Надпочечники после приема кортикостероидов

[dima_26]

Ув. Специалисты-эндокринологи:

Помогите разобраться со следующими проблемами. Я почти на протяжении 2-х десятилетий (сейчас мне 26), время от времени, был вынужден принимать Преднизолон (Prednisone) в разных дозах (от 5 до 100mg/d) в связи с хр. гломерулонефритом с нефротическим синдромом. Насколько я понимаю, протеинурия перестала беспокоить -- уже примерно 1.5 года в экзогенных глюкокортикоидах нет необходимости, но вот побочные эффекты от них остались. Наск. я понимаю, мои надпочечники никак не придут в норму: "тянет" на соленое, рано утром встать -- проблема, а раньше 2-x ночи на засыпаю, тяжело переносится стресс; остеопороз, т.н. потеря мышечной массы (steroid-induced muscle wasting). По приведенным ниже исследованиям можно сказать в каком состоянии мои надпочечники сейчас, и если нет, что еще нужно сделать, и как восстановить, на сколько это возможно, их нормальную функцию? Заранее спасибо за помощь!

Анализы крови/мочи, 10/22/08:

Test Name In Range Out of Range Reference Range

COMP METAB PANEL W/EGFR

GLUCOSE 84 65-139mg/dL
Note: The glucose reference range is based on a non-fasting state

Sodium 140 135-146 mmol/L
Potassium 4.1 3.5-5.3 mmol/L
Chloride 102 98-110 mmol/L
Carbon Dioxide 25 21-33 mmol/L
Urea Nitrogen 12 7-25 mg/dL
Creatinine 0.85 0.50-1.30 mg/dL
Bun/Creat Ratio NOTE --> Bun/Creat ratio is not reported when the Bun and Creat values are within normal limits.
Calcium 9.8 8.6-10.2 mg/dL
Protein, Total 7.6 6.2-8.3 g/dL
Albumin 4.7 3.6-5.1 g/dL
Globulin, Calc 2.9 2.1-3.7 g/dL
A/G Ratio 1.6 1.0-2.1
Bilirubin, Total 0.9 0.2-1.2 mg/dL
Alk Phosphatase 82 40-115 U/L
AST 32 10-40 U/L
ALT 41 9-60 U/L
EGFR >60 >=60 mL/min/1.73m^2

Microalbumin, Random Urine (w/Creatinine)

Microalbumin 1.1 Not Established mg/dL
Microalbumin, Random Urine
6 <30 mcg/mg Creat

Category: Result (mcg/mg creatinine):
Normal <30
Microalbuminuria 30-299
Clinical albuminuria > or = 300

LDL Cholesterol, Direct 146 High <130 mg/dL

Lipid Panel
Cholesterol, Total 256 High 125-200mg/dL
HDL Cholesterol 85 >=40 mg/dL
Cholesterol/HDL ratio 3.0 < - 5.0
LDL Chol, Calculated 153 High <130 mg/dL

Triglycerides 89 <150 mg/dL
GGT 20 3-70 U/L
LD 128 100-220 U/L

Iron & Iron Binding Cap
Iron, Total 134 45-175 mcg/dL
TIBC 308 250-425 mcg/dL
Transferrin Saturation 44 20-50%

CBC (INCLUDES DIFF/PLT)
WBC 8.9 3.8-10.8
RBC 5.39 4.20-5.80
Hemoglobin 16.0 13.2-17.1 g/dL
Hematocrit 46.8 38.5-50.0 %
MCV 86.8 80-100 fL
MCH 29.7 27-33 pg
MCHC 34.2 32-36 g/dL
RDW 13.9 11-15 %
Platelet Count 308 140-400 Thous
MPV 7.2 Low 7.5-11.5 fL
Total Neutrophils, % 64.8 38-80 %
Total Lymphocytes, % 25.3 15-49 %
Monocystes, % 6.1 0-13 %
Eosinophils, % 3.5 0-8 %
Basophils, % 0.3 0-2 %
Neutrophils, Absolute 5767 1500-7800
Lymphocytes, Absolute 2252 850-3900
Monocytes, Absolute 543 200-950
Eosinophils, Absolute 312 15-550
Basophils, Absolute 27 0-200
Differential An instrument differential was performed.

