Ковид, пожилой человек

Dir174 · #1 24.11.2020, 21:07

Здравствуйте, уважаемые специалисты !
Прошу оказать консультацию по терапии.
Мужчина 77 лет, Ковид -19, в анамнезе значимых заболеваний нет.
Первые симптомы с 16.11.20 по 21.11.20 - легкая слабость, температура не выше 37,5, небольшой кашель без мокроты, сатурация 96.
Флюорография 18.11.20 без патологий.

23.11.20, нарастание слабости, температура 38,5, кашель с незначительной мокротой, потливость. Сатурация 96, одышки нет. Осмотр терапевта - легкие «чистые»
24.11.20, сильная слабость, температура утром 39,2(копируется до вечера парацетамолом 500 мг), кашель с небольшим образованием мокроты, давление 120/79, сатурация 95, одышки нет, осмотр врачом СМП - лёгкие «чистые».

Анализ крови 17.11.20 показатель / норма:
Гемоглобин 16,2 / 12,6-17,4
MCV 87,3 /81-103
RDW 13,5 /11,6-14,8
MCH 30,3 /27-34
MCHC 34,8 / 31-36
Эритроциты 5,34 / 3,80-5,80
Тромбоциты 179 / 150-400
Лейкоциты 6,94 / 4,50-11
Нейтрофилы % 41 / 48-78
Лимфоциты % 47 / 19-37
Моноциты % 11 / 3-11
Нейтрофилы абс. 2,85 / 1,78-5,38
Лимфоциты абс. 3,26 / 1,32-3,57
Моноциты абс. 0,76 / 0,20-0,95
СОЭ 22 / <20
СРБ 8 /<5
АЛАТ 24 / <41
Калий 3,9 / 3,5-5,1
Натрий 137 / 136-145
Хлор 102 / 101-110
Ферритин 69,6 / 20-250

Анализ крови 21.11.20 показатель / норма:
СРБ 28,7 / <5

Анализ крови 24.11.20 показатель / норма:
Гемоглобин 15,2 / 12,6-17,4
MCV 84,5 /81-103
RDW 12,9 /11,6-14,8
MCH 30,6 /27-34
MCHC 36,3 / 31-36
Эритроциты 4,96 / 3,80-5,80
Тромбоциты 162 / 150-400
Лейкоциты 5,35 / 4,50-11
Нейтрофилы % 66,5 / 48-78
Лимфоциты % 25,2 / 19-37
Моноциты % 7,5 / 3-11
Нейтрофилы абс. 3,56 / 1,78-5,38
Лимфоциты абс. 1,35 / 1,32-3,57
Моноциты абс. 0,40 / 0,20-0,95
СОЭ 46 / <20
СРБ 77,5 /<5
Калий 3,6 / 3,5-5,1
Натрий 137 / 136-145
Хлор 108 / 101-110

Терапия:
-парацетамол 500 мг 2 раза в сутки при T выше 38,5,
- амброксола гидрохлорид 30 мг/ 3 раза в сутки,
- цинк 12 мг утром,
- мелатонин 3 мг на ночь,
- лоратадин 10 мг вечером,
- элеквис(апиксабан) утро 2,5 мг; вечер 5 мг.
- тилорон 125 мг по стандартной схеме,
- азитромицин таблетки 500 мг в сутки с 22.11.20.

Вопрос по терапии:
Терапевт предлагает: подключить дексаметазон таблетированный, стоит ли?
Свои мысли:
- на госпитализацию в стационар,
или
- два дня наблюдения до возможного улучшения состояния и положительной динамики в СРБ, + инфузия капельно натрия хлорида 0,9% 200 мл - 2 дня, далее повтор ОАК + СРБ. Появился в продаже курантил - перейти с элеквиса на курантил.

Что посоветуете?

Dr_Feb · #2 24.11.2020, 22:23

Здравствуйте!

