Пациентка Б., 42 года. В декабре 2008 года случайно на профосмотре был выявлен узловой зоб I степени слева. При дообследовании:
ТТГ=1,0232 мкМЕ/мл (норма 0,35-4,94) от 8.12.2008 г.
УЗИ ЩЖ (8.12.2008 г.): V ЩЖ=17 мл, в левой доле гиперэхогенный узел 31х17 мм, неоднородный с анэхогенными включениями.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Была рекомендована ТАБ узла. Поскольку в онкодиспасере по м/ж ТАБ не проводится по причине неисправности УЗИ-аппарата, была отправлена на пункцию в соседнюю республику.
Цитология от 7.05.2009 г.: "Фолликулярный зоб. Рекомендовано оперативное лечение"
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
4.06.2009 г. была проведена субтотальная резекция левой доли щитовидной железы.
Послеоперационный период без осложнений. При осмотре эндокринологом рекомендован контроль ТТГ через 2 месяца после операции. Терапия препаратами тироксина не назначалась.
Через 2 месяца ТТГ=0,0460 мк МЕ/мл (норма 0,35-4,94) (21.08.2009 г.)
Жалоб нет. Самостоятельный прием препаратов тироксина, йода, БАДов пациентка отрицает. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец на шее состоятельный. Клинически признаков тиреотоксикоза не нахожу. Назначен контроль ТТГ, Т4 своб. через 2 месяца.
Откуда гипертиреоз?
_________________________________
Инна Леонидовна, эндокринолог

Надо бы досмотреть в этой же сывоторке Т4 своб. и Т3 своб. (если образец в лаборатории сохранился).
Снижение ТТГ - возможно вследствие повреждения железы в процессе хирургического вмешательства (по типу деструктивного тиреотоксикоза).
А гистологию сделали?
Фолликулярную опухоль трудно дифференцировать по цитологической картинке с фолликулярным и папиллярным раком.
http://thyronet.rusmedserv.com/th_sp...sentation.html

Сыворотку моя лаборатория сразу же выливает, к сожалению. Т3 своб. не делает, только Т3 общий (и то сейчас реактивы закончились).
Спрашивала результаты гистологии и выписку из стационара у пациентки, она указала на результаты ТАБ, и я по невнимательности успокоилась, увидев то же заключение.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Выписки в амбулаторной карте почему-то нет (наверное на руках), там должна быть гистология.
Коллеги-цитологи под заключением "фолликулярный зоб" имели в виду "фолликулярную аденому"? Ровно год назад Фадеев приезжал в Чебоксары с Тиреошколой, наверняка давал примеры заключений по ТАБ.
_________________________________________
Инна Леонидовна, эндокринолог

Гистологию надо посмотреть: оценить адекватность объёма хирургического вмешательства.
Ну и ан. на ТТГ и Т4 св. через два месяца.
В принципе, Т4 и Т3 можно и сейчас глянуть (ещё раз в вену слазить), но, если клиники гипертироза нет никакой, то можно и подождать 2 месяца.

От лица Фадеева, приезжавшего год назад в Чебоксары и, видимо, планирующего туда приехать этой осенью снова:

"Фолликулярный ЗОБ" - скорее всего, имеется в виду "клеточный или пролиферирующий ЗОБ". Поскольку в русском языке существительное имеет большее значение, чем прилагательное.

Если бы заключение по цитологии было бы "жуткий зоб", "кошмарный зоб" или даже "адский зоб", то принятие решения о тактике принимается не по прилагательному, а по существительному.

Правда, у героя Фонвизина "дверь" была прилагательным, ибо прилагалась к дверной раме.

Самый родной совковый вариант - цитолог который боится написать "зоб" и боится написать "фолликулярная аденома". В результате пишет то, что Вы получили. На всякий случай расстрелять - всегда надежнее...

То бишь (исходя из реальное жизненной статистики), оперировали, скорее всего, зря... "По Фрейду" это подтверждает таинственно исчезнувшая гистология.