Urinalysis, Complete
Color Yellow Yellow
Appearance Clear Clear
Glucose, QL Negative Negative
Bilirubin, Urine Negative Negative
Ketones Negative Negative
Specific Gravity 1.021 1.001-1.035
Blood Negative Negative
PH 7.0 5.0-8.0
Protein, Total, QL Negative Negative
Nitrite Negative Negative
Leukocyte Esterase Negative Negative
Squamos Epithelial Cells None Seen <or=5 cells
WBC None Seen <or=5 cells
Bacteria None Seen None Seen
RBC None Seen <or=3 cells
Hyaline Casts None Seen None Seen

Vitamin D,1,25-Dihydroxy 67 19-67 pg/mL

Hepatitis C Ab
HCV Ratio 0.03 <1.0 Ratio
Hepatitis C Ab Non Reactive Non Reactive

Vitamin D,25-OH, LC/MS/MS 51 20-100 ng/mL

Cystatin C 0.8 0.5-1.0 mg/L

Creatinine, Random Urine 192 20-370 mg/dL

Folate Serum 15.9 >5.4 ng/mL
PSA, Total 0.82 0.0-4.0 ng/mL
Hemoglobin A1C 5.0 <6.0%
TSH, 3rd Generation 1.26 0.40-4.50 mIU/L
Ferritin 168 20-345 ng/mL
T4, Free 1.6 0.8-1.8 ng/dL
Vitamin B12, Serum 780 200-1100 pg/mL
DHEA SULFATE 368 110-510 mcg/dL

Также копия DEXA исследования от 6/20/08:

Dear Dr:
The following report summarizes important densitometry results on your patient using the Hologic QDR4500A energy densitometer and performed on 6/20/08 for osteoporosis.
T-Score= Standard deviation from peak bone mass
Z-Score= Standard deviation from age-matched reference values
Site Studied____________BMD g/cm2 _____T-Score______Z-Score
Lumbar Spine (L1-L4)_____0.704_______-2.8__________-2.8
Total Hip (Right) __________ 0.795_______-1.6__________ -1.6
Femoral Neck (Right)_____ 0.662_______-2.0__________ -2.0
Distal Radius (Left) 0.608_______-3.1__________ -3.1

This is a baseline study and, therefore, there are no interval changes.

Interpretation: The World Health Organization defines osteoporosis as a bone mineral density 2.5 standard deviations below a young normal, sex-matched group (T score less than –2.5). Osteopenia (low bone mass) is defined as a bone mineral density that is 1 to 2.5 standard deviations below young, normal, sex-matched population (T score between –1 and –2.5).Using these criteria, on the basis of bone density at the lumbar spine your patient has osteoporosis.

[Anna_Shvedova]

То есть Вы уже полтора года не принимаете преднизолон?
Ваш рост и вес? Уровень АД? Жалобы, кроме перечисленных, имеются (боли в костях, тошнота/рвота, выраженная слабость?) Побочные эффекты стероидной терапии остались, потому что Вы длительно получали глюкокортикоиды в больших дозах, но это не значит, что "свои надпочечники никак не заработают". Данных за надпочечниковую недостаточность Вы не представили (кроме довольно субъективной тяги к соленому и насущной для многих проблемы с ранним вставанием). Какие препараты принимаете сейчас?

[dima_26]

Спасибо за быстрый ответ. Абсолютно верно, глюкортикоиды не принимаю около 1.5 лет. Мой рост: 168cm, вес: 52kg -- оба показателя меня не устраивают -- с ростом, в силу возраста, делать уже что-либо поздно, а вот набрать вес у меня особо не получается... Т.к. из фруктов люблю только бананы и киви, но еще малину когда-никогда, овощи тоже многие ни ем, то приходится восполнять дефицит витаминов/минералов качественными добавками, какие-либо другие препараты/лекарства по рецепту, в настоящее время, не принимаю. Из дополнительных симптомов могу сказать, что бывают слабость/усталость без причины, учащенный пульс (редко меньше 90 в минуту), боли в костях -- явных нет, редко бывают тупые в коленях -- обращал на это внимание докторов, получил совет, что можно попробовать "bisphosphonates", отказался, т.к. кости они прочнее не сделают, только помогут им стать еще более хрупкими. Небезызвестно, что раньше bisphosphonates использовались при производстве мыла, удобрений, антикоррозийных составов для текстильной и нефтяной промышленностей.

