У мужа СД1 типа, повторная госпитализация по скорой из-за рвоты и дегидратации

[Maas_Lily]

Уважаемые доктора! Прощу помощи, совсем растерялись, что делать, какие консультации и лечение просить у докторов. Муж снова попал в больницу. Не знаю, правильно ли поместила тему, может нужно было в терапию?

Муж диабетик первого типа, 35 лет, стаж диабета - 18 лет. рост 186 см, нормальный вес 78-80 кг (когда хорошо себя чувствует). Компенсация была почти все время плохая, последний год занимаемся усиленно контролем сахара HbA1c 7,1-7,8%. Колет Хумалог и Левемир. Из осложнений - ретинопатия, нефропатия (креатинин 130 мкмоль/л, калий 5.8 ммоль/л от середины июля). Постоянные проблемы с давлением - принимал амлодипин и квинаприл/диован из-за нефропатии, отменили из-за того, что давление часто бывает совсем низкое 100 на 60, например, при небольшой физической нагрузке. темнеет в глазах, тяжело сохранять вертикальное положение, часто приходилось или садиться (если в общественных местах) или ложиться (дома). Новые препараты пока не назначили. У мужа сильная пищевая аллергия на лактозу, даже в следовых количествах. Он не ест ничего молочного и никаких продуктов, куда добавлена лактоза, не принимает лекарств, содержащих лактозу как вспомогательное вещество.

Уже во второй раз в этом году по скорой попадает в госпиталь (живем в Нидерландах). Картина одна и также. Начинается тошнота, боль и неприятные ощущения в животе. Потом через день присоединяется рвота, неукротимая. даже когда нечем уже, позывы к рвоте продолжаются. Только сок желудочно-кишечный выходит. Промыавние желудка не решает эту проблему. Диареи нету. Повышено слюноотделение, субъективно он жалуется на сильно чувство дискомфорта в двенадцатиперстной кишке и говорит, что там как будто что-то застряло и отравляет. Муж перестает есть что-либо вообще, если пьет воду, то все равно сразу его рвет даже от воды, худеет (за 4 дня потерял 5 кг), все время лежит, если встает, то сразу падает из-за давления (когда такой низкий вес, то проблемы с давлением у него ее сильнее становятся). Сахар сегодня (на 4 день) с утра был 18. хумалог смог снизить только до 14, после сделал еще 3 единицы, сахар черз полтора часа после укола был 13, то есть хумалог не действует. Постоянно эти дни от него пахнет ацетоном. Короче, очень плохо себя чувствует.

На 3-4 день такой прогрессивно ухудшающейся картины мы оба раза обращались к домашнему врачу, который сразу (как сегодня) или несразу (как в апреле) отправляет в приемное отделение госпиталя.

В приемном сегодня взяли анализы на содержание кислорода в артериальной крови и еще какие-то анализы крови. сказали кетоацидоза нету. Давление были 170 на 100, пульс 100. Сняли экг, все хорошо. Поставили капельницу физраствор, капельницу глюкозы 5%, актрапид инфузию 1 единицу в час. Постукали, послушали, потрогали живот (все это студентка делала), опросила она (удивилась, что рвота есть а диареи нету) и удивленная ушла. Доктор приемного отделения тоже заходил, вспомнил, что мужа видел уже в апреле. Вспомнил также, что в апреле они так и не поняли, что с ним было (тогда брали очень много анализов - кровь на культуру клеток бактерий многих видов). Тогда в апреле, обезвоживание было очень сильным (попали на пасху, все отдыхали и дежурный врач не мог до нас доехать, выписал премпиран свечи по телефону и велел два дня ждать что будет, через два дня по скорой попали в больницу). В мужа тогда влили очень много физраствора, глюкозы и сутки повалявшись в терапии, его отпустили домой. Никакого другого лечения не было кроме инфузий. Сказали инфекций нет, бактерий нет, лихорадки нет, чувствуешь себя хорошо, можешь идти домой.

Оба раза у мужа чуть повышена температура (сегодня 37,8 и 38,2 была). Но озноб был сегодня очень сильный, еле-еле согрелся под 3 одеялами в больнице. Через три часа из приемного его перевели в терапию, к физраствору, глюкозе и актрапиду добавили чуть чуть калия, пару доз примперана (метоклопрамид). И все. Сахар за несколько часов на инфузии актрапида упал с 13.2 до 9.8. Давление снизилось до 118 на 67. Врача после 6 уже не было (мы попали вечером), медбраты сказали, что на этом все, завтра врач может какие другие назначения сделает. Живот продолжает болеть, позывы к рвоте после примперана чуть поутихли, но не совсем. Анализ мочи в этот раз не брали еще (в прошлый раз брали - инфекции не нашли).

Посоветуйте, пожалуйста, что это может быть? Мы грешили на лактозу, но ведь и раньше бывало, что в гостях, например, съест что-то неправильное, ну 1 день рвота небольшая и понос и все, потом все более-менее. А тут уже 4 дня рвота без поноса и ужасное состояние. Может это что-то другое? Может надо обследование кишечника какое-то просить? может это гастропарез (читала, что у диабетиков бывают нарушения жкт)? Его никогда не проверяли на кишечные проблемы.