Но сию долю вкусила масса русских женщин... Как говорил Леша Некрасов: "А кони всё скачут и скачут, а избы горят и горят..."

В отношении ТТГ: тиреотоксиоз в результате хирургического вмешательства - это казуистика. Чтобы в результате операции развился деструктивный тиреотоксикоз - нужно постараться.... как Ганнибал Лектор вырезать кусочки железы, жарить их на сковородке и вкладывать назад... Либо же отбивать ЩЖ молотком, тушить об неё сигареты

Причин подавления ТТГ может быть много, начиная от манифестации б-ни Грейвса (с испуга), заканчивая лабораторным артефактом.

Солидарен с тем, чтобы отпустить на пару месяцев, после чего повторить гормональное исследование.

Всё равно ушла учить матчасть.
Надеюсь меня в этом году возьмут на Тирошколу.

Эх!... А мне так понравилась моя теория с деструктивным тиреотоксикозом (истерзанная такая хирургом железа!) - 2 месяца после операции, для ТТГ самое время.
На самом деле, с подобным не встречалась, конечно.
Хоть по дальнейшей тактике совпали...
Может и отыщется гистология, откроет истину?

Прошло 2,5 месяца. Больная пришла с результатами.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Все-таки лаборатория приврала в этот раз. И не у одной этой больной.
Какая тактика теперь? Йодированная соль и йодид калия 200 мкг на полгода?

Для чего даме, у который мы дружно искали тиреотоксикоз, пить таблетки йодида калия, да ещё именно полгода.

Мне просто интересна логика: почему Вы так решили и именно на полгода?

Логика - для профилактики узлообразования. Именно на полгода - эмпирически.

А сколько, извините, за менторство, времени растет узел и сколько займет профилактика этого процесса?

Годы

Хорошо, допустим, через сколько-то лет "вырастут" узлы - и что тогда? Если случится "непоправимое"?

От чего Вы "спасаете" своими назначениями пациентку?

Я очень хорошо понимаю, что самое сложное, это в определенных ситуациях просто ждать и ничего не делать. Более того, убедить пациента, особенно запуганного, ничего не делать. Это очень тяжело. Для этого нужен определенный авторитет и многое другое. Но если проследить нашу переписку...

Не подумайте, что я всегда такой непробиваемый, как Кутузов (в версии Льва Толстого) на Бородинском поле.

Вот, к примеру, уже две недели пытаюсь решить с элитной московской поликлиникой одну задачку. Ко мне пришел на прием мужчина, вокруг которого вертится помощник с двумя мобильными телефонами. Мужчина, 56 (скажем) лет, в волшебного цвета сером костюме, директор крупного предприятия. Основной вопрос - сахарный диабет 2 типа, который мы обсуждаем и достаточно хорошо обсуждаем, как водится. В числе прочего, у него узловой эутиреоидный зоб.

Делали ли пункцию?
Делали!
Что там?
Там всё нормально!

Пункцию дважды делали в Москве в одной достаточно известной поликлинике. Пациент говорит: мне сказали, что там всё нормально.

Для полноты картины, перед этим визитом и после него звонили из страховой компании, где пациент застрахован. Короче, всё проходит на соответствующей ноте.

А можно ли узнать конкретнее, что значит нормально?

Через несколько минут помощник по серебристому мобильнику дозванивается до поликлиники. Разбуженный дежурный врач, героически найдя карточку, говорит, что есть запись хирурга и эндокринолога, которые пишут, что все нормально и... вообще всё нормально.

Что мне делать в этой ситуации?

Мне сложно что-то советовать Вам. Где может быть подклеен результат пункции, если не в амбулаторную карточку, я не знаю.
Оставлю свою пациентку в покое.

Почему сложно советовать? Простая история.
Мне таки прислали заключение по пункционной биопсии - в первом случае пункция не информативная (в пунктате кровь; это конечно нормально - не желчь всё-таки), описание второй пункции безвозвратно утеряно. Будем организовывать третью пункцию. Тут его в покое оставлять нельзя.