Уважаемые коллеги, прошу помочь с несколькими случаями.
1. Молодой мужчина, 30 лет. Осенью у дяди выявили папиллярный рак ЩЖ, прооперировали радикально (тотальная тиреоидэктомия), все в порядке. Затем матери делают УЗИ, выявляют узел, оперируют - диагноз оказывается таким же. Наконец - сестра (роживает в Абакане, оперируется в этом же отделении, диагноз аналогичный. Уехала получить радиойодтерапию в Обнинск.
Когда ему проводится УЗИ, выявляются 2 образования ( повышенной эхогенности, с четкими контурами, ободком Хало, 13Х10Х10 слева и и однородное гипоэхогенное 3Х5Х4 справа). При ТАПБ - голые ядра, стромальные лимфоидные клетки, коллоид, группы пролиферирующих кубических тиреоцитов. ЗАКЛ - кистозно-коллоидный умеренно пролиф. узловой зоб. Естественно, эутиреоз.
Все бы хорошо, но хирурги эндокринного отделения угоаривают его провести тотальную тиреоидэктомию. Семейный рак щитовидной железы. Исключить наличие у него без операции нельзя. Как отнестись - советовать операцию или не обращать внимания на настойчивость хирургов?
Пока отправила забирать стекла для пересмотра и пишу Вам.

2. Врач, 50 лет, в анамнезе излечение от ДТЗ (лечила не я). Год назад при обращении клинически эутиреоз, изменений с структуре ЩЖ по УЗИ нет. Но в течение года трижды сохраняется овышенный титр антител к рецептору ТТГ : январь -5,4; июнь - 3,6; сентябрь - 21,5. При этом ТТГ подавлен незначительно - 0,1-0,13. АТ к ТПО в норме, тиреоидные гормоны тоже. Получает Фемостон как ЗГТ.
Диагноз я выставила следующий: "Субклинический тиреотоксикоз. Носительство АТ к рецептору ТТГ. ДТЗ в анамнезе". Естественно, никаких назначений. Поскольку пациентка адекватна, решили через полгода пересмотреть гормоны и уже в ИН ВИТРО, поскольку эти сданы в той, к которой иногда стала испытывать недоверие.
Встречался ли кто-либо из Вас с таким высоким титром АТ к рТТГ и эутиреозом?

3. О заключении ТАБ.
Если в описании " скопления кубических пролиферирующих тиреоцитов" без коллоида и прочих клеток, можно ли думать об аденоме?
Это моя третья за сегодня из многих - у нее при пункции заключения просто нет ( врочем, не у нее одной...). Спрашиваю, поскольку узел изоэхогенный, похоже как "врастает" в капсулу и по УЗИ не исключается аденома. Можем ли мы сами заключаться по данным ТАБ?

Пока отвечаю сама себе. Действительно, эти случаи папиллярного рака имели место в отделении. Но обследование родственников - исключительно инициатива хирургов. После посещения конференций они поняли, какое благоприятное заболевание - гипотиреоз и, очевидно, стартовали с программой по раннему выявлению папиллярного рака, не дослушав впторую часть конференций ( про рак). Так и наши онкологи - всем женщинам осле 50 провели бы "на всякий случай" двусторонюю мастэктомию.
Ссылок на семейный папиллярный рак я не нашла, потому что его не бывает. Мои больные будут обследоаться и наблюдаться по прежним правилам. А премий за раннее выявление папиллярного рака пока не учредили.

1. Очень интересный вопрос для обсуждения. Мы оперировал несколько случаев семейного папиллярного РЩЖ. В частности, даже одну нашу медсестру и ее маму.
Тут будут интересны заключения гистологического исследования – насколько идентичны изменения у этих пациентов, включая иммуногистохимию, что очень важно. По поводу молодого человека – все зависит от качества УЗИ и прицельной пункционной биопсии. Давайте дождемся пересмотра стекол.

2. У этой пациентки субклинический тиреотоксикоз. Где же излечение? Где эутиреоз? Излечение – спонтанная иммунологическая ремиссия, когда прекращается выработка АТ-рТТГ по неизвестным для нас причинам.
Мы точно знаем, что это болезнь Грейвса. Учитывая длительный анамнез заболевания, субклинический тиреотоксикоз (про риски говорить не буду), высокий уровень АТ-рТТГ, данной больной показано радикальное лечение.
Если что-то Вас смущает (исключение деструктивных форм тиреотоксикоза, что маловероятно), у нас нет полной информации о пациентке, сделайте сцинтиграфию и посмотрите индекс захвата.

3. Любой описательный ответ пункционной биопсии нужно расценивать как неинформативный. Заключение цитологического исследования должен делать только цитолог.

Спасибо. В первом случае время пока есть и молодой человек не потеряется. Мы никогда не обследовали родственников пациентов с раком. Иммуногистохимия в краевой больнице не делается. Будем сомневаться в прицельности - решим о повторной ТАБ. Меня-то смущает не гипотиреоз, а вероятность нетиреоиднх осложнений - они все равно у нас встречаются. Под квоты, к сожалению, он не попадает, а так - прислала бы Вам с радостью.
2. Во втором - пересмотрим АТ к рТТГ позже. Вопрос о радикальном лечении пациентка отвергает категорически.
3. Жаль, что неинформативные ответы дают в платном учреждении - 1500 рублей за удовольствие. Поэтому выкручиваемся.

