Тромб левого желудочка после ОИМ не лизирован

[nomo]

Здравствуйте, уважаемые доктора! Очень прошу помощи, до приема врачей ждать долго, очень...
пол мужчина, возраст 56, рост 176, вес 85,
жалобы слабость, одышка при ходьбе и небольших физических нагрузках, сердцебиение, утомляемость при нагрузке, ускорении ходьбы, жжение в области сердца без связи с физической нагрузкой, давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку, спину слева как при ходьбе, так и в покое, проходят в покое через 3-5 минут, после нитроспрея.
причины обращения за консультацией: не знаю нужно ли продолжать варфарин, если тромб не лизирован, но начинаются сильные боли в поджелудочной уже третий раз за 5 месяцев

Перенес ОИМ распространенный, передний (с 26.07.2023г , амбулаторно лечился по поводу обострения гастрита. Боли рецидивировали. 30.07.2023 самообращение в приемное отделение РКБ, по ЭКГ динамика переднего инфаркта миокарда. Госпитализирован экстренно в РСЦ с признаками повреждения передней стенки левого желудочка.)
Операция от 10.08.23: ЧТКА со стентированием ПМЖВ 1 стентом ("Biomatrix" 3.0х18 мм)
Операция от 31.08.23: ЧТКА со стентированием ВТК 1 стентом

Принимаю варфарин с 01.08.2023 года
С 20.09.2023 варфарин отменен, (госпитализация в кардиологическое отделение) уменьшена доза аторвастатина до 40 мг в связи с острым поражением печени смешанного генеза (ХСН +лекарственного) с синдромом цитолиза умеренной активности, внутрипеченочного холестаза высокой активности.
С 05.12.23- 02.01.24 вновь отменен варфарин, тк находился на лечении в Хирургическом отделении, Диагноз: Острый отечный билиарный панкреатит. Осложнения: Механическая желтуха. Жидкостные парапанкреатические скопления.
Соп. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Малый гидроторакс справа. МКБ. Камень пиелоуретрального сегмента слева.
25.12.2023 Уретеропиелоскопия слева.
В периоды отмены варфарина получал уколы Фраксипарин.
В период отмены варфарина тромб верхушки левого желудочка (2.5*1,7 см) изменялся в размерах
По результатам узи сердца от 11.01.2024 г пристеночный тромб верхушки сердца 3,3*0,95-1,3 не лизирован, неподвижен, однородное образование.
вредные привычки не курю, не пью алкоголь
уровень физической активности, до 27 07 2023 года регулярная ежедневная ходьба 5-6 км, хореограф, инфаркт в период занятий, с 27 07 2023 года двигаться очень сложно

Диагноз: 121.0 ИБС. Острый Q-позитивный передний распространенный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST от 26.07.23г. Постинфарктная стенокардия. Атеросклероз коронарных артерий: диффузные изменения коронарных артерий, Субокклюзия с/З ПМЖВ, субокклюзия с/З 1/3 ВТК1 (КАГ 10.08.2023)
Фон: Гипертоническая болезнь 3 ст. 4 риск. Дислипидемия. Сахарный диабет, 2 тип. Целевые уровни гликированного гемоглобина менее 7.5%.
Соп.: МКБ (в анамнезе) Киста почечного синуса слева. ЖКБ. Камни желчного пузыря.
Осл.: CH 2А ст. Нефропатия смешанного генеза С3б (СКФ CKD-EPI- 41 мл/мин/1,73м2). Тромб верхушки левого желудочка (3.3*0,95-1.3 см).

[nomo]

Забыл добавить лечение
варфарин 2,5 мг по 2 таблетки вечером (целевое МНО 2,0-3,0) до 10.02.2023; клопидогрел (Плавикс)75 мг 1 таб до завтрака, пантопразол 0,02 1 тб утро до еды, аторвастатин (Липримар, Торвакард, Аторис) 30 мг 1 тб вечер (целевой уровень ЛПНВ менее 1,4 ммоль/л), бисопролол (конкор, коронал, бипрол) 2,5 1 тб утром, пульс не менее 55 в мин, дапаглифлозин (Форсига) 10 мг 1 тб вечер, периндоприл 4 мг 1/2 тб утром, Кардура 1 мг 1/2 тб вечер, никорандил (Кординик) 20 мг 1 табл. утром, обед, перед нагрузкой и при болях 1-2 тб рассасать
При болях за грудиной, не купированных прекращением физической нагрузки, принять Нитроспрей или Изокардин спрей

[Korzun]

Перечисленное лечение реально принимается или просто взято из выписки? Мне нужно знать то, что реально принимается.

Какое реальное МНО на 5 мг варфарина (приведите побольше измерений с датами)?
Варфарин не прекращать.
Почему Вы думаете, что боли сейчас "в поджелудочной"?
Почему Вы думаете, что они связаны с варфарином?
Опишите сами нынешние эти боли, пожалуйста.

Не увидел в назначениях метформина, который обязателен для продления жизни при диабете.

Аторвастатин можно заменить на более безопасный и сильный питавастатин 4 мг (ливазо). Ваша цель по ЛПНП не 1,4, а 1 ммоль/л и ниже (!)