[Melnichenko]

Вряд ли мыло и Вы это одно и то же, у людей бисфосфонаты - препараты первой линии в лечении остеопроза ( понятно, что все выдумали врачи - вредители , и Вас как советского человека етой буржуазной сказкой не обманешь) поелику УМЕНЬШАЮТ число переломов
На вопрос о наличии надпочечниковой недостаточности ответит свободный кортизол в суточной моче ( хотя нормальный уровень ДЭАС успокаивает ) , о наличии остеопороза сказала денситометрия
Выбор препаратов для лечения остеопороза не мал и при Вашем сходстве с мылом можно обдумывать другие

[dima_26]

Спасибо, я оценил Ваш юмор, Доктор. Риск перелома у меня есть, но это не оправдывает прием бисфосфонатов -- упасть и что-нибудь сломать может человек и без остеопороза. Поэтому, устранение остеопороза не является моим основным приоритетом. "Свободный кортизол" постараюсь проверить. Еще один вопрос, о чем может говорить слегка повышенный или на верхней границе нормы "Vitamin D,1,25-Dihydroxy"?

[Melnichenko]

О том, что этого вещества в крови много - но сие не есть трагедия ( вероятно, вы какие-то биодобавки принимаете в святой вере, что оные спасут от остеопороза ) или по блату купили масло с птицефабрики

Остеопороз суть увеличения риска перелома при минимальной травме или вообще без оной

[dima_26]

Доктор, знакомых, да и самой птицефабрики, поблизости нет, но раз уже мы заговорили о масле, то какое оно оказывает действие на продуцирование, если не ошибаюсь, почками, активного Vitamin(a) D,1,25-Dihydroxy?

Кроме "свободного кортизола в суточной моче" для проверки надпочечников больше никаких анализов крови/мочи не нужно? Это я к тому, что-бы не наведываться по неск. раз в лабораторию. Спасибо.

[Melnichenko]

Оно его содержит - иначе птички поломали бы ножки, чай, по улице не бегают.. Отравление мега -дозами активных форм витамина Д имело место быть порой при покупке холявного масла или при его краже

А в целом почему Вас беспокоит НОРМАЛЬНАЯ цифра ?

Еще раз - эндокринологи удивительно правдивый народ и ничего не сообщают "через заднее кирильцо, через туваровед" - если пишем св кортизол в суточной моче, значит нужно именно это

Понадобится ли что-то еще, будет видно из этого анализа - большое количество ненужных анализов не помогает сделать правильное заключение

[dima_26]

Ув. Галина Афанасьевна:
Я ни в коей мере не сомневаюсь в Вашей правдивости и профессионализме (без намека на иронию), и я очень благодарен Вам за участие! Но тем не менее, у меня есть некоторые основания сомневаться в правильности моего лечения Преднизолоном нефротического синдрома в прошлом. Корни этой истории уходят уже в теперь далекий '84-й год. Но лечили как лечили -- "по протоколу" -- правильно не правильно -- прошлого уже не вернеш. Эти переодические "встречи" с экзогенными синтетическими глюкортикоидами закончились (хочется надеятся, что закончились) след. симптомами: ниже среднего ростом, весом -- это симптомы видимые. Из скрытых: утомляемостью (во время стресса выраженной, сонливостью), раздражительностью, когда нет явного стресса то для нормального самочувствия требуется передремать днем, во 2-й половине дня, хотя-бы минут 15-20. Насколько я понимаю, раз я 1.5 года прожил без Преднизолона, то свои надпочечники как-то работают, не знаю насколько адекватно, но работают раз до Addisonian Crisis(a) не дошло. Другой вопрос, что можно сделать что-бы восстановить, наск. это возможно, их нормальную функцию, мышечную массу, и устранить вышеперечисленные симптомы, надеюсь, без применения Преднизолона.

