Терапия. Ребенок с РАС

[usus]

Добрый день, Уважаемые консультанты. Прошу помочь разобраться с назначениями и, возможно, подскажите, что не так.
Мальчик 7 лет (08.2016). Рост 123, вес 25кг. Родился в срок, роды естественные, ЭА, при рождении вес 3470, рост 51 см. 8/9 по шкале Апгар. Неонатальная желтуха, Фототрапия 1 сут.
Практически с рождения был беспокойный, плохо спал. До 1,5 лет ГВ.
Отставал в навыках по возрасту: самостоятельно пошел в 1г2мес. Лепет слабый был. В глаза всегда смотрел.
Осмотр психиатра в 2.5 года: F84.8. На тот момент доктор аутизм не увидел.
Осмотр психиатра в 5 лет: один доктор - РАС, СДВГ, второй доктор –СДВГ, тревожное расстройство.
Осмотр психиатра в 6 лет: F84.12 Атипичный аутизм без УО, СДВГ.
В сентябре 2022г. оформлена инвалидность
Всегда был тревожным (звуки, собак боялся, не отпускал руку родителей). Речь развивалась медленно: фразы пошли только около 4 лет простые. В данный момент ОНР II
Перед началом терапии были жалобы на высокую чувствительность (новая одежда, чистка зубов, стрижка волос, ногтей). Истерики, агрессия. Вне дома вел себя очень тревожно и тихо, слова не мог сказать. С детьми не общался, сторонился.
В апреле 2022г был назначен арипипразол (5мг). Эффект был очень хороший месяца 3-4. Наладился сон, стал более лоялен к одежде, новым местам. Еще через 3-4 месяца эффект стал падать, тревожность усилилась (боялся по дому шаг сделать без родителей), очень плохо стал говорить (еле шевелил губами).
В январе добавили сертралин. На дозе 25 мг, поведение резко ухудшилось, но тревожность снизилась. Уменьшили дозу до 12.5мг. Месяца через 3 ребенок стал свободнее себя вести, стал общаться с детьми. Речь нормализовалась.
В марте 2023 доктор рекомендовал отменить арипипразол, так как действие практически сошло на нет. Очень медленно снизили дозу до 2,5 мг арипипразола и получили откат в туалетных навыках, истерики. Вернули прежнюю дозировку 5 мг обратно.
В июле 2023 на арипипразол 5 мг+сертралин 12,5 мг усилилась агрессия. Дрался сильно, кидался от злости на всех членов семьи. С посторонними агрессию не проявлял. Добавили Ламотриджин 25мг. Улучшения не было.
В конце августа 2023 доктор рекомендовал заменить арипипразол на рисполепт (жидкий, Турецкий). Начали с 0.5 мл в сутки. В переходный период агрессия снизилась, стал более коммуникабельным, смелым. При увеличении дозы (конец сентября) до 0,75 мл в сутки стал неестественно смеяться, прям валялся на полу и хохотал. На занятиях в саду не хотел ничего делать, вставал во время занятия. Вернули дозу 0,5 в сутки обратно.
На данный момент: рисполепт 0,5 мл в сутки+сертралин 12,5 мг+ламотриджин 25 мг.
На любой отказ моментально кидается и бьет. Кидает предметы. Сильно кричит, даже в общественных местах (ранее сдерживался). Ухудшился сон (засыпает в 3-4 раза дольше, сон сократился на 2 часа). Ничего не хочет делать, куда-то собраться очень сложно. Задания, которые дают в саду (логопед) делать не хочет даже за поощрение. Не может сидеть за столом заниматься (весь дергается, руки-ноги дрыгаются). Даже за обедом стал качать, дрыгать под столом ногами. Когда засыпает сильно ворочается, дергает ногами. Стал физически крепче. Пропал страх ко всему. Стал убегать (чего раньше не было до сентября этого года). Догнать очень сложно, выбегает на дорогу.
Вчера вышли из дома утром и пришли вечером. Не шел домой.
Из положительного: за последний месяц стал значительно сообразительнее. Фразы стали гораздо взрослее. Прям заметно поумнел.
Но на занятиях индивидуальных тоже стало ему весело. Специально говорит неправильный ответ. Раньше только дома это было, сейчас логопед жалуется.
Совершенно точно на Арипипразоле снижался интеллект. Я уже стала думать, что к школе будет программа для детей с УО. Но вот как только отменили, я почувствовала, что он стал, как 1,5 года назад, до лечения. Но только сейчас у нас +3 препарата к тому поведению, что было 1,5 года назад.
Что можно сказать о Рисполепте? Он не подходит ребенку?
Почему нет даже минимальной усидчивости?
Будем пробовать, в очередной раз, поведенческую терапию, но хочется, для начала, разобраться с препаратами.
Может один из них давать такую гиперактивность? Ребенок прям взбудораженный. Буквально не сидит на месте. Все у нас дома вертится, летает, подбрасывается, скачет без остановки.
С врачом связь только через консультацию, даже в экстренных случаях. Были записаны на завтра, но врач заболел.
Насколько ситуация терпит, мне сложно сказать. Но мы уже всей семьей на пределе.