1) FDA ещё в августе отозвала азитромицин по показанию COVID-19, из за опасности удлинения интервала Q-T, с ним опаснее чем без него.
2) тилорон подавал большие надежды в 70-е, но на нем поставили крест из-за гепатотоксичности, он тоже опасен.
3) аброксол полезен при продуктивном водном кашле, нет кашля - нет и амброксола
4) дексаметазон на амбулаторном этапе противопоказан, от него больше вреда, чем пользы

Остальные назначения врача, в целом, адекватны и встречаются в некоторых протоколах и рекомендациях.

Красные флаги: одышка в покое, нарушение сознания и лихорадка которая не купируется

Dir174 · #3 24.11.2020, 22:51

По основе понял, спасибо !
Пациент весьма пожилой, в первую очередь беспокоит показатель СРБ, не прогрессирует ли «ковидный пневмонит» и риски избыточной активации цитокинов.
Кровь, не считая СОЭ и СРБ, относительно спокойная. Считаете что два дня, без радикальных движений, имеем в запасе для принятия решений?

**Korzun** · #4 25.11.2020, 10:39

Цитата:

Сообщение от Dir174

- элеквис(апиксабан) утро 2,5 мг; вечер 5 мг.

Эликвис принимали ранее или он назначен в связи с Ковид?
Если так, то он должен применяться только в стационаре при определенных показаниях. Амбулаторное его применение при Ковиде опасно.

Польза Курантила при Ковиде не известна.

Dir174 · #5 25.11.2020, 21:18

По общим, идентичным рекомендациям я согласен. Но с одной оговоркой - пациента наблюдает истинный специалист, имеет на вооружении как минимум основной пакет показателей крови в динамике, я не беру в расчёт специфические данные по интерлейкинам, идеально по детально по 4, 6, 10, связки подобия ALAT + калий + гемоглобин,, величина и динамика Д димер, Прокальцитонин.
В рамках статистки смерть пациента просто показатель, но в части отдельного семейного прайда это трагедия.

Как правило, на региональном уровне, в стационар пациент заходит уже нагруженный и если не повезло по реакции организма - дорога в один конец.

Вопрос - имеем ли мы, рядовые пациенты и их родственники преклонного поколения шанс на знания, где обратить внимание, где зажечь Красный флаг до пепелища?
Многие имеют возможность мониторинга, но не понимают суть основной проблематики, уповая на решение только бактериальной составляющей.

Dir174 · #6 27.11.2020, 21:42

По течению болезни:
Как рекомендовали уважаемые специалисты, Азиромицин 500 мг остановили на 4х днях приема, дексаметазон не применяли.
Элеквис всё же оставили, хотя все риски связанные с приёмом осознаются.

Два дня вводили капельно 200 мл натрия хлорида + цефотаксим 1 г - 1 раз в сутки. Амбулаторно, при возможности только одной инфузии в сутки, дозировку антибиотика не стали сразу поднимать до 2 г.
Улучшение наступило в первый же вечер, стабилизация температуры до нормы, глобальная слабость отступила.
Что же это всё таки было ? Сильнейшая интоксикация ? Так как антибиотик не успел бы молниеносно подействовать.

На третий день утренний СРБ вниз с 77 до 38, температура норма, слабость почти полностью ушла.
Планируется минимум 5 дней инфузий натрия хлорида + цефотаксим 2 г(с третьего дня). Достаточно ли 5 дней капельно или если есть техническая возможность, продлить до 7 дней?

**Korzun** · #7 28.11.2020, 09:38

Цитата:

Сообщение от Dir174

Что же это всё таки было ?

Планируется минимум 5 дней инфузий натрия хлорида + цефотаксим 2 г(с третьего дня). Достаточно ли 5 дней капельно или если есть техническая возможность, продлить до 7 дней?

Полегчало скорее всего после отмены ненужного тяжелого лечения.

Цефалоспорины достаточно безопасные антибиотики, хотя тоже могут утяжелять течение, но в основном диспептическими проявлениями (рвота, понос). Необходимости в них у Вас нет. Я бы и не начинал. Вам начали их от страха и от плохих знаний у тех, кто Вас лечит.