[nomo]

Александр Иванович, спасибо за помощь!
да, лечение все принимаю по времени

1. липримар после инфаркта 80 мг с августа до октября месяца, в октябре 2023 года снизили до 40 мг кардиологи в стационаре, было Острое поражение печени смешанного генеза (ХСН+лекарственного) с синдромом цитолиз умеренной активности, внутрипеченочного холестаза высокой активности., решили из-за статина, затем кардиологи отменили полностью до нормализации анализов, дома вновь начал принимать Липримар, поднял до 30 мг и в декабре-январе острый отечный панкреатит, хирурги отменили в стационаре, была консультация кардиолога перейти на розувастатин, 10 мг).
Анализы в гемотесте от 11.01.2024 Холестерин (ЛПНП) 1.91
Холестерин (ЛПВП) 1.43-
2. метформин заменили на форсигу 10 мг в стационаре сразу после инфаркта в августе 2023, +диабетон утром, все есть, всё принимаю не пропуская, по времени
3. клопидогрел (Плавикс)75 мг 1 таб до завтрака
4. пантопразол
5. лозап 25 мг утро+вечер
6. конкор кор 2,5 утро
7. пектрол 20 мг утро вечер
8. варфарин 5 мг вечер 18-00
9. Кординик 20 мг 1 табл. утром/вечер, +при болях
10. Кардура 1 мг 1/2 тб вечер,
11. торасемид утром
периндоприл кардиолог в райцентре сказал не пить, тк нельзя совмещать прилы и сартаны
МНО на 5 мг варфарина
после отмены хирургами 05.12.2023 начал варфарин принимать 02.01.24 , мно - 1.12
09.01.2024 -2,14
08.11.2023 - 2.85
30.10.2023 - 3.01
27.10.203 - 2.90
21.08.23 - 2.30
Больше не нашел анализов дома, в поликлинике в карту забирают
варфарин отменяли с 20.09.2023 - 06.10.23; 05.12.2023-02.01.2024 в стационарах, ставили уколы Фраксипарин. После выписки заново начинал варфарин.

Почему Вы думаете, что боли сейчас "в поджелудочной"? - так как сейчас прямо жгучие боли в эпигастрии, справа и слева, в той же "локации", что и в декабре - январе. 05.12.2023 - 02.01.2024 выписали из стационара после острого отечного панкреатита, желтуха, Жидкостные парапанкреатические скопления.
+камни в желчном, сказали надо удалять желчный, но тк протоки свободны, сделали только операцию 25.12.2023 только по удалению камню в мочеточнике.

Почему Вы думаете, что они связаны с варфарином? - в октябре, декабре, перед острыми ситуациями с печенью, поджелудочной, МНО на 5 мг поднимался выше 3 - 3.95.
Да, скорее совпадение, согласен. Варфарин принимаю Штада

жалобы давящие боли за грудиной, жжение на спине слева и левой руке, снимается изосорбидом, слабость, одышка, если начать двигаться обычно, как всегда ходил, приходится останавливаться, утомляемость при нагрузке, ускорении ходьбы. Отделяю, пытаюсь, описание болей от других)

да, заменю статин, спасибо! когда ЛПНП снижается, то и ЛПВП ниже нормы снижается.

Александр Иванович, мне в сентябре, кардиолог (дополнительно консультировался, когда не мог попасть в рес больницу) назначил юперио. Таблетки сразу купил, но принимать не успел, не знаю надо или нет, так и лежат..
и тк СДЛА поднималось 34-36-49 (ноябрь), назначили Эспиро 25 мг 1 раз в день, принимал таблетки до 05.12.2023 10 таблеток, сейчас не пью - СДЛА (11.01.24) 36 мм рт ст по УЗИ сердца

[Korzun]

1. Повторю, что из-за печени/поджелудочной заменил бы на питавастатин 4 мг (ливазо). Если будет мало до ЛПНП 1 ммоль/л, то можно добавить 10 мг эзетимиба. Очень важно снижение ЛПНП, то что одновременно снижаются ЛПВП не напрягайтесь (их значение по сравнению со значением нормализации ЛПНП не принципиально).

2. Какой гликозилированный гемоглобин на монотерапии Форсигой?

7. Нитраты лучше принимать вразнобой, чтобы привыкание не быстро развивалось. Например, перед ожидаемой нагрузкой (перед выходом из дома, перед работой по дому).

11. Торасемид - есть отеки? Или для нормализации давления? Доза?

12. Пока думаю, что в осложнениях на печень/поджелудочную основная вина статина, а не варфарина. Как смените статин, через неделю напишите об изменениях. Замена в хирургии варфарина на фраксипарин - стандартная практика при возможных операциях (на варфарине их проводить нельзя, а на фраксипарине можно).
С целью облегчения оттока из желчного пузыря и из пожделудочной железы я бы сейчас попринимал:
а) обволакивающие антациды (типа маалокс или фосфалюгель) перед сном на ночь (в другое время они могут мешать всасываться лекарствам).
б) макрогол 10 мг (форлакс и т.п.) разведенный в стакане прохладной воды днем после обеда через 45-60 мин. В инструкции написано, что это слабительное, но в такой дозе он лишь немного размягчит каловые массы, на моторику он не влияет. Основное зачем его принимать - осмотический (вытягивающий) эффект, который способствует улучшению оттока и уменьшению воспаления.

13. Юперио - хороший препарат. Можете заменить им лозартан (лозап). Юперио принимают 1 раз утром, доза - раз у лозапа была минимальная, то и у Юперио тоже минимальная - 50 мг (25.7 мг+24.3 мг).