#1
|
||||
|
||||
Опять большой "сибирский" зоб
Более 20 лет наблюдаю (1 раз лет в 5-6) пациента с многоузловым зобом. Примерно 30 лет назад ему проведена субтотальная резекция железы - в ту пору УЗИ только пришло в страну - но, через несколько лет оказалось, что множественные узлы вновь имеют место. С тех пор эпизодически посещает кабинет УЗИ, сдает анализы. Стойкий эутиреоз, ТТГ в районе 1-1,4 мЕД/л. аутоиммунного процесса нет. За эти 20 лет железа выросла с 50 до 150 мл, но, к счастью , растет преимущественно латерально. Симптомов сдавления клинически нет.
Жалоб нет, но размер рубашек по вороту увеличился. Очередной визит - назначила МРТ. Описание примитивное - сосудисто-нервные пучки оттеснены к периферии, оттеснение и умеренная компрессия левых отделов трахеи и пищевода. ТАПБ проводили давно. У матери, двух сестер был такой же большой зоб. Пациенту 70 лет, состояние здоровья прекрасное, ожидаемая продолжительность жизни еще лет 25-30. Наблюдать? Какие методы обследования возможны еще? Сам пациент оперироваться категорически не хочет. |
#2
|
||||
|
||||
Посмотрите результаты терапии из Германии:
In the prospective German LISA trial, whose results were recently published, 1024 patients with thyroid nodules/goiter were treated for a year with: >TSH-adapted levothyroxine (LT4), an >LT4-iodide combination, >iodide alone, >or placebo (17). After 3 months of treatment, the levothyroxine dose was adjusted so that the TSH value came into the target range (0.2–0.8 mU/L). A nodular volume reduction of 21.6% was observed under LT4-iodide combination therapy, compared to a 5.2% reduction with placebo. Combination therapy was superior to both levothyroxine monotherapy (12.6% volume reduction) and iodide monotherapy (9% volume reduction). Over the same period of time, the patients’ thyroid volumes were reduced by 10% under LT4-iodide combination therapy, compared to 1.9% with placebo. This is the first large-scale, placebo-controlled trial to demonstrate volume reduction in nodular goiter with levothyroxine–iodide treatment even without TSH suppression. Some practical questions remain to be addressed, including the long-term course of thyroid nodules after the end of treatment, the potential indication for switching to iodide monotherapy for long-term treatment, and the optimal target range for long-term TSH control to achieve a lasting reduction in nodular volume (17). The advantages of drug therapy are low cost, non-invasiveness, and no need for hospitalization. The disadvantages of drug therapy are its unclear mechanism of action, the lack of data on long-term success, iatrogenic hyperthyroidism, diminishing compliance over time, and inadequate effectiveness for large, nodular goiters. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#3
|
||||
|
||||
правда, в немецком трайле пациенты были до 65 лет, неизвестно будет ли это также работать у 70-летних:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#4
|
||||
|
||||
Полноте, - 10% от 150 мл - это 125 мл.
Есть большой зоб, смешно думать, что его можно уменьшить хоть вдвое на супрессии тироксином без инфаркта . Есть сужение трахеи. Как нетрудно догадаться, субтотальная резекция без насыщения йодидами была бессмысленна априори. Обсуждаем, как ни странно, РЙ на тироджине - но страшно из- за отсека гипотетического. Не хочет, так не хочет- будет удушье, кто- нибудь как нибудь рассечет перешеек, Бог даст А сейчас такое счастье - оперированный громадный, да ещё не желающий операции подарок кому нужен? Хотите бороться за - 15 % - Карты в руки, но так и пишите- клиент предпочитает носить зоб
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
||||
|
||||
Нет, прием тироксина не обсуждается. Уверена, что он посещал не только меня и тироксин назначался - бестолку.
Вот РЙТ на тироджене - где почитать? А пока прошу нормального описания МРТ у специалистов. |
#6
|
||||
|
||||
Что тут читать? Это по сути- РЙ при больших эутиреоидных зобах. Ну а тироджин- простотспособ увеличить захват
Тут страшен отек потенциально
__________________
Г.А. Мельниченко |
#7
|
||||
|
||||
То есть на фоне деструкции?
|
|
#8
|
||||
|
||||
Отек на фоне РЙ- я поговорю с Румянцевым.
Его как раз такая опция интересует- деструкцияPЙ больших зобов, такие публикации есть
__________________
Г.А. Мельниченко |
#9
|
||||
|
||||
данные 3 летнего наблюдения - если доза рТТГ 0.03, то уменьшение объема на треть к 6 мес. и более чем в 2 раза к 3 годам:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Long-Term Efficacy of Modified-Release Recombinant Human Thyrotropin Augmented Radioiodine Therapy for Benign Multinodular Goiter: Results from a Multicenter, International, Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Selection Study [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] PS. динамика объема в цифрах: группа с 0.03 mg MRrhTSH: изначально 102.9±39.5 (n=33) /то есть у отдельных индивидов он был даже около 180 мл, через 6 мес. 70.1±36.8 (n=33) и в 3 года 49.7±28.7 мл
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#10
|
||||
|
||||
У Румянцева единичные наблюдения
__________________
Г.А. Мельниченко |
#11
|
||||
|
||||
в обзорной статье о подходах к лечению зоба в таблице 3 как раз про данную ситуацию с пациентом:
Very large (>100 cm3) benign goiter without obstructive symptoms -> Treatment with rhTSH-stimulated radioiodine may be an option. Which Is the Ideal Treatment for Benign Diffuse and Multinodular Non-Toxic Goiters? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#12
|
||||
|
||||
Попробую уговорить
|
#13
|
||||
|
||||
А смотрели ли в этих работах с назначением Тироксина, что уменьшается в размерах: узлы или нормальная ткань между ними?
__________________
Dr.B |
#14
|
||||
|
||||
Это назначение тирогена ( Тирождина в нашей стране)- то есть стимулируется захват РЙ теми клетками , которые могут его захватить.
__________________
Г.А. Мельниченко |
#15
|
||||
|
||||
Этот пациент проигнорировал все мои рекомендации.
Зато вернулась из Питера девушка - в два этапа прооперирован огромный многоузловой зоб, с тиреоидной автономией. Вернулась счастливая, впервые за много лет хорошо дышать. |