Схема лечения тяжелого больного

Vladislava_2015 · #1 20.10.2021, 22:57

Добрый день.
Мужчина, 75 лет, вакцинирован 2 дозами спутника (последняя доза к моменту болезни свыше 4 месяцев), ревакцинирован спутник лайт 30.09. Первые симптомы (сопли, недомогание) появились 4.10. При этом какой-то дискомфорт был на следующий день после ревакцинация со слов дяди.

12.10 госпитазирован, не хотел в больницу (не было одышки, врачи увидели 56% поражение на кт (пошёл из-за сильного кашля по направлению участкового врача).
Сатурация 92.

При поступлении с-реактивный белок 140. В больнице не было ингибиторов интерлейкин, дали кислород, всадили 20 мг дексаметозона три дня подряд, поскольку сатурация была 87% (сказали, так по инструкции), с-реактивный белок упал до 30. Пульс-терапия (зачем?). Два дня интенсивная терапия, сбивали сахар, давление. Поражение росло. Далее НИВЛ на максимуме было 93 (со слов врача), перевели на ИВЛ. Почки отказывают, давление 90/70, пульс 70.

Ожирение 2 степени, неподтвержденный сахарный диабет, шунтирование в анамнезе, фибрилляция желудочков.

Скажите, пожалуйста. На форуме читала дословен «в больнице убивают»). Я не хочу никого винить, но мне бы знать.... знать, что врач неверно сделал эту дозу в 20 мг. Просто чтобы сердце мое успокоилась, что это уже все не остановить.

Чтобы знать, разве есть такие инструкции при цитокиновом шторме делать 20 мг?????!!

Пожалуйста, не игнорируйте вопрос. Я очень прошу. Я знаю, что развивается полиорганная недостаточность. Диализ не хотят делать... мне бы знать...

Vladislava_2015 · #2 20.10.2021, 23:09

К сожалению, 20 мг это цифры не с потолка, а из наших российских временных методических рекомендаций по лечению COVID-19. 6 мг это только в зарубежных гайдлайнах, у нас не верят в силу 6 мг, а доказать эффективность или вред 20 мг не могут из-за отсутствия ресурсов на исследования.

Верно я мыслю?

**Yudina77** · #3 20.10.2021, 23:24

Ковид с каждой волной выдаёт немало сюрпризов, приобретается опыт, проводятся исследования, обновляются рекомендации. Не исключено, что 6мг в дальнейшем превратятся в 60)
С позицией, что в российских больницах убивают - я не согласна, это жёстко и несправедливо по отношению к тем, кто работает в красной зоне сейчас.

**Korzun** · #4 21.10.2021, 00:07

Цитата:

Сообщение от Yudina77

С позицией, что в российских больницах убивают - я не согласна, это жёстко и несправедливо

Но это правда. Слепое следование бредовым советским рекомендациям - это потом не отмазка на страшном суде. Если занимаешься Ковидом, то будь добр читать всю мировую актуальную литературу.

Огромный накопленный опыт изучения глюкокортикоидов при SARS и MERS показывает, что это хождение по лезвию. 60 мг дексаметазона не появятся никогда. 6 мг и ТОЛЬКО вместе с кислородом и только когда кислород нужен и показан. Это кровью написано.

Мы в закрытом режиме от пациентов горячо обсуждали на форуме по весне весь пул таких исследований.

Колоссальная смертность от Ковида в РФ - это не от % невакцинированных, а от ятрогении - т.е. врачебных ошибок, т.е. слепого следования халтурному преступному руководству по лечению Ковида. Гореть в аду его авторам. И нельзя когда на кону жизнь и смерть лоббировать дурацкие арбидолы и фавипиравиры, ради большей оплаты за страховой случай шуровать всем подряд зумабы, которые остальной мир уже в стационарах перестал применять.

**Yudina77** · #5 21.10.2021, 00:47

Цитата:

Сообщение от Korzun

шуровать всем подряд зумабы, которые остальной мир уже в стационарах перестал применять.

А как же тоцилизумаб, сначала не рекомендованный, а потом одобренный FDA?

**Dr.Vad** · #6 21.10.2021, 01:19

Цитата:

Сообщение от Yudina77

А как же тоцилизумаб, сначала не рекомендованный, а потом одобренный FDA?

