Девочке 15 лет, неужели тиреотоксикоз?

[maselkol]

Здравствуйте, уважаемые доктора! Спасибо за то, что Вы есть, за возможность обратиться к Вам и услышать ответы на волнующие вопросы.
Моей дочери 15 лет, росла и развивалась в соответствии с возрастом, с учетом индивидуальных особенностей.
В августе 2010г., находясь в поликлинике, потеряла сознание. При осмотре доктора, было рекомендовано УЗИ щитовидной железы и консультация эндокринолога, в связи с пониженным артериальным давлением(80/60).Протокол УЗИ от 03.08.2010: объем 10,58 (норма-9,18), перешеек-0,4 см, КДК-2б, диффузный зоб. Рекомендации эндокринолога: прием препаратов йода в течении 1 мес., повторный осмотр –через 1 год. По собственной инициативе сданы анализы на гормоны щитовидной железы. Результаты от 29.11.2010г: ТТГ—2,03 мкМЕ/мл (норма 0,23-3,4), св. Т4-18,62пмоль/л (10,0-23,2), св. Т3-3,79 пмоль/л (2,5-5,8).
Через год,протокол УЗИ от 02.09.2011: объем-11,31мл (норма 10,68), перешеек-0,3 см, КДК-2б. Рекомендации эндокринолога- Йодомарин в течении 3 мес.(пили месяца два).
В январе-апреле 2012 г. у дочери череда простудных заболеваний в т.ч. лечение антибиотиками.
В мае 2012г. обратились за консультацией к гинекологу по поводу нерегулярной менструации (началась в мае 2011г, цикл 70-90 дней).Сдана кровь на гормоны гипофиза, отклонений не выявлено, доктор отметила излишнюю худобу (рост 164 см, вес 48 кг.),рекомендовано прием витаминов курсами.
В сентябре 2012г. у девочки наблюдается периодическое повышение t до 37,2-37,3, особых жалоб нет, активно занимается спортом, успеваемость нормальная. Чуть ранее я заметила, что у дочери сильно стали потеть ноги, постоянно влажные ладошки.
09.10.2012г госпитализирована в эндокринологическое отделение детской больницы с целью установления причины длительного субфебрилитета. Общие анализы мочи, крови –все в норме.
12.10.2012 протокол УЗИ: контуры четкие, капсула не уплотнена, эхоструктура не однородная, неравномерное снижение акустической уплотненности, объем -18 см, перешеек -0,3 см, КДК -3б, диагноз -признаки аутоиммунного тиреоидита. Доктор рекомендовал тироксин, я отказалась без данных лабораторного обследования. Сдали кровь на гормоны, результаты от 13.10.2012г.: ТТГ-0,006, АТТГ-209,8(референтных значений и ед. измерения нет, пишу с эпикриза).Сменился лечащий врач, отметил учащенное сердцебиение 85-95 уд. Сказал что нет клинической картины заболевания, как-то повышенная раздражительность, тремор, отсутствие эндокринной офтальмопатии, рекомендации:повторный осмотр- через 1 год. Прокололи и пропили Траумель, пропили Ритмокор.
Весной 2013 г. дочь стала жаловаться на боли в ногах во время тренировок. Обратились к травматологу, по ходу ,сделали УЗИ щитовидки, результат от 28.06.2013- контуры четкие, ровные, капсула уплотнена, эхоструктура не однородная, объем-20,26 см, перешеек 0,5 см, КДК-4. Кровь на гормоны от 06.07.2013г:ТТГ-меньше 0,008 мкЕд/мл (0,4-4,0), свободный Т4-3,42 нг/дп(0,89-1,76), АТ-рТТГ-3,9ед/л(при больше 1,5 позитивный).Сердцебиение 110-120 уд в состоянии покоя, так же повышенная потливисть рук, ног, менструальный цикл - 40-50 дней, артериальное давление 100/70; 90/60, рост 166, вес 48кг, общий анализ мочи, крови-норма, стул, сон, как мне кажется, в пределах нормы.
Что делать, искать эндокринолога, неужели это тиреотоксикоз? Заранее признательна всем кто сможет помочь в данной ситуации.

[DubyanskayaN]

Да, тиреотоксикоз иммуногенный ( болезнь Грейвса). Прочтите информацию на эту тему в Тиронете. Нужен очный врач эндокринолог

[maselkol]

Спасибо за участие, с информацией на Тиронет ознакомилась перед тем как задать вопрос, думала, что немного разобралась но...
Сегодня были на приеме у эндокринолога, диагноз: ДТЗ. Скажите ДТЗ и болезнь Грейвса -это ведь одно и то же? Сказали, сделать дочери ЭКГ с анаприллином, есть ли в этом необходимость, боюсь что снизится давление оно и так 90/60.Предварительно оговорили лечение: мерказол(на вопрос почему не тирозол, ответили что так лучше).По поводу тактики лечения:
применяем мерканзол(дозировку пока не уточняла), потом подключаем тироксин.На вопрос нельзя ли со временем просто уменьшить дозу мерказола, доктор ответила ,цитирую "лучше сидеть на тироксине, чем не мерканзоле". Но ведь в нашем случае тироксина без мерказола, быть не может, только дозировка его при схеме "блокируй и замещай" будет выше. Поправьте пожалуйста если я ошибаюсь,очень боюсь навредить ребенку.