[Divisenko]

Здравствуйте.

К сожалению, сейчас на форуме нет детского психиатра.
Случай Вашего ребенка - очень специфический. Лично я не могу ничего прокомментировать по лечению.
Напишу в ЛС контакты детских психиатров в Москве. Может быть, получится наладить контакт с другим психиатром. Или дожидаться выздоровления нынешнего психиатра.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

[usus]

Сергей Иванович, добрый день. Спасибо за список психиатров. Наш доктор, как раз из этого списка.Просто, к сожалению, нет обратной связи даже в экстренных ситуациях (я сейчас не имею ввиду, конечно, болезнь врача, а в общем).
На данный момент просто пытаюсь понять, что стало так будоражить ребенка, повысило активность, какой из препаратов. И на что обратить внимание доктора на консультации.
Возможно, Вы мне подскажите, какой из препаратов мог увеличить вес? В плане аппетита сильных измененений не было. Всегда был стройным.
В апреле вес 20кг
в августе 24 кг.
Сейчас весы сломались, но вижу, что опять идет прибавка веса. Рост 123 см. Стал расти вес еще до приема Рисполепта, да и сейчас дозировка небольшая, насколько я понимаю.
Может это быть от приема Сертралина?
Еще стал много пить и потет сильно.

[Divisenko]

Сертралин - крайне маловероятно.
Скорее всего, рисполепт даёт прибавку веса.

Про "много пить" - проверяли глюкозу крови натощак?

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

[usus]

Нет, не проверяли. Это недавно такое заметили. обратимся к врачу, спасибо.
Вес начал прибавляться совершенно точно до Рисполепта. Рисполепт с конца августа начали, а в середине августа уже была прибавка +4 кг за 4 месяца.
И еще, простите, может странный вопрос: Ламотриджин не может уиливать действие АД? Уж очень смелый и бесстрашный стал именно с момента добавления Ламотриджина.

[Divisenko]

Да, ламотриджин может давать усиление эффекта АД

Если набор веса + 4 кг за 4 месяца на сертралине - значит это был сертралин. Возможно, через повышение активного пролактина. В числе прочих - сдайте анализы на пролактин (общий пролактин + макропролактин + вычислить активный пролактин)

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

[usus]

Сергей Иванович, здравствуйте.
Сдали на прошлой неделе:

Пролактин 27.22 (4.2-22.1)
Глюкоза 4.16 (3.9-5.9)
ТТГ 1.97 (0.7-4.17)
Т4 0.88 (0.7-1.48)
Т3 3.8 (2.78-4.42)
Железо 18.2 (4-24)
Ферритин 30.9 (7-140)

Прибавка веса за последнние 2 месяца +3,5 кг. Итого с июля 2022 (что нашла в карте) прибавка +8,5 кг. Всегда был стройный. Итого 27.5 кг при росте 123см.

По поводу глюкозы, я так понимаю, можно не переживать? Или нужно еще что-то дополнительно сдать, учитывая жалобы?
Пролактин тоже, так понимаю, не сильно на данный момент повышен и это допустимо при приеме рисполепта?

[Dr.Vad]

ферритин 30 пограничное значение для детей 5-12 лет, но иногда коррекция жд у детей до ферритина более 50 сопровождается улучшением их состояния со стороны психики, проблема найти приемлемый препарат железа-2 для детей

[usus]

Вадим Валерьевич, Железо Солгар 1 или половину капсулы нужно?

[Dr.Vad]

как получится, он будет глотать капсулы? можно по одной через день или по половинке каждый день, не знаю есть ли в рационе витамин С? можно давать запивать железо соком без мякоти с витамином С

[usus]

Попробуем целиком, но она большая, не думаю, что согласится. А витамин С в каком виде еще возможен? Сок не пьет. Насколько помню, витамин С еще для зубов не очень, нужно как-то его аккуратно принимать, правильно?

