Тиреотропинома + ДТЗ?

[Pterodactil]

Добрый вечер, уважаемые коллеги!
Недавно ко мне на прием обратилась пациентка, 75 лет. Прошу вашей помощи в определении тактики ведения.

Анализы:

Март 2019г.: ТТГ - 0,008, Т4св. - 28,43;
Июнь 2019г.: ТТГ - 4,47, Т4св. - 52,6;

Декабрь 2019г.: ТТГ - 4,61, Т4св.-51,1
(лаборатория поликлиники, референс лаборатории - 11,4 -22,6).

УЗИ щитовидной железы, декабрь 2019г.: Объем - 9,35 см3. В правой доле - образование смешанной эхогенности 4,3*3,8 мм, в левой - анэхогенное образование с гиперэхогенными включениями р-ром 3*2,5 мм.
Эхогенность средняя. Васкуляризация паренхимы в режиме ЦДК усилена.

До сдачи вышеперечисленных анализов длительно наблюдалась у эндокринолога с диагнозом ХАИТ. Субклинический гипотиреоз. Принимала Левотироксин 12,5-25 мкг. В течение последнего года лечилась у эндокринолога в частной клинике с тем же диагнозом, сдавала анализы в частной лаборатории, ТТГ был в пределах 3,7-4,8, Т3св., Т4св. - там не проверяли.
В 2018 г. оперирована по поводу рака желудка Т3N1M0.

Меня смущает выраженное повышение Т4св. при незначительном увеличении ТТГ. Какова вероятность, что это тиреотропинома? А низкий ТТГ в марте 2019г. (если это, конечно, не ошибка лаборатории) и усиление кровотока по данным УЗИ наталкивают на мысли о возможном сочетании с ДТЗ?

Пока рекомендовала пересдать ТТГ, Т4св.+ Т3св., стимулирующие АТрТТГ, стандартные обследования (ОАК, ОАМ, б/х крови, ЭКГ). Думаю о направлении на МРТ гипофиза.

[ELENA_VLAD]

Какова была клиническая картина?

[Pterodactil]

Из жалоб - выраженная общая слабость, ощущение сердцебиения, снижение аппетита. За последние 2 года похудела (связывает это с онкологией).
Пациентка худая (ИМТ=17,1), АД=105/70, ЧСС=94 (антигипертензивные препараты не принимает, давление, с ее слов, всегда пониженное). При общении эмоциональна. 2 раза за последний год ломала руку, раньше наблюдалась у ревматолога (диагноз не помнит, выписок на руках нет). Принимает препараты кальция и витамина Д, на фоне терапии вит.Д и кальций - в референсных пределах.
Прием тиреостатиков отрицает, всегда пила только Тироксин в минимальных дозировках 12,5-25 мкг/сут. Таблетку в день сдачи анализов не принимала.

[ELENA_VLAD]

Какая лаборатория - нормальная - или муниципальная поликлиника?
Ваше впечатление - есть ли тиреотоксикоз? С лета он лдолжен неуклонно прогрессировать без лечения.
Частые болезни бывают часто, а редкие - редко.

[Samitin]

Ну то есть похоже на гипертиреоз.
Верить в сочетание тиреотропиномы и ДТЗ никак не хочется. Скорее можно поверить в тиреотропиному per se или в сочетание ДТЗ с гетерофильными антителами.

The presence of human anti-animal antibodies (HAAs) in a patient’s serum can interfere with TSH measurement if directed against the same species as the assay antibodies: thus, a HAA that blocks TSH binding to either capture or detection antibodies will result in ‘negative interference’, causing a falsely low TSH readout; conversely, a HAA that is capable of cross-linking the capture and detection antibodies may cause ‘positive interference’, leading to a falsely high TSH.9,10

- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Во всяком случае, здесь советуют сначала попытаться исключить проблемы интерференции в наборах, ложь пациента, а уж потом браться за дифдиагностику ТТГомы и резистентности (хотя какая в 75 лет может быть резистентность?..).

[Pterodactil]

Сообщение от ELENA_VLAD

Какая лаборатория - нормальная - или муниципальная поликлиника?
Ваше впечатление - есть ли тиреотоксикоз? С лета он лдолжен неуклонно прогрессировать без лечения.
Частые болезни бывают часто, а редкие - редко.

Муниципальная поликлиника. ТТГ брали еще и в частной (без свободных Т4 и Т3) - результаты плюс минус одинаковые. По впечатлениям - думаю, что, все-таки, есть, хотя большую часть жалоб можно отнести и к сопутствующим патологиям.

Просто что еще следует проверить, кроме Т3св. и антител? На что еще стоит обратить внимание? Не покидает ощущение, что я что-то упускаю.

[Melnichenko]

Принимаемые лекарства, БАДы и витамины, травки.

[Pterodactil]

Сообщение от Samitin

Ну то есть похоже на гипертиреоз.
Верить в сочетание тиреотропиномы и ДТЗ никак не хочется. Скорее можно поверить в тиреотропиному per se или в сочетание ДТЗ с гетерофильными антителами.

- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Во всяком случае, здесь советуют сначала попытаться исключить проблемы интерференции в наборах, ложь пациента, а уж потом браться за дифдиагностику ТТГомы и резистентности (хотя какая в 75 лет может быть резистентность?..).

Склоняюсь к тому, что пациентка ничего не утаивает (во всяком случае, сознательно). Резистентность при таких показателях мне кажется маловероятной, да и ее, скорей всего, выявили бы гораздо раньше.
Про влияние гетерофильных антител не думала, ознакомлюсь подробней с этим вопросом. Спасибо!