Как снизить растространенность сердечно-сосудистых заболевания на 80%

[alex_md]

Предлагаю дискуссию на тему полипил (polypill). Для участников рекомендую ознакмиться с серией публикаций в BMJ за прошлый год. Начать стоит с

A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%
BMJ 2003;326:1419 (28 June)

[Alexei]

Вот ссылка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сложновата тема, но интересна...
Я как прочитаю, тож выскажусь!

[alex_md]

На практике получается, что большинство пациентов в возрасте 50-70 лет, которые регулярно обращаются к врачу, принимают нечто подобное этой комбинации, может быть, за исключением фолиевой кислоты. Признаться не измеряю я своим больным гомоцистеин на рутинной основе. Думаю, что 80% вполне реальныя цифра не смотря на шквал критики, обрушившийся на авторов. Концепция более чем жизнеспособна с моей точки зрения. Сейчас мой средний пациент таков:
Возраст 50-70 лет, страдает ожирением, гипертензией, гиперхолестеринемией, диабетом второго типа или нарушенной толерантностью к глюкозе и получает как правило ASA, HCTZ, atenolol, enalapril, glucophage, glipizide, lipitor. Так, что я бы добавил в состав polypill еще метформин (250 мг) или TZD (авандия или актос 10-15 мг (в свете новых исследований) . Кроме этого, для женщин обязательно кальций или фосамакс. По подсчетам специалистов стоимость такой таблетки примерно 50-60 евро в год, что сопоставимо с затратами на одни статины в Великобритании.

[idelevich]

Уважаемые коллеги!

За информацией по полипилл следил практически с первых публикаций в БМЖ. С интересом и улыбкой.
Ничего у них реально не получится. Ну нельзя подогнать всех пациентов под один формат (см. для примера высказывание коллеги ниже). Можно, конечно, сделать варианты полипилл для диабетиков, для ... и т.д. Можно, конечно, производить полипилл с разной дозировкой компонентов и т.д. Но это уже очень большие сложности.
Я вообще не люблю фиксированные комбинации. Хоть, казалось-бы, удобно для больных, но попробуй подбери дозы, да и часто хочется разнести по времени компоненты.
И что значит 80%? А если мы все необходимые препараты дадим грамотно отдельно обычным образом? Не снизится ли смертность?
Коллеги, давайте фильтровать информацию.
Ваше мнение?

[alex_md]

Совершенно с вами согласен. К сожалению данная тема не показалась интересной нашим врачам, хотя это так сказать - апофеоз доказательной (статистической) медицины. Думаю, что все-таки получится каким то образом улучшить состояние большинства больных, но проблема в том, что эффекты к сожалению нельзя суммировать арифметически.

Коллега, приглашаю вас высказать свое мнение в теме по доказательной медицине, приверженцами которой мы все являемся.

PS если конечно не будет скучно читать длинные посты об одном и том же как будто два человека смотряших на кошку пытаются уюедить друг друга, что она черная, хотя это и так очевидно.

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги!

Недавние клин. данные показывают, что эффект от назначения 0-1 или 3-4 пр-тов может быть более, чем аддитивный - так аспирин+ИАПФ+статин+ББ снижали риск смерти на 90% после ОКС, нежели отсутствие оных, поэтому в реалиях цифры могут оказаться выше 80%:

"Сочетание антитромбоцитарной терапия, статинов, ингибиторов АПФ и бета-блокаторов позволяет добиться лучшего эффекта при остром коронарном синдроме, чем каждый препарат по отдельности.

"Известно, что каждый из этих препаратов работает достаточно хорошо. Однако то, что положительный клинический эффект их комбинации окажется настолько выраженным, мы не ожидали", комментируют в новом номере Circulation д-р Debabrata Mukherjee и его коллеги (Healthcare System, Мичиганский Университет, Ann Arbor, США).

К такому выводу ученые пришли на основании анализа данных 1358 пациентов с ОКС, поступавших в клинику с 1999 по 2002 гг. Около 70% больных имели инфаркт миокарда, остальные - нестабильную стенокардию. Из-за противопоказаний к бета-блокаторам или ингибиторам АПФ, из анализа были исключены данные 94 больных. У оставшихся 1264, применение антитромбоцитарных препаратов, статинов, ингибиторов АПФ и бета-блокаторов оценивалось по системе уровней 0-III. При 0 уровне ни один и этих препаратов не принимался вообще. При I уровне принимался один препарат из двух назначенных, при II - 2 препарата из 3-4 назначенных. При III - больные принимали 3 из 4 назначенных препаратов, при IV уровне - все назначенные лекарства.