[Dr.Vad]

нет, вы заблуждаетесь про витамин с и зубную емаль, не знаю в каких формах бывает витамин С в аптеках РФ, есть еше ферретаб - там в капсуле мини-таблетки когда ее открыть

[Divisenko]

Сообщение от usus

Сергей Иванович, здравствуйте.
Сдали на прошлой неделе:

Пролактин 27.22 (4.2-22.1)
Глюкоза 4.16 (3.9-5.9)
ТТГ 1.97 (0.7-4.17)
Т4 0.88 (0.7-1.48)
Т3 3.8 (2.78-4.42)
Железо 18.2 (4-24)
Ферритин 30.9 (7-140)

Прибавка веса за последнние 2 месяца +3,5 кг. Итого с июля 2022 (что нашла в карте) прибавка +8,5 кг. Всегда был стройный. Итого 27.5 кг при росте 123см.

По поводу глюкозы, я так понимаю, можно не переживать? Или нужно еще что-то дополнительно сдать, учитывая жалобы?
Пролактин тоже, так понимаю, не сильно на данный момент повышен и это допустимо при приеме рисполепта?

Глюкоза нормальная.
Ферритин прокомментировал Вадим Валерьевич

Про пролактин.
Нужно делать два (!) анализа, я об этом написал ранее.

1. Общий пролактин (этот результат есть и он незначительно повышен)
2. Макропролактин (это неактивный пролактин, этого анализа нет и его нужно сдать)
3. Рассчитать показатель активного пролактина на основании 1 и 2 показателей

Сейчас приглашу в тему эндокринологов, может быть они прокомментируют ситуацию.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

[usus]

Здравствуйте, уважаемые консультанты.
2 месяца назад доктор отменил Рисполепт и мы вернулись на арипипразол, увеличив дозировку до 7,5 мг. Сертралин остался 25 мг. Ламотриджин 50 мг. Очень быстро положительный эффект ушёл.
3 недели назад начали отмену Ламотриджина и добавили арипипразол до 10 мг.
Последние несколько дней ребенок не похож сам на себя: скачет до потолка, плохо засыпает (лежит, а ноги "бегут"), за столом сидеть не может и 5 сек, на занятиях с педагогами балуется, не желает выполнять инструкции, зная ответ, специально говорит неправильный. Дома валяется на полу и хохочет, то впадает в истерику и ярость. Стал сдерживать стул, потому что ему не хочется переключаться со своей игры, говорит, что это долго, хотя делает это за 10 сек и вскакивает.
Делали в саду диагностику на этой неделе для характеристики, он не стал сотрудничать, и накатали ужасную характеристику, с которой только УО светит теперь. Хотя все специалисты ранее отзывались о нём хорошо, отмечали динамику очень положительную и вот с психологом не пошел на контакт. Делали тест на интеллект (Лейтер), показал средний результат, т. е. нет у него интеллектуальных нарушений, но сейчас из-за поведения не может пройти ни одну диагностику.
Прошу помочь мне с ответами на вопросы:
1. Возможно ли, что мы зря отменили ламотриджин? Мне казалось, что он никак не действует.
2. Вероятность увеличения веса (сейчас 29кг, это +1.5 кг за 2.5 мес опять) больше от сертралина или ламотриджина?
3. Как объяснить, что при уменьшении тревожности мы видим проблемы с поведением, гиперактивность, ухудшение внимания, невозможность сосредоточиться на чем-то более 2 минут?
4. Похоже это на СДВГ? (Другой доктор из Вашего списка 3 года назад не видел аутизма, он считал, что это СДВГ+ сильное тревожное расстройство)
5. Ещё момент: проблемы с поведением заметили сразу, как начали приём сертралина год назад (поэтому первоначально назначенную дозу уменьшили до 25мг), но на тот момент положительное действие от приёма сертралина было важнее и, конечно, не было таких глобальных проблем, как сейчас. Есть ли смысл обсудить с доктором замену на другой АД?

[Divisenko]

Здравствуйте.

Дисклеймер: Я не детский психиатр. Детского психиатра на форуме нет. Поэтому Вам нужно найти детского психиатра, которому Вы будете доверять и выполнять его рекомендации. Список хороших детских психиатров я Вам уже направлял. На некоторые Ваши вопросы у меня нет ответов.

1. -
2. Скорее проблема в сертралине, чем в ламотриджине.
3. -
4. Похоже, но нужна консультация детского психиатра.
5. Смысл общаться с доктором есть всегда.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.