про тоци- можно сказать следующее = он не всегда улучшал прогноз, например здесь:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

статистический бенефит от него получили здесь, но число пролеченных на тысячи и большинство было на стероидах

In total, 4116 adults were randomly assigned to tocilizumab (n=2022) or usual care (n=2094), several times more patients than in all previous randomised trials of tocilizumab combined...Most patients (82% in both groups) were receiving systemic corticosteroids at the time of random assignment, in contrast to some earlier tocilizumab trials. The primary outcome, all-cause mortality within 28 days of random assignment, occurred in 35% of patients allocated to usual care and 31% of patients allocated to tocilizumab (rate ratio 0·85; 95% CI, 0·76–0·95; p=0·0028)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

при оценке aбсолюта - четыре из 100 можно спасти от смерти, если всем 100 давать тоци- как в трайле, у более доступных стероидов у критически ИВЛ-больных бенефиты больше (~1 из 9 спасенный), а экстра 3 спасённых из 100 уже у неинвазивно-вентилированных:

death was lower than that in the usual care group among patients receiving invasive mechanical ventilation (29.3% vs. 41.4%; rate ratio, 0.64; 95% CI, 0.51 to 0.81) and among those receiving oxygen without invasive mechanical ventilation (23.3% vs. 26.2%; rate ratio, 0.82; 95% CI, 0.72 to 0.94).

**Korzun** · #7 21.10.2021, 09:03

Цитата:

Сообщение от Yudina77

А как же тоцилизумаб, сначала не рекомендованный, а потом одобренный FDA?

Разрешение FDA не означает место для препарата в руководстве по лечению. Не FDA создаёт эти руководства, не FDA говорит как и чем лечить болезни. Она лишь допускает или нет препараты на рынок США.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Место тоцилизумаба в руководстве США.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Цитата:

7. Госпитализированные, требующие высокопоточный кислород или неинвазивную ИВЛ.
Одна из следующих стратегий:
- Дексаметазон
- Дексаметазон + Ремдесивир

Для недавно госпитализированных пациентов (3 дня от начала госпитализации) с быстрым увеличением потребности в кислороде и системным воспалением:
Добавить или барицитиниб или тоцилизумаб в/в к одной из стратегий выше.
Если ни барицитиниб, ни тоцилизумаб в/в не доступны, то можно использовать тофацитиниб вместо барицитиниба или сарилумаб в/в вместо тоцилизумаба в/в.

8. Госпитализированные, требующие ИВЛ или ЭКМО.
Дексаметазон
Для пациентов 24 часа под наблюдением в реанимации:
Дексаметазон + Тоцилизумаб в/в
Если тоцилизумаб в/в не доступен или неприемлем, то сарилумаб в/в может применяться.

Не всем подряд, только самым тяжелым и прогрессивно ухудшающимся и очень узкий набор препаратов.

Vladislava_2015 · #8 20.10.2021, 23:34

Извините, пожалуйста. Я не это имела ввиду. Простите, что я так выразилась. Я процитировала слова одного из врачей настоящего форума. Я имела ввиду соотношение русских и зарубежных гайдов. СМЕРТНОСТЬ В РОССИИ ВЫШЕ? Я ни разу не считаю врачей именно плохими. Я имела ввиду предписания врачей, которые помимо красной зоны, бедные, также со всех сторон обложены страхом пойти под следствие (не сделал так как в инструкции, почему? Потому что неверно? Кто тебе это сказал? Да ВОЗ ЖЕ НАПИСАЛ ЧЕТКО 6 мг.. какой тебе ещё ВОЗ. Пошёл под суд!)...

Я всем врачам кланяюсь в ноги, кто не только лечит, кто борется с тем, чтобы везде была доказательная медицина

Vladislava_2015 · #9 21.10.2021, 12:08

Дядя больше нет...

Сердце остановилось.

Его даже не реанимировали (знакомая сказала). Списали... потому что сами наверное все сделали для того, чтобы у него не было шанса.