Dir174 · #8 28.11.2020, 15:03

Цитата:

Сообщение от Korzun

Полегчало скорее всего после отмены ненужного тяжелого лечения.

Цефалоспорины достаточно безопасные антибиотики, хотя тоже могут утяжелять течение, но в основном диспептическими проявлениями (рвота, понос). Необходимости в них у Вас нет. Я бы и не начинал. Вам начали их от страха и от плохих знаний у тех, кто Вас лечит.

Присутствует полное отсутствие адекватной терапевтической поддержки от госучреждений, кроме как сомнительных назначений.
Выгребаем как можем с Вашими советами и самостоятельно, а также с помощью медсестёр с G-телами обеспечить минимальный контроль крови.

**Korzun** · #9 28.11.2020, 15:10

А какая Вам помощь нужна?
Основное лечение - побольше пить, жаропонижающие при температуре выше 38,5.
В стационаре - кислород, лежать на животе и дексаметазон.
Всё. Лучше пока не придумали. Остальное и дексаметазон без кислорода - или не поможет, или хуже сделает.

Адекватная - не значит много назначений, не значит ежесекундный надзор врача. Адекватная - это воздержаться от ненужного (при легкой степени вообще ничего не нужно!) и контролировать параметры госпитализации (можно даже по телефону или обучить родственников).

Цитата:

обеспечить минимальный контроль крови.

Переведите на русский, не понял мысль совсем. Что именно и как Вы обеспечиваете в крови??? И главное - ЗАЧЕМ???

**Karakush** · #10 28.11.2020, 15:30

Цитата:

Сообщение от Dir174

Присутствует полное отсутствие адекватной терапевтической поддержки от госучреждений, кроме как сомнительных назначений.
Выгребаем как можем с Вашими советами и самостоятельно, а также с помощью медсестёр с G-телами обеспечить минимальный контроль крови.

интересно, как в вашем понимании должна выглядеть адекватная терапевтическая поддержка?
В условиях пандемии мы имеем 77 летнего человека, который, несмотря на возраст, достаточно неплохо переносит вирусную инфекцию.
Что вы хотите? Сейчас очень многие регионы просто захлебываются от количества больных, многие из которых переносят гораздо хуже, чем ваш родственник.
Интересно, а если бы ваш родственник болел тяжело, вам хотелось бы, что бы врач в этом время уделял больше внимания менее тяжелому?
Ведь

Цитата:

В рамках статистки смерть пациента просто показатель, но в части отдельного семейного прайда это трагедия.

Вам не нужно ничего , кроме обильного питья и парацетамола.

Dir174 · #11 28.11.2020, 15:41

Цитата:

Сообщение от Korzun

А какая Вам помощь нужна?
Основное лечение - побольше пить, жаропонижающие при температуре выше 38,5.
В стационаре - кислород, лежать на животе и дексаметазон.
Всё. Лучше пока не придумали. Остальное и дексаметазон без кислорода - или не поможет, или хуже сделает

Переведите на русский, не понял мысль совсем. Что именно и как Вы обеспечиваете в крови???

Поясняю ситуацию в кризисный момент: пациент 77 лет, находится дома, в стационар его не собираются переводить. Температура выше 39, СРБ в динамике 8>28>77, физических сил хватает только дойти по стенке до туалета и то это как взобраться на Эверест, анализы крови отсутствуют полностью от начала заболевания, только своими силами. Обоснованное беспокойство.

