Почечная недостаточность или обследовать дальше

[nigtingale]

Пожалуйста, подскажите, примерную схему, "куда копать" или не копать, обследовать и лечить. Я понимаю, что ситуация требует очного специалиста, поэтому мой вопрос заключается в большей степени в том, какого именно очного специалиста следует искать в первую очередь и на что обращать внимание, т.к. проблема с вменяемым терапевтом, видящим ситуацию в комплексе. В частности, беспокоит 1) очень высокое СОЭ, может ли оно быть нормой в ее случае (с чем оно в большей степени связано), или надо искать иные причины, а также 2) низкий гемоглобин, 3) достаточно ли лечение по кардиологии и нефролога.

Речь о моей матери. 72 года, 65 кг, 18 лет менопауза, в 2010 году в 64 года перенесен тяжелый инсульт, парез правой руки и ноги, нога двигается, рука полностью парализована. Мать в принципе передвигается по квартире, выходит на небольшие прогулки, способна сама себя обслуживать.

Из хронических болезней ИБС, мерцательная аритмия, атеросклероз, в прошлом гипертоническая болезнь 2 ст. (в настоящее время гипотония), холецистит, камень в желчном до 40 мм. В 2011 году удалены полипы из матки, гистология доброкачественная. В 2012 году из-за бесконтрольного назначения варфарина открылось почечное кровотечение, после его восстановления была проведена операция по удалению сгустков крови из почек.

В последнее время до обострения принимала кордарон, Вазар Н. Наблюдается у кардиолога и невопатолога.

В начале осени резко ухудшилось общее самочувствие, слабость, тошнота, небольшие боли в районе живота, появилась тахикардия (>100 уд. с. ), после чего наоборот брадикардия (до 37 уд. с.) в течение месяца, сейчас опять тахикардия. По анализам биохимии были повышены печеночные пробы (АЛТ, ГГТ, ЩФ) и почечные пробы (общий белок, креатинин, мочевина, мочевая кислота), нарушен липидный обмен (КА - 5,39 при норме до 3,0, ЛНП - 3,54 ("пригранично высокий риск").
В ОАК СОЭ - 120, Hb - 98, лейк - норма, эр. - 3,9, тр. - 293, эозин. - 3,4, лимф. -21.1, базофилы - 0,5, нейтрофилы - 64,8.
Сахар всегда норма.
В последуюзие несколько раз при сдаче анализов СОЭ колебалось- 78, 68, 116.
Hb колебался от 111 до 90.

Клиника мочи на анализаторе в момент обострения:
лейк. 500 (10-20 в п.зр.),
относит. плотность - 1,02,
клетки плоского эпителия - в небольшом кол-ве,
клетки переходного эпителия - до 5 в п.зр.
В последующих анализах до лечения лейкоциты снизились до 25 и после поднялись опять до 100.
Креатинин колебался: 127, 110, 137.
Мочевая кислота: 484, 324, 277.
Мочевина: 13,7, 5,1, 10,6

По УЗИ - щитовидка, молочные железы - норма. В брюшной полости желчный - острый холецистит и вышеупомянутый камень + мелкие камни. Почки - инволютивные изменения паренхимы обеих почек на фоне хронического пиелонефрита.

Бакпосев мочи высеял proteus mirabilis 10*4 КУО/мл.

Обратились к нефрологу и гастероэнтерологу. Гастероэнтеролог дала общие рекоммендации без специфической терапии, т.к. печеночные нормализовались сами собой на тот момент, кроме щелочной фосфатазы - 2134 (норма 740-2100).

Нефролог пишет в заключении: "хроническая болезнь почек II ст., хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, нефросклероз". Прописала курс цефуроксазима - 250 мг. 2 р. в день 10 дней. На сегодня курс окончен. Сданы анализы сразу после окончания антибиотиков.

ОАМ: лейкоциты - 25 (10-12 в п.зр. при ручном подсчете), отн. плотность - 1.015, плоский эпителий - немного, переходной эпителий - местами (до 5.0 в п.зр.)

ОАК:
ERC - 111
WBC - 6.07
RBC - 3.58
Hb - 104
HCT - 34.4
MCV - 9.1
MCH - 29.1
MCHC - 30.2
PLT - 278
RDW-SD - 48.4
RDW -CV - 14.8
PDW - 11.3
MPV - 10.3
PCT - 0.29
Нейтр. - 69,8% (4,24 абс.)
Лимф. - 18,5 % (1,12 абс.)
Мон. - 6,3 % (0,38 абс)
Эоз. - 4,9 % (0,3 абс.)
Баз. - 0,5 % (0,03)

Биохимия:
Креатинин - 119 (норма женщины 44,0-80,0, мужчины 2,0-106,0)
Мочевина - 10,5 (2,7-8,07)
Мочевая кислота - 366 (норма женщины 142,8-339,2, мужчины 202,3-416,5)
СКФ по калькулятору выходит - 38,67

С-реактивный белок - 16 (норма до 5)
Трицеглицериды - 1,36
Холестерин - 3,83
ЛПВП - 1,17 (высокий риск)
ЛПНП - 2,35
ЛОНП - 0,31
КА - 2,27

Калий - 5,01 (норма 3,5-5,1)
Кальций - 2,42 (2,22-2,55)
Магний - 0,94 (норма 0,66-0,99)

Протромбиновое время - 11,8 (9,9 -11,8)
Протромбин по Квику - 82,6 (70 - 130)
МНО - 1,08 (до 1.0)
АЧТЧ - 31 (22,7-31,8)
Фибриноген - 5,094 (1,8 - 3,5)

АД на сегодня колеблется в рамках 90-110/65-70, пульс - в районе 100, от 95 до 110, в среднем 99 уд.с.

