Почему не работает должным образом система "Школ диабета"?

[o_udovichenko]

Наверное, многие согласятся, что недавнее обсуждение в теме http://www.rusmedserv.com/forums/showthread.php?t=37781 в очередной раз показало, насколько состояние эндокринологической помощи в России не удовлетворяет как пациентов, так и врачей.
Конечно, проблем очень много (уровень финансирования медицины, например ). Лечение диабета - это серьезное испытание для системы медицинской помощи даже самых развитых стран...
Но хочется услышать мнения вот по какому вопросу:
В развитых странах достижение хорошей компенсации у пациента с СД 1 типа является решенной проблемой. Насколько я понимаю, там большинство пациентов имеют неплохую компенсацию (в отличие от СД 2 типа, при который и западные коллеги говорят, что большинство пациентов имеют сахар значительно выше безопасного).
В России же - всем известно: из всех пациентов с СД 1 типа, прошедших обучение по структурированной программе "Школы", проводят правильный самоконтроль, ведут дневник, корректируют дозы инсулина и поддерживают хорошую компенсацию - явное меньшинство
В Москве - "навскидку" процентов 30-40 (проводились ли исследования для более точной оценки этого?), в других городах и регионах - процентов 10 (по моему опыту эпидемиологических поездок, где было обследовано несколько тысяч пациентов в разных городах России).
В чем причина? В отсутствии качественных школ? (из-за их недофинансирвоания или чего-то еще?) В плохом "пост-школьном" ведении пациента? В недостаточном финансировании средств самоконтроля? В том, что эндокринолога поликлиники заставили заниматься неврачебными функциями (распределение лекарственных препаратов, в результате чего ежедневное число пациентов на приеме обычно превышает 30-40)? В плохой подготовке поликлинических эндокринологов? В пресловутом российском менталитете?
И как изменить ситуацию ???
Надеюсь, мы услышим мнения на эту тему от людей с диабетом, их родственников, врачей, медсестер и всех, кого волнует эта тема.

[BBC]

Из многого пришедшего в голову, навскидку, для разгона темы.
Что есть школа диабета? Процесс обучения целевой аудитории профессиональным знаниям.
Кто слушатель школы диабета? Группа людей объединенных общим заболеванием. (Вот тут заметим в скобках, что более их ничего не связывает – культура, уровень образования, возраст (исключая смешное деление взрослая/детская школа), мотивационная установка…)
Кто преподает в школе? В зависимости от местной ситуации – врач-эндокринолог, врач-неэндокринолог, медсестра.
Кто из них имеет специальную подготовку в области педагогики? Один в поле зрения.

Как известно лечить у нас умеет каждый второй, а учить каждый первый. Более распространен только навык управления государством, но это у нас национальное. Но даже действительно уметь лечить и быть преподавателем не есть одно и тоже:
- управление мотивацией,
- андрогогические принципы преподавания,
- визуализация информации
- педагогические приемы, методики проведения занятия, методы контроля, педагогических измерений и закрепления знаний, приемы концентрации внимания группы…. Список огромен.

Без этого полноценного обучения не бывает. Но кто из медицинских работников умеет это делать?
Описанная беда – бич современной медицинской школы и, увы, один из многих факторов, влияющих на эффективность школы диабета.

[Marsianka]

Из пройденной мной школы диабета, я запомнила только, что две столовых ложки салата, в котором содержится картофель, это 1 ХЕ.
В школе диабета не учат как подбирать дозу базовую и болюсную, предполагая, что это делать должен врач. Но врач, как правило, не в состоянии этого сделать в силу или некомпететности, или нехватки времени. Я не могу ходить к участковому врачу каждые два-три дня и корректировать дозу, я хожу к врачу раз в месяц за рецептом. Чтобы попасть к врачу, надо отстоять очередь, а это часа два. Только когда мой сын перешел на помпу у нас появилась возможность консультироваться с врачом в необходимых для нас случаях. И я так понимаю, что эта возможность предоставлена нам фирмой Медтроник. Вывод: пока не будет постоянной связи между врачом и пациентом о компенсации можно забыть.
Кроме того, врач должен расписывать лечение, используя мировой опыт, традиции и новейшие достижения. Наши же врачи исходят из жизненных реалий, прекрасно понимая, что у пациента может и не хватит денег на регулярные измерения крови и дорогие лекарства.
Для меня "школа диабета" была одной из возможностью выйти из стрессовой ситуации, вокруг были люди с теми же проблемами. Хотя школу вела прекрасный врач.
И что еще меня всегда поражает в нашей медицине: наши врачи работают исключительно до 15 часов, школы диабета проходят днем. Попасть к врачу после работы невозможно, что создают конфликтные ситуации на работе у пациентов! Ну не брать же отпуск для школы диабета!

