Читаем 5й выпуск "Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом" 2011

**Melnichenko** · #46 28.12.2011, 19:26

Цитата:

Сообщение от Sorokin

Но до периферии новые рекомендации пробиваются через массу преград и проблема, в первую очередь, не в уме, а в мотивации врача, который не хочет читать алгоритмы (а то и не знает об их существовании) и привык поступать так, как делают окружающие. По моему скромному мнению, к таким переменам общество нужно готовить заранее.

Алгоритмы - не решение съезда и не закон - общество не может не быть готовым к тому ,что оно давно уже гордо шагает в одиночку по сложной тропе социальных выплат по утрате трудоспособности .
По кардиологии я более чем согласна - но там вообще хорошо было бы написать в СД что-то вроде письма в редакцию - и не забывайте , впереди съезд в мае - так что подавайте тезисы и готовьте доклады .

Но вернемся к сахарной ценности.
Итак , ВР расматривал следующие составляющие степеней тяжести
1/ чем диабет компенсируется ( в той стародавней системе единиц )
2/ какова частота острых ( кетоацидоз ) и выраженность специфических диабетиических осложнений
3/ какова степень потери функции органа от этих самых осложнений

И опять же внимание - НЕЙРОПАТИЯ НЕ рассматривалась как критерий степени тяжести ( поелику обратима ) , а макрососудистые - поелику НЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ диабетические ( продолжение следует )

**Melnichenko** · #47 29.12.2011, 12:57

При эттом в то далекое время под компенсацией понимали совсем не то, что в далнейшем ( а сейчас и термин ушел ) , категорически !!!!!!! не включались МАКРОСОСУДИСТЫЕ поражения как осложнение , были другми криетрии диабета и РАНЖИРОВАЛАСЬ значимость критериев - потеря функции органа из- за микроангиопатий делала диабет тяжелым вне зависимости от дозы и вида лечения
Далее эти критерии потихоньку размывались ( особено это заметно на примере макрососудистых осложнений ) , но даже выша покорная слуга не возникала потому как все поменялось в ведении диабета , а смысла по сути ( кроме ВТЭКовского ) в них не было

**ELENA_VLAD** · #48 29.12.2011, 13:22

А еще Клячко был автором прекрасной классификации нефропатии - стадия транзиторной протеинурии, стадия протеинурии и стадия ХПН. Если протеинурия незначительная, а МАУ недоступна (как для большинства), то для МСЭК можно именно так и написать - транзиторной ПУ. Хотя не исключено, что эта протеинурия на фоне гипертензии, ишемического генеза, вовсе не МАУ, а за счет микро- 2- глобулинов.

Вопрос, не относящийся к обсуждаемой теме: знаете ли Вы, что отныне эндокринолог будет участвовать в большинстве платных врачебных комиссий, включая водительскую?

**Melnichenko** · #49 29.12.2011, 14:34

Это прекрасно - по крайней мере, водители с диабетом получат право водить - но после школы диабета и тестового контроля платного ! ( моя идея )

*muravei* · #50 29.12.2011, 14:47

Очень хорошая идея, потому что некоторым разрешаем водить, но это на свой страх и риск.

**ELENA_VLAD** · #51 29.12.2011, 15:27

Я думаю, что первый же пациент, которому не будут выданы права любительского уровня, подаст в суд. Есть разница между шофером -любителем и профессионалом. В моей практике только 1 предприятие - Завод цветных металлов в Красноярске - отстранило водителей с СД и предложило им другие места работы, например, механиком в гараже или вахтером. Все эти пациенты уволились и работают водителями в других местах, а ко мне, как консультанту, испытывают особо нежные чувства.
Приказ 555 потребует определения степени тяжести и степени утраты функций. Тут алгоритмы нам не в помощь - я опять об особой, недоказательной и бюрократической стороне работы врача.
Ни одна комиссия ни разу не обратилась об освидетельствовании больного СД на право вождения личного автомобиля. В этом году моя пациентка с надпочечниковой недостаточностью просила о выдаче справки для смягчения приговора, поскольку она на трассе совершила наезд. Эта справка смягчила ей наказание.

**Melnichenko** · #52 29.12.2011, 15:43

Я и шучу и не шучу . Любители - водители с диабетом совершают МЕНЬШЕ в процентном отношении нарушений , чем люди без диабета - из этого не следует , что они их не совершают .Человек с диабетом перестает быть БОЛЬНЫМ с диабетом , кгда научается УПРАВЛЯТЬ диабетом .
Таким образом , комиссия не является метом где штампуют РАЗРЕШЕНИЕ - но местом , где еще раз есть повод поговорить о МОТИВАЦИИ
Если мы где-то появляемся - то почему бы не принести при этом пользу .

*LyudmylaKiev* · #53 30.12.2011, 04:23

Цитата:

Сообщение от ValentinaP

5 выпуск пока широко не распространен.