На сегодня принимает:
конкор кор -1,25 мг
верошпирон - 25 мг * 2 р./д.
кордарон - 200 мг
розукард - 5 мг
тардиферон/мальтофер - по 2 т. в день.

Отдельный вопрос о гемоглобине, правильно ли лечение анемии в данном слечае только препаратами железа?



---
Отдельно по рекомендации гастероэнтеролога были сданы онкомаркеры: СA-125, СА-19-9, СА -72,4, РЭА, все в норме, кроме незначительного повышения раково-эмбрионального антигена 4,27 (при норме до 69 лет -
3,8, для курящих - до 5.5).

[nigtingale]

Нашла еще биохимию:
общий белок - 80
альбумины - 60,0 (56,6 -66,8%)
альфа-глобулин 1 - 4,0 (3,0-5,6)
альфа-глобулин 2 - 7,2 (6,9 - 10,5)
бета-глобулин - 10,7 (7,3-12,5)
гамма-глобулин - 18,1 (12,8 -19)
коэффициент А/Г - 1,5 (1,2-2)

на анемию:
фолиевая кислота - 55,36 (52,55 - 119,59)
цианокобаломин - 0,178 (0,148-0,443)
железо - 4,19 (5,83-34,5)
ферритин не могу найти, но он был какой-то зашкаливающий, что-то 260.

Собственно, основной вопрос по СОЭ, в чем причина таких цифр (колебания от 64 до 120, в настоящее время 111).

[Vipamuk]

Требуется исключение миеломной болезни(электрофорез белков крови и мочи, моча на белок Бенс-Джонса, рентгенограммы костей черепа и таза, стернальная пункция/консультация гематолога)

[nigtingale]

Прошу перенести тему в гематологию.

Вопрос по анемии.

После последнего сообщения матери провели рекомендованные исследования, кроме стернальной пункции. Результат норма или отрицательный. По косультации с гематологом принимала тардиферрон и B12. Гемоглобин оставался на уровне 104, после декабря анализы не делали, мать просто регулярно принимала тардиферрон.

В конце февраля этого года перенесла операцию по поводу гнойного перитонита в связи с гангрерозным аппендицитом. Рана заживала 1,5 месяца. Хирург, проводивший операцию, считал что обнаружил онкологию, ему не понравился вид и "твердость" печени в районе ворот печени и желчного (в желчном у нее крупный камень и, как минимум, 1 мелкий), воспаленные лимфоузлы (он считал метастазами), вместе с анемией, гистологию не взял из-за перитонита, в выписке это не указал. После выписки сразу была проведена КТ "всего" в лучшем центре города, на КТ никаких новообразований не обнаружили, лимфоузлы, кости черепа и таза в норме. Сейчас записались на фиброскан и после консультация гематолога.

СОЭ после операции не понизилась, по Вестергрену через 21 день после операции - 83, по Панченкову - 52 и последние анализ от этой недели - 56 (разные лабы). При выписке повышена щелочная фосфатаза

После операции в течение 1,5 месяцев принимала мальтофер.

Последние результаты анализов выглядят так:

RBC -3.37
HBG - 97 (месяц назад в другой лабе 102-104)
HCT - 0,288
MCV 85
MCH 28,8
MCHC 337
RDW 15,9
PLT 186
PCT 0.155
MPV 8.3
PDW 16.0
ЦТ 0.86
WBC 4,7
СОЭ (по Панченкову) - 56
Миелоциты -
Метамиелоциты -
Палочкоядерные - 6%
Сегментоядерные - 55%
Эозинофилы - 7%
Базофилы - 1%
Лимфоциты - 25%
Моноциты - 6 %
Плазматичные клетки -
Морфология лейкоцитов:
Гиперсегментация ядер, токсогенная зернистость
Морфология эритроцитов:
Дегенерация эритроцитов, анизоцитоц, пойкилоцитоз, анизохромия

(Эозинофилов ранее никогда не было, но дома кот, может, после месяца в больнице организм среагировать?)

ОЖСС 27,9
Железо 11,1 (ранее после операции - 4,55)
% насыщения трансферрина 39,8
Фолиевая 3.38
Цианокобаламин делала месяцем ранее - 1400 пг/мл
Ферритин не стала делать из-за высокой СОЭ, осенью была около 260.
Цинк - 9.4
Анализы делались через 5 дней после отмены мальтофера.

Эритропоэтин - 18,2 мОд/ мл (норма 4,3 -29.0)

При выписке был незначительно повышен креатинин (постоянно повышен) - 84 ( норма до 80) мкмоль/л и повышена мочевая кислота - 369 мкмоль/л (норма до 339,2).
Повышена щелочная фосфотаза - 2268 (норма до 2100) нмоль/с*л и сиаловые кислоты - 3,43 (норма до 2,7 ммоль/л)
Общий белок по нижней границе - 68.
Остальные почечные, печеночные, электролиты и липиды - норма.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, но она вяленькая и бледная, пониженное АД.

Сейчас принимает 2 таблетки тардиферрона и 5 мг фолиевой /день. Это правильная тактика до установления диагноза по печени?
Кроме того принимает 5 мг розувастатина, 100 мг амиодарона, через день 0.125 дигоксина.

[nigtingale]

Результат КТ