Прошу помощи в расшифровке заключения КТ сердца

[elleen200]

Здравствуйте! Больной - мужчина, 66 лет. 25.02.2014 - острый Q нижне-базальный инфаркт миокарда. СН 1 ст., ФК III. Преходящая БПНПГ, БПВЛНПГ. Экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III ст., 2 ст., гр. очень высокого риска.
13.06.2014 - приступ стенокардии. После инфаркта постоянно принимает:
- бетакор 1 т.,
- ипамид 1 т.,
-тромбонет 75 мг 1 т.,
- кардиомагнил 75 мг., 1 т.,
- аторвакор 20 мг. 1 т.,
- дифорс 160/5, 1 т.
02.07.2014 Компьютерная томография сердца и коронарных артерий, заключение:
Диффузное поражение коронарных артерий. Кальциноз коронарных артерий. Критические стенозы: ПМЖА в устье до 70% и в средней трети до 90%;, устья ДА 1 до 70%; ОА до 70%; ПКА в средней и дистальной третях до 80%.
Вопросы:
1. Какова степень поражения сосудов? Я так понимаю, что поражены все сосуды и в большой степени.
2. Можно ли обойтись без хирургического вмешательства? Какой прогноз при чисто медикаментозном лечении?
3. Продлит ли жизнь хирургическое лечение?
4. Какой вид операции необходим - стентирование или шунтирование? Сколько понадобиться стентов? Насколько срочна должна быть операция?
Спасибо.

[ALMISz]

Компьютерная томография коронарных артерий непригодна для определения тактики вмешательств на сосудах. Для этого годится только инвазивная коронарография. Данные КТ и коронарографии могут очень сильно различаться.
Если поражение сосудов в процентах действительно такое - вероятнее всего будет рекомендовано АКШ, а не стентирование.
Что касается вмешательств - вопрос, чего хочет пациент. После нижнего (условно говоря - самого "благоприятного") инфаркта - у пациента сохраняется стенокардия. Если пациент хочет снизить вероятность приступов стенокардии, повысить переносимость нагрузок, а также избежать следующего (вероятно более тяжелого или фатального) инфаркта - лекарства без вмешательства на сосудах это скорее всего не обеспечат. Если текущее самочувствие и потенциальные риски пациента устраивают - можно продолжать только принимать лекарства.
Хирургическое лечение (или стентирование) не столько продлит жизнь, сколько улучшит ее качество. Кроме того они будут способствовать замедлению прогрессирования сердечной недостаточности. И могут снизить риск повторного инфаркта (в этих смыслах продлить жизнь).
Срочность операции определяется самочувствием (есть/нет стенокардия, сердечная недостаточность (одышка, отеки), какая переносимость нагрузок), результатами нагрузочной пробы, данными ЭхоКГ и холтера. В любом случае - от ожидания или проходящего времени ничего не улучшится.
Все, что касается подробностей относительно вмешательств, должно обсуждаться совместно кардиологами, рентгенохирургами и кардиохирургами с учетом прочих факторов (сопутствующие заболевания и т.д.) по результатам инвазивной коронарографии, которую надо сделать как можно быстрее.

[elleen200]

Спасибо за быстрый ответ! Самочувствие у больного, по его словам, нормальное. Плохо было только в момент инфаркта и приступа стенокардии. Отдышки, отеков нет, нагрузок тоже нет, он пенсионер. Все дело только в рисках смерти. От АКШ есть риск смерти и от коронарографии, хоть и небольшой, но есть. Тут вопрос, какой риск больше - повторного инфаркта или хирургического вмешательства.
При таком состоянии сосудов повторный инфаркт неизбежен? И хирургическое вмешательство может его снизить (а может и не снизить)?
Я спрашиваю, в том числе и потому, что в Украине эти операции стоят баснословных денег для среднестатистического украинца и сделать их возможно только продав квартиру или взяв пожизненный кредит.
Получается, что КТ сердца не информативна, очередная выкачка денег.

[ALMISz]

Сообщение от elleen200

Спасибо за быстрый ответ! Самочувствие у больного, по его словам, нормальное. Плохо было только в момент инфаркта и приступа стенокардии. Отдышки, отеков нет, нагрузок тоже нет,

Хождение по дому, самообслуживание, прогулки - это тоже нагрузки.

Сообщение от elleen200

Все дело только в рисках смерти. От АКШ есть риск смерти и от коронарографии, хоть и небольшой, но есть. Тут вопрос, какой риск больше - повторного инфаркта или хирургического вмешательства.
При таком состоянии сосудов повторный инфаркт неизбежен?

Весьма вероятен.
Приведите данные ЭхоКГ, нагрузочного теста (ВЭМ или тредмил) и суточного монитора ЭКГ.
Риски операций, тем более -КАГ в нормальных центрах минимальны.

[Abugov]

Во-первых, я бы не стал так категорично отвергать достоверность данных КТ. Во многих случаях, они неплохо совпадают с данными КАГ. Правда, в данном случае, имеются сведения о выраженном кальцинозе коронарного русла. Коронарный кальций существенно преувеличивает степень выраженности стенозов.
Решение о необходимости реваскуляризации миокарда действительно принимается на основании нагрузочного неинвазивного тестирования. Тем не менее, 3-х сосудистое поражение, зарегистрированное на КТ, является фактором, подталкивающим в сторону принятия решения об операции.
Степень выраженности стенозов ни в коей мере не является показанием для выбора того или иного метода хирургического лечения. В настоящее время имеется некоторая доказательная база, о том, что реваскуляризация миокарда не только улучшает качество жизни, но и продлевает её. Если данные КТ и КАГ совпадут, то коронарное стентирование представляется разумной альтернативой коронарному шунтированию.
Судить о срочности вмешательства у б-х со стабильной стенокардией не представляется возможным (за исключением некоторых анатомических вариантов). Тем не менее, учитывая, что ИБС является болезнью неопределённого прогноза, я бы рекомендовал не откладывать решение в долгий ящик.
Вопрос коллегам: тромбонет это клопидогрел? Если это так, считаю целесообразным заменить его оригинальный препарат.