Мушки перед глазами - деструкция стекловидного тела и только?

[Mikhail]

Дорогие коллеги, подскажите. При обращении пациентов с изолированной жалобой на черные точки перед глазами, которые перемещаются вместе со взглядом - всегда ли речь идет о деструкции стекловидного тела? какие инструментальные методы нужны для подтверждения, или достаточно клиники?
Вопрос задаю потому как иногда приходят пациенты с такой жалобой от офтальмолога, который "ничего-не-нашел-отправил-к-неврологу"

[BASS]

Не всегда речь идет о деструкции. Как-то мы уже касались этой проблемы. Причиной "лечающих мушек" и искр, молний и т.п. могут быть некоторые из этих причин:
1. Деструкция стекловидного тела (ДСТ).
2. Отслойка заднего отдела стекловидного тела.
3. Астероидные тельца.
4. Частичные гемофтальмы.
5. Тракции сетчатки при ПВХРД и разрыве сетчатки.
6. Увеиты.
7. Энтопические феномены связанные с циркуляцией крови в сосудах.
8. Макулярный отек.
9. Депозиты (дебрис) слезной жидкости (плавающие загрязнения на роговице).
10. Глазная мигрень.
11. Галлюцинации.
Обязательно необходим осмотр для того что бы убедиться, что это именно деструкция, а не что-либо более серьезное.
При деструкции стекловидного тела очень часто можно ничего не увидеть. Существующие методы не позволяют зафиксировать незначительные изменения в задних отделах стекловидного тела. Потому что ощущение "летающих мушек" дает ДСТ в задних его отделах. Пациенты видят не сами изменения стекловидного тела (СТ), а тень которая отбрасывается на сетчатку. Для этого уплотнение СТ должны находиться у сетчатки.

[Mikhail]

Спасибо за ответ.

Сообщение от BASS

7. Энтопические феномены связанные с циркуляцией крови в сосудах.

А можно поподробнее об этом феномене. Как он проявляется?

[BASS]

Если смотреть на небо в безоблачный день, то вблизи зоны фиксации взора можно увидеть передвижение одного за другим ярких светящихся пятнышек. В образуемой цепочке отчетливо видны перерыва. Объясняется это явление движением эритроцитов в капиллярах парафовеолярной зоны сетчатки, промежутки это лейокциты.
Иногда пациенты внезапно обнаруживают это явление и особо впечатлительные начинают одолевать врачей.

[AmurR]

Возможно. стоит добавить в причины процессы. затагиваюшие проводяще пути. начиная с волокон зрительного нерва и выше. Появившиеся в результате этого положительные скотомы могут описываться больными как мушка. К примеру. аксиальный неврит с центральной скотомой или сосудистая катастрофа той же локализации.
Ретробульбарный сосудистый неврит со "шторкой" - офтальмолог ничего не видит на гл дне и рсценивает это как проявление пат процесса в области перекреста. - такая ситуация вполне представима на тему "ничего-не-нашел-отправил-к-неврологу"

[BASS]

По-видимому, возможно и такое восприятие и трактовка ощущений больного при поражении зрительных путей. Приведенные причины не являются полным изложением и дополнения приветствуются.

[Mikhail]

Сообщение от AmurR

Возможно. стоит добавить в причины процессы. затагиваюшие проводяще пути. начиная с волокон зрительного нерва и выше. Появившиеся в результате этого положительные скотомы могут описываться больными как мушка. К примеру. аксиальный неврит с центральной скотомой или сосудистая катастрофа той же локализации.
Ретробульбарный сосудистый неврит со "шторкой" - офтальмолог ничего не видит на гл дне и рсценивает это как проявление пат процесса в области перекреста. - такая ситуация вполне представима на тему "ничего-не-нашел-отправил-к-неврологу"

Спасибо, но дело в том, что в таки ситуации невролог тоже ничего не увидит. Может есть какое-нибудь объективизирующее исследование, типа периметрии, на которое стоит отправлять таких больных?

[BASS]

Конечно такие изменения должны выявляться при периметрии, но только на хорошем пириметре. "Золотой стандарт" автоматический периметр Хамфри.

[Mikhail]

Т.е. все подобные жалобы должны объективизироваться при периметрии, в том числе и деструкция стекловидного тела? Наверное, это нужно делать до отправки к неврологу?

[BASS]

Деструкция нет при периметрии ничего не будет видно. В основном только то, что касается сетчатки и зрительного нерва.

[Mikhail]

Таким образом, алгоритм с точки зрения невролога должен быть таков - осмотр окулиста - если не видно деструкции в щелевую лампу, то периметрия, если нет изменений то возвращаемся к диагнозу "деструкция стекловидного тела". Все так?

[BASS]

Да алгоритм именно такой осмотр под щелевой лампой (биомикроскопия) в том числе и с асферической линзой высокой диоптрийности (60, 78, 90D). Как правило, если это деструкция, то определенные изменения выявляются. Если нет, то дальше ищем причину жалоб - периметрия. Я не помню случая, что бы по причине "летающих мушек" приходилось направлять пациентов на консультацию к неврологу.

[AmurR]

Отсылайте обратно за периметрией на Хамфри(их на всю Россию не больше двух десятков. думаю) и осмотром стекловидного тела с линзой Гольдмана. Почти полная гарантия невозвращения. А офтальмолог пусть берёт на консультацию от невролога только после М Р Т.
Шутка. конечно. Давайте жить дружно

[BASS]

Коллега, что-то я не понял Вашей шутки юмора. Не устраивают Вас хорошие периметры? Вы конечно можете делать это на периметре Ферстера со свечкой, но только находить причину жалоб больного. При тех же поражениях зрительного нерва о которых Вы писали. А если кто-то не разобравшись без особого повода направляет к другим специалистам, то наверно это не очень хорошо характеризует наших коллег.

[AmurR]

Суть шутки заключается в том. что в трёх российских регионах. где мне пришлось жить и работать пределом мечтаний в плане периметрии был отечественный Периком. единственный на весь регон. Поэтому упоминание Хамфри вызвало во мне смешаные чувства. не без доли ироничного юмора.
Кстати о периметрии. вернее кампиметрии. В Сети доступны сопоставимая по чувствительности Окуляр и менее чувствительная. но такая оригинальная от Дамато (testvision.com)
Не сомневаюсь. что в Орле Хамфри есть. а тонометрия производится исключительно по Гольдману (золотой стандарт). Шутка.