Безболевой тиреоидит с транзиторны тиреотоксикозом?

[NataShinka]

Здравствуйте, коллеги! Поделитесь, пожалуйста, мнением по поводу такой ситуации.
08.12.2021 г. на прием обратилась женщина 66 лет с жалобами на повышенную потливость, тремор рук и нарушение сердечного ритма - 10 дней назад впервые в жизни пароксизм фибрилляции предсердий с чс 160, купирован амиодароном (450 мг в/в и 200 мг per os). Ранее у эндокринолога и кардиолога не наблюдалась, толерантность к ФН удовлетворительная, АД повышалось крайне редко, максимум до 150/90 мм рт ст при психо-эмоциональном напряжении. Вес стабильный, избыточный. Повышенная потливость и тремор отмечает несколько лет, возможно в последнее время более выражены (уточнить не может). За 10 дней до пароксизма ФП - вакцинация первой дозой Спутник V, год назалд перенесла ковид в легкой форме.
При осмотре ИМТ= 31, кожа суховатая, гипергидроза нет, легкий тремор кистей. ЩЖ не увеличена, эластичная, безболезненая с уплотнением в левой доле ок.1,5 см. Лимфаденопатии нет. Глазные симптомы отриц. Пульс 80 в минуту. АД 140/80.
Неделю назад ТТГ 0, 0083, в анализах (ОАК, развернутая биохимия) - только "низконормальный" о.холестерин (3,95 ммоль/л).
При дообследовании от 10.12.21 - ТТГ 0,01, св. Т4 15, св. Т3 4,7, ат к рТТГ 7,0, при УЗИ объем щж 8,0 мл, в левой доле смешанной эхогенности узел с жидкостным компонентом (примерно 60% объема узла) 21х12 мм, в правой доле мелкие гипо- и изоэхогенные зоны до 3-4 мм.
Начинаю лечить как болезнь Грейвса - 20 мг тирозола с контролем тиреоидных гормонов через 3-4 недели. В ОАК через 10 дней от начала лечения относительная сегментопения смнормальным абс.количеством нейтрофилов, добавлен фолацин 5 мг. Повторно на прием пциентка пришла спустя месяц с результатами от 19.01.22 : ТТГ > 100 мкМЕ/мл, св. Т4 < 5,15 пмоль/л. Самочувствие за прошедший месяц особо не изменилось, возможно, потливость стала меньше (объективно гипергидроза не было и нет), тремор сохраняется, вес + 1 кг. По ЭКГ - ритм синусовый 69 в минуту; нарушений реполяризации, ритма и проводимости нет. АД в покое 110-120/80, после занятий на степ-платформе дома - до 140/90 с быстрым восстаноалением (делаю вывод, что толерантность к ФН не снизилась). Перепроверили результат ТТГ в другой лаборатории - 173 мкМЕ/мл.
Понимаю, что 1) я не соблюла весь протокол обследования при узловом токсическом зобе - не сделала сцинтиграфию, 2) "повелась" на повышенный уровень ат к рТТГ, который не гарантирует 100% наличие болезни Грейвса, 3) дала большую дозу тиреостатика на субклинический тиретоксикоз.
Скорость развития гипотиреоза наводят на мысль о тиреоидите с транзиторным деструктивным тиреотоксикозом.
Уважаемые коллеги, сталкивались ли вы с подобными случаями?
Какова должна была быть тактика в начале ведения этой пациентки? А, например, если бы не было узла в ЩЖ и показаний к сцинтиграфии на старте? Надо ли было выбрать выжидательную тактику и пересмотреть ат к рТТГ спустя месяц после вакцинации?
Как сейчас компенсировать гипотиреоз - по общим принципам, учитывая возраст и сопуствующую кардиальную патологию?

[Melnichenko]

После вакцинации деструктивные тиротоксикоза описаны в мире, конкретно по Спутнику не встречала
Сцинти нужна была не только по факту узла, но по факту деструкция/ иммуногенез т- токсикроз

[NataShinka]

Благодарю Вас, Галина Афанасьевна, за комментарий.
Для себя делаю выводы:
1), нельзя торопиться с тиреостатиками при субклиническом тиреотоксикозе, даже при таком "соблазне", как повышенные ат к р ТТГ
2) любой дебют тиреотоксикоза (за исключением явного подострого тиреоидита или тиреотоксикоза с ЭОП) отправлять на сцинтиграфию.
? Если есть выбор - сцинти лучше с Тс-технетрилом?
? Если сцинти недоступна - можно ли опираться на показатели ЦДК?