Обнаружила 5-й выпуск (PDF) в качестве приложения к третьему номеру «Сахарный Диабет» от 2011 года.
Ссылка для скачивания:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

*muravei* · #54 30.12.2011, 10:02

Уважаемая Елена Владимировна! приказ 555 канул в лету, теперь приказ 302-н с 2012 года, где объединены все 3 приказа(90,83,555)

**ELENA_VLAD** · #55 30.12.2011, 11:10

Спасибо, я ведь пока только от администрации слышала. Сегодня сказали на планерке, что участвует эндокринолог не в водительской комиссии, а при выдаче санитарных книжек. К счастью, меня в комиссию не зовут - принципиальная чересчур.
Интересно, какие противопоказания будут тут? Поняла одно - сегодняшняя цель здравоохранения - выявить на всяческих осмотрах и передать для лечения терапевтам и пр. по месту жительства. Собственно процесс лечебной работы сегодня мало обсуждается, мало контролируется. Главное -участие и выполнение федеральных проектов - прививки, комиссии, диспансеризации, ранее выявление онкологии. Мы остались в стороне от нацпроектов.

dav_83 · #56 05.01.2012, 21:46

Я работаю в поликлинике совсем не долго, но когда я вижу эти огромные очереди людей, ждущих одобрения на оформление инвалидности, каждый вторник ( у нас так заведено) я конечно иногда в ужасе. Да, далеко не всем она положена и у меня есть те, кто просто хотят, но некоторые по-моему со слезами и дикой болью доползают и ждут этого одобрения или переосвидетельствования. Хотя и впрямь орган если сломался, то все, новый не растет - не молочный зуб.

И мне охота 5- е издание. Что-то медпреды нас перед праздниками не наградили ). В 2012 будем устраивать тайные собрания ))

*LyudmylaKiev* · #57 05.01.2012, 23:32

Цитата:

Сообщение от dav_83

И мне охота 5- е издание. Что-то медпреды нас перед праздниками не наградили ). В 2012 будем устраивать тайные собрания ))

Чуть выше приводила ссылочку на скачивание электронной версии:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

*o_udovichenko* · #58 05.01.2012, 23:45

Уважаемые Коллеги, спешу тоже присоединиться к обсуждению....

Степени тяжести - на мой взгляд, явно отжили свое (например, если сейчас при СД2 рекомендовано в дебюте назначать метформин, то пациентов на диетотерапии практически не остается... И много других примеров нелогичности существовавшей системы "степеней тяжести").

Но вот в отношении компенсации/декомпенсации...
Я понимаю, что раньше границы между этими состояниями были проведены несколько произвольно (просто взят целевой уровень, а от него - отмерен "психологически важный" интервал в 0.5% по HbA1c)...
Но как-то мы привыкли говорить "состояние компенсации" и т.п.

Сейчас же - давайте думать о том, как формулировать эту часть диагноза (в Алгоритмах написано, как, но...). Получается, при HbA1c = 10%, мы пишем "Сахарный диабет ... типа, гликемия не соответствует целевому уровню"? (и в скобках указываем целевой для данного пациента уровень HbA1c)?

Sorokin · #59 06.01.2012, 01:08

Цитата:

Сообщение от o_udovichenko

Сейчас же - давайте думать о том, как формулировать эту часть диагноза (в Алгоритмах написано, как, но...). Получается, при HbA1c = 10%, мы пишем "Сахарный диабет ... типа, гликемия не соответствует целевому уровню"? (и в скобках указываем целевой для данного пациента уровень HbA1c)?

"Алгоритмы" говорят: "После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля"

Поэтому, думаю, правильнее будет так: "Сахарный диабет ... типа. Осложнения. Сопутствующие заболевания. Целевой уровень HbA1c - ...%."

Ещё одна загвоздка - пункт "сопутствующие заболевания". В нашем центре предусматривается 30-40 минут на одного пациента, в поликлинике от 12 до 20 минут, в реальности ещё меньше. При этом даже у нас почти всегда физически не хватает времени на полноценный сбор информации для точной формулировки сопутствующих заболеваний. Во-вторых, не всегда мы (эндокринологи, диабетологи) можем обозначить эту часть диагноза корректно, как это должен делать профильный специалист. Простое переписывание диагноза из заключения другого врача тоже не должно приветствоваться, т.к. там часто содержатся ошибки, а, переписывая, мы берем за эти ошибки на себя часть ответственности.

**ELENA_VLAD** · #60 06.01.2012, 06:48

Если пациент приходит к врачу несколько раз в год, то переписывание сопутствующих заболеваний каждый раз является неблагодарным трудоемким делом. Поэтому, к сожалению, многие эндокринологи - всего лишь "сахарологи". Бороться с этим невозможно,пока останется 12-15 минут на больного - а это непобедимый принцип современной системы.
Я часто пишу так -"уточнить стадию ИБС в динамик", "стеатогепатит - уточнить наличие цитолиза в динамике".

И животрепещущий вопрос к коллегам - какой процент Ваших пациентов , не перенесших инфаркта миокарда или инсульта, принимают статины? Какой в реальности уровень ХС обсуждаете с больными для старта статинов и какая часть соглашается на прием?