Почему я затронул вопрос о витамине D? Возможно, (и скорее всего, я недостаточно адекватно разобрался в этой проблеме), но я прочитал, что повышенный Vitamin D,1,25-Dihydroxy (при нормальном D,25-OH) может указывать на воспаление в организме (Th1 inflammation), тот-же "Merck Manual" указывает на верхнюю границу нормы в 42 pg/mL, лаборатория где сдавал анализ я, верхняя граница 67 pg/mL. Поэтому я решил проконсультироваться с Вами. Насчет масла -- качественное сливочное масло употребляю (вроде в разумных количествах), также оливковое (в салаты например), а вот подсолнечное крайне редко.

Еще раз спасибо, что помогаете разобраться!

[Melnichenko]

Мы не можем вернуться в прошлое, и на воспаление есть кому указывать кроме метаболитов Д3 ( да и что с указивкой делать , тайна великая суть )

Надо уметь балансировать между информированностью пациента и попыткой стать себе врачом по принципу "сам себе доктор с очумелыми мозгами"
По свободному кортизолу мочи вопросы есть ?

[dima_26]

Спасибо, что просвятили насчет Вит. D -- не буду забивать себе (и Вам) этим голову и повышать благосостояние клин. лаборатории. Св. Кортизол -- буду сдавать. Спасибо

[dima_26]

Вот еще выявился один факт из моей истории болезни -- т.н. сонография шеи (прошу прощения если я не правильно выражаюсь), насколько я понимаю, у меня небольшая киста, хотя я никогда не жаловался на на щитовидку. Посмотрите пожалуйста:

Indications: Neck Nodule
Thyroid Sonogram:
The thyroid gland has homogeneous echo-texture. The right lobe measures 3.65*1.73*1.88cm. The left lobe measures 4.35*1.73*1.50cm. The left lobe has cyst measures 0.28*0.46cm. The isthmus, measures 2.4mm.
Impression: Cyst in the left lobe thyroid gland.

Вот "продолжение" из заключения:

Indications: Pain ABD RUQ, R/O Gallstones, Renal stones.
Abdominal Sonogram:

Real-time ultrasound of the abdomen was performed. Review of the abdominal sonogram indicates that the spleen appear normal in size and echo-texture. No hepatic or spleen masses are noted. No sonographic demonstration of fatty liver is seen. The gallbladder demonstrated no evidence of gallstone. The common bile duct within normal limits, with no dilation or intra-luminal echogenic foci to indicate choledocholithiasis.
No ascites is identified. The retro-peritoneal structures demonstrate no lesions, with a normal sized aorta seen. No solid renal masses, calculi or hydronephrosis identified. The right kidney, measures 9.67*4.33*3.78cm. The left kidney, measures 10.92*4.31*3.16cm. The pancreas was not seen due to overlying bowel gas. No pancreatic Pseudo-cyst is seen, and no pancreatic masses are visualized.

Impression: Negative

[Melnichenko]

Наличие тех или иных образований диаметром менее 1 см в нормально работающей щитовидной железе не имеет клинического значения, проведение УЗИ щитоивидной железы в отсутствие показаний нецелесообразно из-за большого количества закономерно встречающихся отклонений от идеальной нормы

[dima_26]

Спасибо, Галина Афанасьевна!

Как только сдам "CORTISOL,FREE,24HR URINE" -- напишу результат.

[dima_26]

Ув. Галина Афанасьевна:
Не могли бы Вы прокомментировать след. ситуацию. По Вашей рекомендации, пошел к терапевту (семейному врачу) с просьбой проверить ф-цию надпочечников и назначить Св. Кортизол в сут. моче. Получил ответ, "этим тестом мы ф-цию надпочечников не проверим, надо посмотреть след. показатели: Cortisol Free & Total, Aldosterone (методы тестирования: Liquid Chromatography Mass Spectrometry, Equilibrium Dialysis)". Результата обоих тестов ждем.

Еще один аспект. Др. изрек, что у меня Tachycardia, ("слишком" частый пульс > 110 bpm) и с серьезным видом прописал β-blocker под названием Atenolol, 25mg/d. Аргумент: "со временем, может развиться сердечная недостаточность, давайте подстрахуемся". При этом BP у меня практически всегда в норме, (в пределах 115/75-120/80mm Hg), да и на сердце, вроде, не жалуюсь. Как Вы полагаете, стоит принимать или нет?

Какую тактику посоветуете? Сменить Д-ра? Как вразумить "мудреца от медицины" в необходимости проверки "CORTISOL,FREE,24HR URINE"? Спасибо!