А может быть , попробовать как-то познакомить с вариантами информативных ? ФАКТ оплаты за труд не заменяет обучение

Как мне это сделать - ума не приложу, ведь цитолог работает в другом учреждении (бесплатном и платном) и у него есть руководители. Обратиться к ним?
У нас есть прекрасный, проученный у Вас лет 7 назад врач(Алексеев), но не все стекла смотрит он, к сожалению.
А у молодого человека спрошу, не будет ли его маршрут лежать мимо Москвы - он из силовых структур, очень обеспокоен.

Про капсулу узла…
Много раз врачи УЗИ слышали и читали, что достоверным признаком узла является визуализация капсулы, однако нигде не написано как именно выглядит капсула… По аналогии с кистой должна быть тонкий гиперэхогенный ободок (соединительная ткань)… Может под капсулой понимают гипоэхогенный ободок (hallo) – но есть он далеко не всегда, и довольно толстый (образован сосудами вокруг узла и поддавленной паренхимой). По отчету за 4 года я выполнил более 14 000 исследований ЩЖ на довольно неплохом аппарате, однако если не брать коллоидные кисты, где этот гиперэхогенный ободок можно более или менее четко дифференцировать (и то далеко не всегда), не могу припомнить четкой визуализации той структуры, которую можно было бы обозвать капсулой. По гистологии капсула в основном тонкий (а по масштабам УЗИ – ну очень очень тонкий) тяж соединительной ткани, толщиной в 10-20 тироцитов. Естественно, что визуализация такой структуры на УЗИ аппарате вряд ли возможна.

Про инвазию в капсулу («узел врастает в капсулу» (с))…
По УЗИ много писали о том, что признаками рака является нечеткий контур узла, намекая на инвазию… Однако, для рака ЩЖ характерны микро инвазии, которые даже под микроскопом выявить иногда очень затруднительно. Часто инвазии проявляются врастанием в капсулу всего нескольких клеток на незначительную глубину (а по меркам УЗИ на очень очень очень незначительную глубину). Используется даже дополнительный метод краски (серебрение по Футу) для выявления аргирофильного каркаса, чтобы найти эту инвазию. Естественно, что визуализация инвазии на УЗИ аппарате в подавляющем большинстве случаев невозможна.

Про «не исключается аденома» (с)…. или рак…
Многократно беседовали с теми УЗИстами, кто постоянно пунктирует и анализирует потом то, что видел на аппарате в сравнении с цитологией. Все сходятся во мнении, что картина рака настолько полиморфна, что использовать какие – либо критерии для его, даже предположения, большого смысла нет – делайте пункцию и все. Да аденомы и раки чаще гипоэхогенные (тоже не по всем источникам) чаще интранодулярный кровоток, чаще микрокальцинаты… однако полно обычных коллоидных узлов с такой эхо картиной и для практики их применение не приносит результатов (без ТАБ).

Про систему образования…
На специализациях обучение строится по нозологиям, т.е. описываются УЗИ признаки всех основных патологий присущие определенному органу. Наши (УЗИ) заключения пестрят хроническими холециститами, панкреатитами, пиелонефритами, циститами микролитами… и т.д. Однако, практически никто из клиницистов и УЗИстов не знает точность метода в отношении этих патологий, которая в основном не превышает зачастую 20-30%. Но, тем не менее, по мнению клинициста: «раз УЗИст это пишет, значит он может это диагностировать» и отправляет всех на УЗИ для подтверждения указанных патологий. Проблема не в построении учебного процесса на конкретной кафедре и даже не в конкретной отрасли (УЗИ), это во всей медицине…

Про непредвзятое (честное) УЗИ…
Попробуйте забрать у УЗИста карточку, не говорить жалобы, возраст (оставить только например живот) и он не найдет тех микролитов которые видел сам на прошлом исследовании…
Когда у пациента на протяжении 5 лет пиелонефрит (по карточке), да еще в нее вложены 5 заключений УЗИ – «признаки хронического пиелонефрита», а ты видишь совершенно обычные с позиции эхо-структуры почки – очень трудно удержаться, остыть, и написать – патологии не выявлено, зная, что клиницист подумает – ну этот врач слабоват, раз ничего не видит.
Короче, итог: писать нужно то, что метод УЗИ действительно может увидеть. Меньше философии, больше прагматизма. Конечно заключения «поблекнут», но будут честными….

Может много получилось - извините, накипело...

Пусть лучше врач УЗИ будет, извините, как чукча - что увидел, то и пою.
У каждого эндокринолога есть свой "сонолог", с которыми понимаешь , что же доктор хотел отметить при описании.
Про капсулу - есть понятие "инвазия в капсулу" - ее специалист может увидеть. К сожалению, в нашей стране пациенты предпочитают "НАБЛЮДАТЬСЯ В КАБИНЕТЕ УЗИ" и сдавать тоннами кровь на бессмысленные анализы. Их право.

Да может, этот специалист называется патологоанатом (патоморфолог)

Спорить не люблю. У каждого свое мнение.
Кстати, одна из семьи с папиллярным раком - из Абакана.

а почему если узел "врастает" в капсулу, то это признак аденомы, если следовать логике то это рак

Об этом и речь.Рак и аденому дифференцировать сложно. Пункция "провальная" совсем.