[FilippovaYulia]

Да, ДТЗ и болезнь Грейвса (Грейвса-Базедова) - это одно и то же. В ЭКГ с анаприлином особого смысла не вижу (что-то уж очень дремучее выкопали). Выбор схемы лечения (блокируй или блокируй/замещай) - целиком в компетенции очного врача. Хотя мерказолил ну ничем не лучше тирозола. Просто это более старый и, видимо, более привычный/знакомый врачу препарат.

[Anna_Shvedova]

Позволю себе напомнить, что первый контроль свТ4 и Т3 нужно провести через 3 недели после начала приема мерказолила. Начинать или нет анаприлин - зависит от того, насколько выражены симптомы (сердцебиение, дрожь в руках). Если это жить дочери не сильно мешает, можно просто подождать 3-4 недели, и мерказолил свое дело сделает и без анаприлина

[maselkol]

Спасибо за консультации и рекомендации.
С 01.09. дочь находится на лечении в эндокринологическом отделении ДГКБ.
Назначения:
Тирозол (по моей просьбе) 5мг по схеме:
Первые 7 дней – 3 раза в день,
Последующие 7 дней –2 раза в день,
Через две недели и дальше –1 таблетка в день.
Через пару месяцев контроль ТТГ. На вопрос о необходимости контроля через месяц св.Т3 и св.Т4 доктор сказала что нет необходимости, ориентируемся на функцию регулятора, т.е. по мнению доктора эутериоз определяется, прежде всего, нормализацией уровня ТТГ. При положительной динамике, т.е. улучшается самочувствие, нормализуется ЧСС - смотрим ТТГ, продолжаем принимать тирозол, при необходимости подключаем тироксин. Но девочка на самочувствие особо не жаловалась, потливость , учащенный пульс, незначительный тремор, больше беспокоили меня.
У меня вопрос, не уйдем ли мы за два месяца в гипотериоз, и еще :
По кардиограмме у кардиолога особых замечаний небыло, ЧСС 86, ритмограмма стоя –ЧСС 120, но рекомендовано УЗИ сердца.
Назначения кардиолога:
Ритмокор:1т.-3р/день,
Кратал: 1т.-3р/день,
Глицисед:1т.-3р/день.
УЗИ показало пролапс метрального клапана(кажется так) 2 ст, дополнительно назначено Тиотриазолин 2,5% - 2 мл. 1 раз в день в течении 10дней.
Прокомментируйте, пожалуйста, выбранную тактику лечения.

[Anna_Shvedova]

Приходится сожалеть, что доктор не читал книжек по эндокринологии (или, возможно, в Украине их пишут втайне от всего мира, исходя из своих особых представлений). Стартовая доза тиреостатика в начале лечения ДТЗ обычно составляет 30 мг (т.е. 6 таблеток по 5 мг). Можно начать и с 15-20 мг, если есть на это причины, но в любом случае стартовая доза принимается в течение 3-6 недель, до нормализации показателя свТ4. Для того, чтобы узнать, пришла пора снижать дозу или нет, его и смотрят в крови, через 3-4 недели.
Если делать так, как назначено, тиреотоксикоз через пару месяцев, когда планируется наконец что-то проконтролировать, очень вероятен.
ТТГ при ДТЗ может долго оставаться подавленным, поэтому ориентироваться на него не только бесполезно, но и иногда вредно. Нередки ситуации, когда в контрольных анализах и свТ4, и ТТГ низкие - то есть уже наступил медикаментозный гипотиреоз, а ТТГ не успел отреагировать.

"препараты" типа ритмокора, кратала и глициседа не имеют отношения к лечению ДТЗ

У нас тут книжка в 2010 году вышла, про типичные ошибки в практике врача-эндокринолога. Там как раз написано, что не надо делать так, как Вам предложено.

[maselkol]