[Polosatyj]

Развитые страны отличаются от нас одним - наличием денег. А диабет, как известно - приобретение дорогое. Там, где у них работает помпа, у нас не хватает полосок! Это, наверно, прекрасно понимают все. И роль школы диабета здесь не стоит преувеличивать.

Но, как известно, голь на выдумки хитра.
И известная программа, та самая,которую здесь больным, троллям в особенности, обсуждать запрещено - и есть, при всех её недостатках, на мой взгляд, вполне устранимых -во многом успешная попытка решить этот вопрос.

Здесь, к великому сожалению не обсудался, назовем его ветвью программы - вариант Олекса.
Olex имеет весьма капризный классический СД1 - чуть не уследил - и компенсации НАДОЛГО нет. Так вот он, как правило, использует 2 полоски в день. Иногда 4.
Его бесценный для наших условий опыт не обсуждает никто.

[o_udovichenko]

Сообщение от Polosatyj

Здесь, к великому сожалению не обсудался, назовем его ветвью программы - вариант Олекса.
Olex имеет весьма капризный классический СД1 - чуть не уследил - и компенсации НАДОЛГО нет. Так вот он, как правило, использует 2 полоски в день. Иногда 4.
Его бесценный для наших условий опыт не обсуждает никто.

Давайте обсудим, только откройте, плиз, для этого новую тему (в этой - получится офф-топ ).
Только опишите, пожалуйста, подробнее, в чем состоят новшества, предложенные уважаемым Олексом.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Marsianka

Из пройденной мной школы диабета, я запомнила только, что две столовых ложки салата, в котором содержится картофель, это 1 ХЕ.
В школе диабета не учат как подбирать дозу базовую и болюсную, предполагая, что это делать должен врач.

Как мне кажется, одна из самых главных проблем озвучена. Школы для носят "просветительский" характер, не направленный на конкретного больного и компенсацию диабета у конкретного человека. Кому нужна таблица ХЕ, если неизвестно, что с ней делать? Вот и осталась в голове отрывочная и сомнительная информация. Как может врач поликлиники "подбирать базисную и болюсную дозу", если занимается этим сам человек с СД, и труд это ежедневный?
Цель школы - научить человека правильно решать каждодневные задачи, причем это можно сделать только в режиме реального времени, реальных измерений и реальной еды. Никакие лекции с 13 до 15 с этой задачей не справятся. И уж тем более странными выглядят ситуации совместного "обучения" СД1 и СД2. И группы по 15 человек тоже никак для этого не подходят.
Ну и с преемственностью плохи дела - не знаю как в Москве, а у нас поликлинические эндокринологи вряд ли имеют возможность разбирать дневники самоконтроля (иногда грамотности не хватает, и всегда не хватает времени).

Причем даже если находятся люди, готовые учиться учить, возможности такой все равно нет. Нет системы подготовки специалистов по обучению. Даже если они настырные и сами найдут, как учиться, вести школу по 6-8 часов в день им не дадут (хотя это занятие не постоянное - группы с СД1 не ведут непрерывным потоком). Вот съездила я в Москву, вернулась в свое отделение - никто не снял с меня обязанностей по ведению палат, консультированию на выезде, обслуживания срочного приемного, проведению УЗДГ - в итоге я могла выделять на школу только 1-1,5 своего уже личного времени в день. Потом я подумала и решила сменить место работы

И еще такой момент - школа для СД1 должна проводиться или в стационаре или в санатории (раз уж все равно решили на них тратить огромные суммы, пусть хоть какая-от польза будет). И формировать группы нужно заранее, и госпитализировать (и больничный давать в случае необходимости) именно для проведения школы.
Тогда не будет вот этих проблем

Ну не брать же отпуск для школы диабета!

А впрочем, можно и взять, если по-другому никак не получается. Это важно. Некоторые люди так и делают.

