенсация при серьёзной сопутствущей патологии может обернуться кризом.

В остальном - глюко- и минералокортикоиды - по обычным принципам (отдельного протокола по взрослым не создано), контроль за кушингоидом и BMD. В плане фертильности сниженный ФСГ является плохим прогностическим фактором, особенно при наличии TART. Пальпация/УЗИ яичек все равно нужна ежегодно, и прицельное обследование - при соотношении андростендион/тестостерон>1...

Для мужчин были ещё данные про большую, чем в популяции, частоту психических расстройств и склонность к суицидам; у женщин такого не наблюдалось.

Впрочем, это я всё только из литературы за неимением личного опыта. Да и TARTы в общей популяции вещь достаточно редкая, чтобы дать специалистам решать, как их там лечить - стероидной супрессией или хирургически.

[camelot]

Не, я уже совестью мучаюсь, вспоминая нервных, маленьких, волосатых мачо среди своих пациентов, Наверняка , пропустила.

[Samitin]

А как же, конечно. Но поголовный скрининг взрослых как-то не предусмотрен, больше внимания пытаются обращать на передачу пациентов между педиатрическим и взрослым звеном. При этом в АпТуДейт'е всё равно написано, что многие мужчины лечение бросают.

[AnnaSa]

Кризов почти никогда и ни у кого нет. С возрастом даже сольтеряющие формы становятся все больше похожи на вирильные. Так что если не потеряли человека в детстве, то взрослого - вряд ли.
Я боюсь себе представить, сколько на самом деле ходит нелеченных вирильных мужчин. Они далеко не всегда бесплодны, так что могут и урологам не всегда в руки попадаться.

И, кстати, большинство мужчин с ВДКН, кого я видела, очень приятны в общении и пользуются успехом у женщин)))

[camelot]

Анна Игоревна, я правильно понимаю, что большая часть этих мужчин не только не леченных, но и не диагностированных в детстве?

[Samitin]

Сообщение от AnnaSa

Кризов почти никогда и ни у кого нет. С возрастом даже сольтеряющие формы становятся все больше похожи на вирильные.

Возможно.

Да, различия сглаживаются - вплоть до терминологического призыва:

The labeling of "salt wasting" versus "simple virilizing" subtypes of disease, which is important for newborns with classic 21OHD, is confusing and irrelevant for adults. The use of these terms often encourages withholding of vital therapies and should be avoided.

- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Но при этом

Mean age of death was 41.2 ± 26.9 years in patients with CAH and 47.7 ± 27.7 years in controls (P < .001). Among patients with CAH, 23 (3.9%) had deceased compared with 942 (1.6%) of controls. The hazard ratio (and 95% confidence interval) of death was 2.3 (1.2-4.3) in CAH males and 3.5 (2.0-6.0) in CAH females. Including only patients born 1952-2009, gave similar total results but only patients with salt wasting (SW) or with unclear phenotype had an increased mortality. The causes of death in patients with CAH were adrenal crisis (42%), cardiovascular (32%), cancer (16%), and suicide (10%).

Increased mortality in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Или A model for measuring the health burden of classic congenital adrenal hyperplasia in adults, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]:

The model estimates that adults with classic CAH will implement ‘sick day rules’ (doubling or tripling glucocorticoid and/or use of parenteral therapy) 171 times over their lifetime and attend hospital for adrenal crisis on 11 occasions. In a population of 1000, over 200 will die of a condition complicated by adrenal crisis resulting, on average, in a loss of 7 years of life.

Свежий [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] doi: 10.1530/EJE-16-0888 Eur J Endocrinol April 1, 2017 176 R167-R181 также опирается на шведские данные при оценке смертности.

АпТуДейт в разделе терапии ВДКН у взрослых (ссылка выше) указывает:

Many men will self-discontinue all treatment for months to years without apparent consequence, as long as they do not suffer a significant concurrent illness.

This resilience should not be interpreted as escape from cortisol deficiency, which becomes evident when an illness precipitates a major catastrophe.

Сообщение от camelot

... я правильно понимаю, что большая часть этих мужчин не только не леченных, но и не диагностированных в детстве?

Вроде как должны и без скрининга диагностироваться при раннем половом развитии...

21-hydroxylase deficiency in males is generally not identified in the neonatal period because the genitalia are normal. If the defect is severe and results in salt wasting, these male neonates present at age 1-4 weeks with failure to thrive, recurrent vomiting, dehydration, hypotension, hyponatremia, hyperkalemia, and shock (classic salt-wasting adrenal hyperplasia). Patients with less severe deficiencies of 21-hydroxylase present later in childhood because of the early development of pubic hair, phallic enlargement, or both, accompanied by accelerated linear growth and advancement of skeletal maturation (simple virilizing adrenal hyperplasia).

- Congenital Adrenal Hyperplasia Clinical Presentation Updated: Feb 17, 2017 Author: Thomas A Wilson ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

[AnnaSa]

Совсем не диагностированных почти нет, все-таки клиника в детстве характерна. Но тех, кто хоть раз в жизни бросил пить препараты - много.

Я не знаю, как они оценили смертность среди именно этой группы пациентов - мы их редко видим вновь, если они препараты принимать перестали и никакого ухудшения не почувствовали. Умрут ли именно 20% - кто знает. Вопрос к патологоанатомам, не мы, эндокринологи, это увидим.

Вопрос комплаентности вообще при ВДКН сложен, особенно у мужчин, где нет характерной симптоматики. С женщинами все проще: нет терапии - нет менструального цикла. Большинство в нем все-таки заинтересованы)). Хотя и среди них попадаются пациентки, говорящие: а зачем он мне вообще нужен?
Впрочем, не подумайте, что я призываю их не лечить))) Наоборот)))

[camelot]

Большое спасибо, прояснила многое. (поняла, что не очень-то они ко мне придут!!! если они все-таки попадутся урологом-репродуктологам, то там и останутся. ЭКО-ИКСИ и вперед).
Интересно, а урологи-репродуктологи насколько осведомлены об этой группе пациентов? Скорее всего, еще хуже чем я...