Выяснилось, что у пациентов, принимавших все 4 класса препаратов (IV уровень), риск смерти в течение 6 месяцев после выписки был ниже на 90%, чем при 0 уровне. При I уровне риск уменьшался на 64%, при II - на 82%, при III - на 83%.

"Комбинированная терапия позволяет существенно повысить 6-месячную выживаемость у больных с ОКС. Клиницистам следует учитывать это, чтобы по-настоящему эффективно воздействовать на процесс атеросклероза", заключают исследователи.

Circulation 2004; rapid access publication."

Медицинские новости Солвей Фарма, 25.02.2004


Combining CV drugs offers extra benefits

Antiplatelet therapy, statins, ACE inhibitors, and beta blockers together offer greater protection against death for patients with acute coronary syndromes (ACS) than the benefits gained from each drug individually, researchers have found.

"We knew that each of these kinds of drugs works pretty well alone, but we never expected that together they would be this powerful at improving survival, " said Debabrata Mukherjee, who led the team from the University of Michigan Healthcare System at Ann Arbor, USA.

"These results clearly show that the effect of combination therapy is synergistic, not just additive: the drugs work together to create a bigger benefit for the patient."

Each individual agent has already been shown to reduce mortality in ACS patients, but the impact of these drugs together on clinical outcomes had not been studied.

Mukherjee and colleagues examined their combined impact in the "real world" setting of 1358 consecutive patients presenting with ACS at their institution between 1999 and 2002. Approximately 70% of the study population presented with myocardial infarction (MI), while the remainder had unstable angina.

After reviewing medical records, 94 subjects were excluded from the study, due to contraindications for beta blockers or ACE inhibitors.

Among the remaining 1264 participants, the researchers developed an appropriateness score for use of antiplatelet medications, statins, ACE inhibitors, and beta blockers. Level 0 showed that none of the indicated medicines were used, and level I revealed that two medications were used if three or four medications were indicated, or one medication was used if two medications were indicated.

Level III indicated that three of four indicated medications were used, while level IV showed that all indicated medications were used.

Reporting in the journal Circulation, Mukherjee and team found that patients receiving all four drugs (level IV) were 90% less likely to die by 6 months after hospital discharge than those at level 0. Furthermore, the risk of death was reduced by 83% for level III patients, and 82% for level II patients compared with level 0 patients.

Patients receiving just one of the four indicated drugs had a 64% lower risk of death at 6 months compared with those receiving no medication, the authors report.

"Combined treatment correlated with a striking survival advantage at just 6 months of follow-up, " they conclude. "Clinicians have an opportunity to provide high-quality and appropriate evidence-based care to this high-risk cohort, and to seize this opportunity in aggressively treating the underlying atherosclerotic process through lifestyle modifications and effective pharmacological therapies."

[idelevich]

Уважаемый Александр!

Я, к сожалению, не нашел "тему по доказательной медицине", хотя пролистал 5 страниц топиков.
В свою очередь, позвольте пригласить Вас на кардиофорум на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Уважаемый Dr. Vad,
я, опять-таки, не понимаю, как можно проверить простой аддитивный эффект у пациента. Похоже, тогда нужно использовать перекрестный дизайн исследования, т.е. по очереди давать отдельные препараты с оценкой исходов, а затем складывать эффекты. Иначе как узнать, что "аспирин+ИАПФ+статин+ББ снижали риск смерти на 90%" - это аддитивный или потенцирующий или ингибирующий эффект препаратов друг на друга? Кто будет этим заниматься и зачем? Или можно по-другому?
А так, что удивительного, что 4 хороших препарата с разным действием лучше, чем 3, чем 2, чем 1?

Евгений

[Dr.Vad]

Уважаемый Евгений Александрович!

К сожалению полного онлайнового текста пока не видел, подождем когда статья появится в "CIRCULATION" полностью, что бы детально рассмотреть, как производился анализ. Пока же соображения относительно перспективной оценки и реалий: опираясь на данные РКИ с плацебо несложно подсчитать на сколько % снижается та или иная конечная точка в связи с применением того или иного пр-та (фарм. группы). Такая же интерполяция была сделана и в BMJ при допущении, что политаблетка просто суммирует эффекты всех компонентов. Мной приведенный пример показывает, что по крайней мере при ОКС назначение 4 пр-тов возможно оказывает более выраженный эффект, нежели суммация ожидаемых от каждого компонента. Естественно, точный ответ дало бы РКИ, да вот ни один этический комитет не позволит таких пациентов держать без аспирина, ББ и ИАПФ, поэтому докторам-авторам приходится анализировать все в "реальных условиях", группируя очевидно тех, кому противопоказан/ы/ 1,2,3 а то и все 4 препарата. Может назначение препаратов улучшило прогноз у большинства, а может эти самые противопоказания у оставшегося меньшинства доконали, кто его знает...