**Karakush** · #12 28.11.2020, 15:56

Да, но тут уж ситуация такая.
Впрочем, это может и к лучшему. Любое решение- это палка о двух концах.
Я практически уверен, что никакого особенно внимательного отношения к родственнику вы сейчас не получите. А значит ,в стационар рваться не нужно.
С одной стороны, там врачи поближе. С другой стороны- там еще ядреная флора, которая может оказаться намного опаснее для пожилого человека с ослабленным после ковида иммунитетом
Уже видны возможные показания для применения биологических препаратов. Однако эти препараты могут как улучшить состояние, так и очень выраженного ухудшить, а грань эта- тонкая.
Очень большое значение имеет психическое состояние человека. У пожилых во время госпитализации сознание может ухудшаться , вплоть до делирия.
Потому я даже не могу сказать, хорошо это, или плохо, что близкого ввам человека не госпитализируют

Dir174 · #13 28.11.2020, 16:12

Цитата:

Сообщение от Karakush

интересно, как в вашем понимании должна выглядеть адекватная терапевтическая поддержка?
В условиях пандемии мы имеем 77 летнего человека, который, несмотря на возраст, достаточно неплохо переносит вирусную инфекцию.
Что вы хотите? Сейчас очень многие регионы просто захлебываются от количества больных, многие из которых переносят гораздо хуже, чем ваш родственник.
Интересно, а если бы ваш родственник болел тяжело, вам хотелось бы, что бы врач в этом время уделял больше внимания менее тяжелому?
Ведь
Вам не нужно ничего , кроме обильного питья и парацетамола.

В плане адекватной терапевтической поддержки имел ввиду в первую очередь элементарный ОАК и не назначение опасных и противопоказанных назначений - в первую очередь дексаметазон. По дексаметазону получен совет от специалистов на форуме и принят . Сам пациент зашёл в кризис с предшествующей самостоятельно изученной противовирусной и противоцитокиновой терапией, состав которой в полном объеме не раскрыт по правилам форума и соображениям отсутствия у меня медицинского образования. Это был первый мой родственник и самый возрастной, который получил упреждающее лечение(а не постфактум) и практически не просевший по крови.

Касаемо индивидуального подхода к пациенту, согласен к равному подходу к пациентам, поэтому и советуемся с Вами, как думается с более опытными коллегами относительно нашей эрии. За две недели болезни нагрузили систему одним приходом терапевта и одним вызовом СМП.

Dir174 · #14 28.11.2020, 16:19

Цитата:

Сообщение от Karakush

Да, но тут уж ситуация такая.
Впрочем, это может и к лучшему. Любое решение- это палка о двух концах.
Я практически уверен, что никакого особенно внимательного отношения к родственнику вы сейчас не получите. А значит ,в стационар рваться не нужно.
С одной стороны, там врачи поближе. С другой стороны- там еще ядреная флора, которая может оказаться намного опаснее для пожилого человека с ослабленным после ковида иммунитетом
Уже видны возможные показания для применения биологических препаратов. Однако эти препараты могут как улучшить состояние, так и очень выраженного ухудшить, а грань эта- тонкая.
Очень большое значение имеет психическое состояние человека. У пожилых во время госпитализации сознание может ухудшаться , вплоть до делирия.
Потому я даже не могу сказать, хорошо это, или плохо, что близкого ввам человека не госпитализируют

В предполагаемых к поклаже стационарах процветает синегнойная.
Ситуация по течению болезни на данный момент как мне кажется стабилизирована.
Спасибо за критику и рекомендации.

**Korzun** · #15 28.11.2020, 16:23

Цитата:

Сообщение от Dir174

В плане адекватной терапевтической поддержки имел ввиду в первую очередь элементарный ОАК и не назначение опасных и противопоказанных назначений - в первую очередь дексаметазон. По дексаметазону получен совет от специалистов на форуме и принят . Сам пациент зашёл в кризис с предшествующей самостоятельно изученной противовирусной и противоцитокиновой терапией, состав которой в полном объеме не раскрыт по правилам форума и соображениям отсутствия у меня медицинского образования. Это был первый мой родственник и самый возрастной, который получил упреждающее лечение(а не постфактум) и практически не просевший по крови.

Что Вы там "упредили" в ОАК? Очень интересно!
И какой-такой противовирусной и противоцитокиновой терапией?
Напишите названия препаратов, пожалуйста!