[Anton Verbine]

...Я скажу не совсем по теме, но , возможно, в копилку.
работал с больными диабетом в штатах, в основном, естественно- не- первого типа. Большинство из моих пациентов были пожилые пуерториканцы, и контроль диабета был вполне посредственным, несмотря на вполне значительные затраты ресурсов. Больные были по ментальности похожи на нашего брата, (организованность и инсайт оставляли желать лучшего). Переложить полностью контроль на кого-нибудь другого не удавалось- супруги малообразованы, дети работают, "приходяшие" медсестры показываются раз в день, и дорого. Т.е. дело, по-моему,в баллансе между наличием ресурсов и способностью ими воспользоваться, и поляpные ситуации равно нехороши.
Меня удивила некоторая "зрелость" молодых американцев. Многие веши они знают хуже нашего, и к внезапным бедам бывают менее приспособлены, но в своей среде они в большинстве прекрасно адаптированы , умеют самостоятельно решать за себя и строить отношения с людьми. Видимо, в случае с диабетом первого типа это большой плюс. У меня в программе среди резидентов было двое с помпами, и узнал я об этом далеко не сразу, никаких видимых ограничений они не испытывали, и никаких привилегий не требовали (а нагрузка была большая)
Интересно, что несколько случаев кетоацидоза (а мы принимали несколько человек с ДКА в неделю)были связаны с началом студенческой жизни вдали от родителей. Но не потому, что за инсулином и уровнем гликемии следил кто-то другой , а из-за студенческих вечеринок с возлияниями и первыми похмельями.

[o_udovichenko]

Сообщение от Anna_Shvedova

Никакие лекции с 13 до 15 с этой задачей не справятся. И уж тем более странными выглядят ситуации совместного "обучения" СД1 и СД2. И группы по 15 человек тоже никак для этого не подходят.
...
Причем даже если находятся люди, готовые учиться учить, возможности такой все равно нет. Нет системы подготовки специалистов по обучению. Даже если они настырные и сами найдут, как учиться, вести школу по 6-8 часов в день им не дадут (хотя это занятие не постоянное - группы с СД1 не ведут непрерывным потоком).

Абсолютно согласен с Анной.
Ведь хорошо известно и во всех книгах для обучателей написано, что беседы или лекции для пациентов - это еще не обучение. Есть ряд формальных признаков, по которым можно отличить качественное обучение от некачественного (размер групп, количество часов, организация процесса, смешивание СД 1 и СД2, пациентов на инсулине и таблетках - и т.п.). Практическое здравоохранение (в городах и регионах) рапортует о том, что обучение у нас налажено и работают школы, но если провести серьезный аудит - то можно понять, что качественное обучение - далеко не везде (или скорее является исключением, чем правилом).

Все, наверное, согласятся, что без решения ряда организационных проблем (правильное построение процесса обучения, и в первую очередь - ставки врачей (медсестер), ведущих школы, чтобы они имели достаточно времени для нормального процесса) двигатсья дальше невозможно.
Нужно также достаточное кол-во школ на 1000 пациентов с СД 1 и СД2 (чтобы их пропускная способность в нормальном режиме позволяла обучать всех нуждающихся, и чтобы не приходилось увеличивать группы, чтобы охватить всех).
Есть еще проблема взаимодействия со страховыми компаниями (проведение 4-часового группового занятия - медицинская услуга, которая должна оплачиваться не так, как прием, скажем, 8 пациентов).
К сожалению, без понимания руководителей медицины эти проблемы не решить.

Но возможно, есть еще много проблем, влияющих на эффективность обучения.
Кроме формальных критериев, есть более сложные проблемы качества. Ведь обучение - это не монолог, а диалог. Задача врача/сестры (обучателя) - не просто рассказать пациенту какую-то информацию, но и сделать так, чтобы он ее понял и принял. Может ли обучатель рассказывать дальше, если у многих пациентов остались непонятые вопросы по следующей теме? А ему бывает непросто выяснить, все ли участники группы поняли его и поняли правильно... Мечтается о "внешнем аудите психолога", который сидит вместе с группой и оценивает результаты обучения Только до этого ОЧЕНЬ далеко.

Еще одна проблема: есть школы-эталоны (например, в ЭНЦ, у Александра Юрьевича Майорова), где качество обучения не вызывает никаких соменений
Но даже среди пациентов, прошедших обучение там, не все потом поддерживают удовлетворительную компенсацию (группа обучения ЭНЦ проводила исследование по этому вопросу - я найду цифры, они опубликованы). Что, виноват пост-школьный этап медицинской помощи?
В общем, вопросов еще остается очень много............