К моему большому сожалению, я, как и многие другие мамы, не могу изменить положение, сложившееся в системе здравоохранения, поэтому еще раз благодарю всех, кто пытается помочь в моей ситуации.
У меня опять вопросы...
Дочь с 01.08 по 10.08 принимала тирозол по 15 мг в сутки. Через десять дней приема дозировку увеличили до 30 мг в сутки, мотивируя тем, что сохраняется тахикардия (ЧСС в состоянии покоя 110-120 уд/мин). Через пару дней ЧСС снизилась до 75-85 уд ( проверяла сама, т.к ребенка навещаю каждый день), но потом опять пульс участился до 100-110 уд.
22.08 повторили кардиограмму, сохраняется тахикардия, после пробы с анаприллином доктор не счел целесообразным назначать последний, т.к. возрастает аритмия. Предлагают увеличить утреннюю дозу тирозола до 15 мг, подскажите, что делать в данной ситуации.
В журнале Тиронет № 4,за 2011 год, « Диагностика и лечение болезни Грейвса у детей и подростков: трудности и противоречия» нашла информацию, цитирую: «У большинства детей и подростков при соблюдении основных принципов лечения уровень тиреоидных гормонов удается нормализовать с помощью тиреостатических препаратов. Однако продолжительность терапии остается предметом споров. Болезнь Грейвса у детей и подростков, особенно в препубертатном возрасте, характеризуется более стойким течением, чем у взрослых,
и высоким риском рецидива после прекращения тиреостатической терапии. Таким образом, рекомендации, разработанные для взрослой популяции, не могут быть применимы для детей».
Скажите пожалуйста, может я рано жду результатов, и то что тахикардия сохраняется, является нормой в нашей ситуации, или все таки увеличить дозировку (вес девочки 45 кг, боюсь побочек).
На 27.08. назначено кровь на ТТГ и Т4 (по моей просьбе).
И еще, большая просьба к Анне Шведовой, подскажите где можно почитать книгу, о которой вы упомянули.

[Anna_Shvedova]

Дозу не изменяют в зависимости от пульса. Давайте подождем результата свТ4 и тогда и решим.
Это книга для врачей, мне кажется, не самое удачное чтение. Вам хорошо бы прочитать вот это http://thyronet.rusmedserv.com/patsi...olezn-Greyvsa/

По поводу принципов терапии - все же сейчас (у нас все быстро меняется, изданы новые рекомендации уже с 2011) считается, что принципы лечения те же, что у взрослых. Тиреостатики 1-1,5 года, потом отмена, потом в случае рецидива решается вопрос о дальнейшей тактике

[maselkol]

Сегодня получила результаты:
ТТГ<0,005
свободный Т4-1,34 нг/дл (для нашего возраста 1,1-1,8)
Принимаем тирозол по 10 мг три раза в день.
Как откорректировать дозировку тирозола и через какое время необходимо проконтролировать Т4, подскажите пожалуйста, очень ценю ваши рекомендации.

[Anna_Shvedova]

ТТГ еще рано было смотреть, он еще долго может быть подавленным, свТ4 уже нормализовался - этого мы и ждали. Значит, пора уменьшать дозу - я девочку не видела, но стандартный вариант - до 15 мг с контролем через 3 недели.

[maselkol]

Сегодня консультировалась у лечащего врача. Продолжая ориентироваться на показатели ТТГ (причем это единодушное мнение трех специалистов детского эндокринологического отделения, к сожалению, единственного в нашем городе ), нам рекомендуют увеличить дозировку тирозола до 40 мг сутки.
Как человек без мед. образования полагаю, что таким образом мы быстрее достигнем нормализации ТТГ, но Т4 понизим до состояния гипотиреоза, и вынуждены будем принимать тироксин.
Уважаемая Анна Шведова, благодарю Вас за консультации, да простят меня наши специалисты, но я буду придерживаться Ваших рекомендаций.
Через три недели сделаем контроль Т4 и отпишемся.
Очень прошу, уж не оставляйте нас без внимания, и еще, как долго ТТГ может оставаться подавленным?

[Anna_Shvedova]

Создается впечатление, что мы читаем совершенно разные книги и имеем абсолютно разный клинический опыт.
Если осторожничать (я тоже думала над этим), то можно снизить дозу до 20 мг (но уж никак не увеличить) и посмотреть свТ4 через 3-4 недели

При увеличении дозы до 40 мг гипотиреоз через месяц гарантирован.
Первый контроль ТТГ стандартно проводится через 3 мес. после начала лечения. Он может оставаться подавленным до полугода. Стандартная ситуация через 2 мес. после начала лечения - низкий ТТГ и низкий свТ4, т.е. гипотиреоз и еще не успевший отреагировать ТТГ.
Главный отрицательный момент в гипотиреозе - не необходимость принимать тироксин (в этом как раз ничего страшного нет), а сам гипотиреоз. Состояние гипотиреоза повышает риск возникновения проблем с глазами и дальнейшего увеличения щитовидной железы, да и самочувствия хорошего не добавляет.
Задача доктора (она не всегда легко выполнима, но к этому надо стремиться) - избежать как эпизодов гипотиреоза (по крайней мере, выраженного), так и рецидивов тиреотоксикоза на фоне лечения.

[maselkol]

Прислушались к Вашим рекомендациям,поосторожничали, и с 30.08. снизили прием тирозола до 20 мг (10-5-5).
Вчера,11.09.,неудержались, повторили св.Т4-результат 0,849 (норма 1,1-1,8).
Самочувствие у девочки нормальное, вот только пульс, в состоянии покоя, колеблется от 66 до 95 уд/мин.
Будьте добры подскажите каковы наши дальнейшие действия,нам можно просто снизить дозировку тирозола (если да,то по сколько принимать) или уже добавлять тироксин.

[Melnichenko]

Две хозяйки не варят суп в одной кастрюле . ОЧНЫЙ врач ( если он вправду врач ) должен принять решение - блокируй или блокируй и замещай.
Любое из этих деяний сейчас уже нужно