[ELENA_VLAD]

Вот клинические рекомендации
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[NataShinka]

Благодарю Вас! Интересно, встречался ли кто-нибудь из участников форума с вакцинассоциированным деструктивным тиреотоксикозом в условиях массовой вакцинопрофилактики? Если да, то как
поменялась Ваша тактика ведения тиреотоксикоза (объем обследования, сроки контроля, выбор лечения, дозы тиреостатиков)?

[NataShinka]

Благодарю Вас, Галина Афанасьевна, за комментарий.
Для себя делаю выводы:
1), нельзя торопиться с тиреостатиками при субклиническом тиреотоксикозе, даже при таком "соблазне", как повышенные ат к р ТТГ
2) любой дебют тиреотоксикоза (за исключением явного подострого тиреоидита или тиреотоксикоза с ЭОП) отправлять на сцинтиграфию.
? Если есть выбор - сцинти лучше с Тс-технетрилом?
? Если сцинти недоступна - можно ли опираться на показатели ЦДК?

[Melnichenko]

Последний пункт спорный, с остальными вряд ли можно возражать
Кстати, иммуногенный субклинический тиротоксикоз вообще по всем законам не обязательно лечить

[NataShinka]

Добрый день, коллеги!
У пациентки с неясным тиреотоксикозом, ушедшей в глубокий гипотиреоз на тирозоле, через 2 мес.после отмены тирозола и без ЗГТ (22.03.2022 г.) ТТГ 0,028, св.Т3 6,2 пмоль/л (референс 3,0-5,6), св.Т4 15,7 пмоль/л (референс 9,0-19,5), АТ рТТГ 2,72 МЕ/мл (менее 1,0). Накануне,
21.03.2022 г. был пароксизм аритмии, длился около 2 часов купировался самостоятельно. В остальном без особенностей, самочувствие и объективный статус без динамики. Вес +/- 1 кг.
08.02 стоматологом была проведена обработка корневых каналов йодинолом....
При сцинтиграфии с Тс99 01.04.2022 -
Сцинтиграфическая картина незначительных диффузных изменений щж, сцинтиграфических признаков гиперфункционирующей щж не определяется.Тест захвата РФП 1,5% (норма до 3%). Т.е. не деструкция. Железа не заблокирована, справа и слева нормальный захват, очагов нет.
Если интересно - динамика после отмены тирозола (пациентка тироксин не принимала) :
25.01 (через неделю после отмены тирозола) ТТГ 49,93, св.Т4 7,89
01.02 ТТГ 6,03, св.Т4 10, 54.
10.02 ТТН 6,58, св. Т4- 11,61 (это после йодинола)
АТ рТТГ от 01.02 - 3,23 Ме/мл (при первом обращении 2 мес. назад, спустя 2 недели после вакцинации Спутник V - были 7,2 МЕ/мл).
Думаю применить схему "блокируй-замещай", опыт есть. Ваше мнение, есть ли альтернатива?

[Melnichenko]

Мы не говорим о зГТ, когда говорим о терапии тироксином.
В чем сейчас вопрос?
Сейчас Т3 тиротоксикоз - спровоцировал ли его развитие йодинол, но это место не вернешься.

[NataShinka]

Галина Афанасьевна, я расцениваю ситуацию как иммуногенный тиретоксикоз, требующий лечения. С учетом предыдущего быстрого блокирования железы на дозе 20 мг тирозола выбираю тактику: дать 10 тирозола с последующим добавлением тироксина (по ситуации) либо стартовать с минимальной дозы тирозола 5 мг? Контроль динамики св. Т3 и св. Т4 на старте каждые 2 недели, т.к. боюсь повторения ситуации с "взлетевшим" ТТГ. Влияния йодинола в настоящее время, конечно уже нет. Деструктивный тиреотоксикоз тоже исключен.

[Melnichenko]

Разумно

[NataShinka]

Бдагодарю Вас, Галина Афанасьевна, за комментарий!