[Litalik]

Я работаю в одном из диабетологических центров Германии.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (на немецком).
Есстественно, касаемо обучения пациентов, в моей клинике вопрос поставлен на широкую ногу.
Кроме врачей-диабетологов занятия ведутся еще и диетологами и специалистами по медицинской (диабетологической) технике.
При поступлении пациента , кроме назначения дозы инсулина и медикаментов, обязательным является назначение небходимых курсов или модулей.
Во время "летучки" , кроме врачей всегда присутствует диетолог и руководитель учебного центра, а раз в неделю(как правило в пятницу)-все преподающие, для координации совместных действий.
Занятия делятся на базисные курсы, для новичков, и учебные модули, для пациентов, что ранее уже прошли басисный курс.
Вот перечень курсов:

Басисные курсы:
-Тип 1 басискурс( Typ 1 Basiskurs) - ежедневно 2 академических часа(45 мин)-5 дней
-Тип 2 басискурс для пац. с инсулином(Typ 2 Basiskurs mit Insulin) 2 часа -5 дней
-Тип 2 басискурс для тбл. или тбл/инсулин(Typ 2 Basiskurs (Tbl/bedtime)) 2 часа -4 дня
-Басискурс для пожилых(а также для пац. с нарушением ментальной функции)(Basiskurs für ältere Leute) 1час -4 дня

Модули:
-Курс для гипертоников( Blutdruckschulungskurs) –2 часa
-Подборка дозы инсулина (Insulindosisanpassung)-2 часa
-Техника измерений сахара, техника уколов(Spritztechnik/Selbstkontrolle) -2 часа
-Час вопросов (Что нового в диабетологии) (Was gibt es Neues) -1 час
-Гипогликемия- как почувствавать и как лечить(Hypoglikämie, Erkennen und behandlen)-1 час
-Гипогликемия( только для 1 типа)-особенные знаки (Hypoglikämie, besondere Unterzuckerungszeichen)-1 час
-Сопутствующие диабету заболевания (Folgeerkrankungen)-1час
-Инсулинтерапия (Insulinbehandlung)-1 час
-Долгая жизнь в движении+ инсулирезистентность( Langer Leben mit Bewegung +Insulinresistenz)-1 час
-Беременность(Schwangerschaft)-1час
-Спорт для диабетиков(Sport Typ 1) с 1 типом
-Планирование спортивных мероприятий( Planung einer Sporteinhet)-1час
-Расчеты спортивных ХЕ(Nachberechnung einer Sporteinheitet)-1час
-Диабет и ноги(Diabetes und Füße)
предупреждение, как избежать -1час(vorbeugen)
лечение-1час(behandeln)
-Мужские проблемы при диабете(сексуальные проблемы)( Männerrunde)-1час
-Диабет и почки(Niere) -1час
ХЕ-2часа - дня2документировать хлебные еденицы

-Жиры -2часа-2 дня( Fett) Еденицы жирности, как сбросить вес
(
-Советы покупателям(Нужны ли диабетические продукты) -1час
-Алкоголь, разумное потребление для диабетика-1 час
-Практические занятия на кухне 2 часа

Есстественно занятия ведутся и в амбулаторных условиях, но на мой взгляд они не дотягивают по уровню обучения и давае´мых знаний до стационарных и многих пац. приходится заного переучивать

Многие курсы дублируются.

P.S. Извините за возможные ошибки- у меня последнее время с русским языком проблематично.
Мало контактов.

[alexdr]

Мое замечание будет, наверное, несколько в сторону, к тому же не уверен, что в среди врачей кто-либо на это решиться, но все-таки. Если есть неудовлетворенность "государственными" бесплатными (? - я не знаю, потому что не в теме) школами диабета, но есть потребность в качественных школах с меньшим количеством занимающихся, в которых ведутся занятия по всем правилам искусства, если есть умеющие и желающие преподавать, почему не делать такие школы "частыми" с получением лицензии врача на эту деятельность и с оплатой пациентами таких занятий из собвтсвенного кармана. Почему учителю фитнеса, учителю (инструктору) по вождению, еще многим другим уважаемым специалистам никто не считает зазорным платить, а за свою жизнь, без инвалидности, такую же как и остальных незаболевших, платить (достойно платить, чтобы такой доктор, который может этому учить и контролировать даже не задумывался о хлебе насущном) - это ниже своего достоинства? Во-первых, человек заплативший за обучение, в целом, по-другому к обучению относится. Оно становится более эффективным (это моя частная точка зрения). Во-вторых, достойный личный доход врача стимулирует приток желающих зарабатывать таким образом на жизнь. Как стимулировать обучение обучающих - это отдельная тема, но, похоже, тоже решаемая.
Вот как-то так. Заранее извиняюсь, если все это так уже и работает. Еще раз скажу, я совсем не в теме.

[Divisenko]

Сообщение от Litalik

Я работаю в одном из диабетологических центров Германии.
...
Есстественно, касаемо обучения пациентов, в моей клинике вопрос поставлен на широкую ногу.
Кроме врачей-диабетологов занятия ведутся еще и диетологами и специалистами по медицинской (диабетологической) технике.
При поступлении пациента , кроме назначения дозы инсулина и медикаментов, обязательным является назначение небходимых курсов или модулей.