После первой госпитализации был на приеме у врача внутренней медицины. Ушел ни с чем. Были у диабетолога в апреле на плановом приеме, упоминали госпилизацию и проблемы с давлением. говорила она, что посоветуется, может даст направление на изучение автономной нейропатии. На повторном плановом приеме у диабетолог муж был в конце июля, таблетки (диован и амлодипин) врач отменила, направили на узи почек (сделал, результатов нет на руках, на словах сказал узист что все более-менее нормально), никакого направления касательно нейропатии муж не получил (врач ничего не сказала, а сам он вообще забыл про это). Следующий прием диабетолога в середине сентября.

не знаю, относиться ли это к теме, но в апреле также были проблемы с голенью левой ноги, кожа сначала шелушилась, а потом покрылась язвочками множественными. Они не болели. Поход к домашнему врачу ничего не дал (выписал крем фуцидин, он не помог). Потом выписал еще антибиотик курс, тоже не помогло. направил к дерматологу, она выписала мазь дипрозон, через два-три дня все исчезло. Диагноз так и не поставили.

Получается, что за последний год компенсация диабета улучшилась, а проблем с давлением и кишечником, кожей прибавилось. Боюсь, что снова выпишут из госпиталя через пару дней ни с чем. Посоветуйте, что делать, пожалуйста.

[ValentinaP]

Врачи не бросились отвечать, тк заочно чтото определенное сказать трудно.
-- кетоацидоз= проверили ph, но не верю что нет кетонов в моче.
-- автономная полинейропатия= имеет право быть, просите у диабетолога направления на обследования
--банальное ПТИ
-- напрягает повышение уровня калия, в этот раз калий+креатинин смотрели?
Эпизоды повышения давления вроде как ставят под сомнение дебют надпочечниковой недостаточности.

[Maas_Lily]

Сообщение от ValentinaP

Врачи не бросились отвечать, тк заочно чтото определенное сказать трудно.
-- кетоацидоз= проверили ph, но не верю что нет кетонов в моче.
-- автономная полинейропатия= имеет право быть, просите у диабетолога направления на обследования
--банальное ПТИ
-- напрягает повышение уровня калия, в этот раз калий+креатинин смотрели?
Эпизоды повышения давления вроде как ставят под сомнение дебют надпочечниковой недостаточности.

Спасибо за ваш отзыв. Понимаю, что заочно в острой фазе без осмотра тяжело консультировать. Поэтому общее направление дальнейших действий амбулаторно тоже очень интересует.

Попробую ответить, что знаю. За ночь на инфузиях мужу стало лучше, температура стала нормальной, муж стал способен встать с кровати и передвигается самостоятельно по отделению, давление в норме 128 на 90, сахар в районе 9-10 весь день. К вечеру актрапид и глюкозу сняли, перевели на самоконтроль снова. Муж два раза ел по чуть-чуть, рвоты не было, стула тоже пока нет. Со слов мужа, врачи на обходе сказали, что диагноза пока так и нет, азвтра направят на тесты жкт (какие пока непонятно). Сказали, что нужно разбираться, подключать диабетолога. Сказали, что натрий и калий еще низкие, поэтому мужу сегодня дали раствор калия перорально (1 раз). поскольку анализ мочи не брали, то наличие там кетонов не знаем. Муж завтра будет просить делать тесты на автономную нейропатию и на пищевые аллергены. Но в общем, со слов медсестер, дело движется к тому, что завтра вечером выпишут. В выходные все равно никакие функциональные анализы в госпитале не делают.

извиняюсь за непонятливость, а что такое ПТИ? протромбиновый индекс?

[Maas_Lily]

еще добавлю про калий и креатинин. На фоне амлодипина и диована (или квинаприла) и креатинин и калий снижались устойчиво до нормальных (112 креатинин и 4 с хвостиком калий). А эти результаты, что написаны от середины июля - уже были сданы на фоне отмены этих препаратов.

калий в стационаре давали и вчера (инфузия) и сегодня (перорально). Спросили мы медбрата зачем калий, потому что знаем, что калий и так вроде был повышенный. Он сказал нам, что доктор прописал, потому что в анализах калий низкий (и вчера, и сегодня).

про ПТИ нашла, пищевая токсикоинфекция....но диареи же нету, или она необязательно бывает?

[Maas_Lily]

анализы такие из терапии такие
гемоглобин 7.9
лейкоциты 8.4
натрий 132
калий вчера 3.15, сегодня 3.84

больной выписан после обхода, с последующим посещением диабетолога для дальнейших разборок. диагноз в выписке - гастроэнтерит или гастропарез. проведенное лечение из выписки - наблюдение, nacl, kcl внутривенно.

[ValentinaP]

Разбирайтесь с очным диабетологом+ терапевтом.
Обращает на себя внимание выраженная анемия, причину которой следует уточнить.

[Maas_Lily]

Валентина, спасибо вам огромное за консультацию!
гемоглобин и анемию взяли на заметку. диабетолога будем теребить. на 30 августа уже записали мужа.

[Maas_Lily]

Уважаемые врачи, подскажите, пожалуйста, актуальные гайдланз по диабету 1 типа. Американские или европейские.

Интересует название на английском или имя выпускающей их профессиональной ассоциации, если есть ссылка, то буду очень рада, если поделитесь.

Пока нашла Standards of Medical Care in Diabetes—2008. American Diabetes Association. Это последнее и свежее? Или есть свежее?

Европейские гайлданз тоже очень интересуют, потому как территориально к Европе относимся, апелляции к американским рекомендациям, голландского врача могут и не убедить.