Я повторюсь. Спасибо всем, кто борется с этим безумием ПРАВДОЙ СЛОВОМ. Я КЛАНЯЮСЬ ВАМ В НОГИ, ВАШИМ РОДИТЕЛЯМ, ЧТО ОНИ ВАС ТАКИМИ СОТВОРИЛИ БОЙЦАМИ!

тоцилизумаб

Сказали, что он слишком дорогой в примирении, у них был только пульс терапия... пришёл на своих ногах человек, ел... не хотел идти же туда, назначили гриппферон,пропил... и понеслось...

Надо прожить это. Тему эту создала для того чтобы видели люди! ЧТОБЫ БОРОЛИСЬ! А не сплетни разносили про ковид и так далее!!!!

Он был вакцинирован. Две дозы. И ревакцинировался. Он был послушным человеком, уважающим все прививки. И звонил, собирался грипп ставить... поставит Там...

ПРИВИВКИ РАБОТАЮТ!!! ЛЮДИ!!! ЕСЛИ ВЫ ЕЩЁ НЕ БОЛЕЛИ!!!! Прекратите спекуляцию!!!! МОЙ ДЯДЯ УМЕР ЗА ВАС ВСЕХ!

Vladislava_2015 · #10 21.10.2021, 12:37

Ещё интересно.

Знаю, что реаниматологи иногда не реанимируют безнадежных. Но вот когда видишь карточку с датой 20.10. А тебе говорят, что он умер сегодня... начинается вопросы, а как это возможно?

**Yudina77** · #11 21.10.2021, 13:38

Цитата:

Сообщение от Vladislava_2015

Ещё интересно.

Знаю, что реаниматологи иногда не реанимируют безнадежных. Но вот когда видишь карточку с датой 20.10. А тебе говорят, что он умер сегодня... начинается вопросы, а как это возможно?

Да нет, конечно. Просто не поменяли дату.

Александр Иванович, тоцилизумаб никогда всем подряд и не вводился в России, его и нет здесь в таком количестве.
Я говорю о том, что ковид пока не изучен достаточно для того, чтобы что-то утверждать про него однозначно.
На примере тоцилизумаба, который и по зарубежным протоколам сначала применялся, потом был запрещён, а теперь вот опять рекомендован.

Vladislava_2015 · #12 21.10.2021, 13:43

тоцилизумаб

Было сказано, что он очень дорогой, и вызывает по некоторым данным чаще внутрибольничные пневмонии...

Но его не было, а я читала, что это препарат первого порядка для подавления интерлейкина.

Уважаемый Александр Иванович, так что Вы рекомендуете для подавления цитокинового шторма? Мне пояснили, что выбор между пульс терапией и ингибиторами очень сложный. Меня сейчас интересует зарубежный опыт. Просьба ответить Александра Ивановича или Dr. Vad.

Vladislava_2015 · #13 21.10.2021, 13:44

А зачем вообще тогда нужна ВОЗ!!!!??? ДЛЯ ЧЕГО ЦИРК? Или это следующая ступень после того, как после дела ЮКОСа конституционный суд не принял решение ЕСПЧ? Капец...

**Korzun** · #14 21.10.2021, 14:24

Примите мои соболезнования.

Про т.н. "цитокиновый шторм":

Цитата:

Patients with COVID-19 may express increased levels of pro-inflammatory cytokines and antiinflammatory cytokines, which has previously been referred to as “cytokine release syndrome” or “cytokine storm”, although these are imprecise terms. However, these terms are misnomers because the magnitude of cytokine elevation in patients with COVID-19 is modest compared to that in patients with many other critical illnesses, such as sepsis and ARDS.

Vladislava_2015 · #15 21.10.2021, 14:59

Вы верно заметили.

Все ссылаются на этот цитокиновый шторм, но...

Этот термин никуда не уходит из практики реаниматолога, более того - цифры совершенно иные. При этом, реаниматолог получает пациента от другого врача...

Видимо не зря сейчас пишут, лучше дождаться реанимации и получить действительно подавления цитокинового шторма, чем влезать в иммунитет и давать конские дозы ГКС.

Сейчас лечат ковидные ординаторы, врачи других специальностей, они не знают тонкостей процесса (возможно), следуют сухим инструкциям. А реаниматологи не могут уже после такой артиллерии ничего сделать...