Можно вопрос: а как обстоит дело в Вашей клинике с психологическим/психотерапевтическим обеспечением обучения?
Есть ли статистика по длительности соблюдения врачебных рекомендаций и компенсации?

[Litalik]

Сообщение от Anthioh

Можно вопрос: а как обстоит дело в Вашей клинике с психологическим/психотерапевтическим обеспечением обучения?
Есть ли статистика по длительности соблюдения врачебных рекомендаций и компенсации?

Естественно в клинике есть дипломированный психолог и психотерапевт.
Одновременно он несет нагрузку консультанта по социальным и юридическим вопросам, например-дискриминация больного на работе из за болезни, организация амбулаторного присмотра за старыми и ментально несоостоятельными пациентами и т.д. и т.п.
Кроме того психолог отвечает за специальные учебные модули, извиняюсь, я не указал их выше.
Это: Социально-медицинские вопросы -2 часа(Sozialmedizinische Fragen)
Свобода от курения 2 часа (Rauchfrei Vortrag)
Без психолога вообще нельзя, каждый третий (по самым скромным подсчетам) больной имеет проблемы с психикой( депрессии, страх уколов, проблемы с мотивацией), а больные , которым поставлен "свежий" диагноз диабета должны консультироваться у психолога в обязательном порядке.
Касаемо же статистики, то я не знаю , ведется ли она.
И вообще проблема психологическо-социалъных проблем диабета - это тема для целой ветки форума, и проблема очень и очень серьезная. Надеюсь мы обсудим её в далънейшем.

[o_udovichenko]

Дорогие Друзья,
Я обещал поискать опубликованные показатели результативности "Школы диабета" ЭНЦ. Вот они (в книге "Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом", М, 2004, стр. 50-51): Оценивалось состояние 120 обученных там пациентов, которые первые 2 года наблюдались врачами группы обучения, а далее - поликлиническими эндокринологами. Контрольная группа - 60 пациентов, не прошедших обучение. Гликированный гемоглобин, соответствующий хорошей компенсации, исходно имели лишь 1.7% (исследование давнее, и использовался не HbA1c, a HbA1, у которого верхняя граница нормы выше. Границей хорошей компенсации было 9.5%, что примерно соответствует 7-7.5% по HbA1c).
После обучения средний гликированный снизился и продолжал снижаться до конца 2-го года.
Через 12 мес после обучения компенсация укладывалась в названные границы у 54%, через 24 мес - у 58%. Для 7 лет эта доля не указана, но средний HbA1 повысился от 2-го к 7-му году с 9.3 до 9.8% (примерно с 7.3 до 7.8 по HbA1c)

При массовом проведении обучения результаты будут, видимо, в любом случае немного хуже, т.к. можно предположить, что в ЭНЦ на обучение пошли те, кто настроен на поддержание свооего здоровья. А среди отказавшихся, видимо, больше была доля тех, кому "на себя наплевать". Понятно, что даже если их обучить - компенсация будет не очень

Но 58% компенсированных - это много или мало? По крайней мере, есть от чего отталкиваться в дальнейшей работе по улучшению этой системы...
Кстати, это исследование показало (что, наверное, не удивительно), что компенсация была лучше у тех, кто соблюдал рекомендации (частое измерение сахара, правильный расчет доз инсулина, ведение дневника, наличие углеводов в кармане и др), чем у тех, кто на соблюдал

[Anna_Shvedova]

Спасибо за информацию (пообещал и сделал!).
ИМХО, результаты не очень обнадеживающие. Если учесть, что обучение в ЭНЦ прошли изначально мотивированные люди с СД1, а качество обучения было очень высоким и в массовом виде невоспроизводимо, то 58% процент хорошей компенсации (не идеальной, а хорошей) - это мало.
С другой стороны, это (навскидку, поскольку реальной ситуации с HbA1c у больных диабетом не знает никто) лучше, чем ситуация в целом по стране.

И вот еще что интересно - у какого процента пациентов удалось достичь компенсации (или улучшить первоначальные показатели - ведь части пациентов быстрое снижение гликемии может принести вред вместо пользы) во время прохождения Школы, судя по дневникам самоконтроля к концу периода обучения.

[o_udovichenko]

Сообщение от Anna_Shvedova

И вот еще что интересно - у какого процента пациентов удалось достичь компенсации (или улучшить первоначальные показатели - ведь части пациентов быстрое снижение гликемии может принести вред вместо пользы) во время прохождения Школы, судя по дневникам самоконтроля к концу периода обучения.

Наверное, пора просить выступить сотрудников отделения Школы из ЭНЦ (Елену Викторовну, Александра Юрьевича и др.)