Сложная ситуация. Обращение к коллегам за советом.

[Soto]

Уважаемые коллеги, прошу помочь сориентироваться в сложившейся жизненной ситуации.
Пациент - моя тёща.
Сегодня выписались домой из онкогематологии после проведенного первого курса химиотерапии. Диагноз: О. миелобластный лейкоз, вариант М2/М3 (FAB) 1 атака.
Исходные данные:
76 лет, пол женский. ГБ III ст.
На протяжении последнего года АД стабильное 120-130/80-85 (принимала антигипертезионные препараты).
Анамнез.
С 9.04 фебрильная лихорадка, усиливающаяся слабость.
Лечилась с диагнозом грипп, принимала тамифлю, симптоматическую терапию без эффекта.
12.04 госпитализирована в отделение неотложной терапии ГБ с предварительным диагнозом: внебольничная пневмония S10 слева.
В ОАК лейкоцитоз - 122, бласты 54%, гемоглобин - 73, тромбоциты 59.
14.03 проведена стернальная пункция - установлен диагноз о.лейкоз.
15.03 переведена в онкогематологическое отделение, где проведена терапия по схеме МДЦ протокола лечения ОМЛ у пациентов старше 70 лет ГНЦ.
На начало терапии в ОАК: эритроциты - 3,8, гемоглобин - 96, тромбоциты - 84, лейкоциты 212, бласты 82%.
Проведена предфаза гидреа 3 суток.
С 18.03 14 дневный курс малых доз цитозара по 20 мг 2 раза в день подкожно. Одновременно с химиотерапией проводилась антибактериальная терапия и противогрибковая терапия.
Курс прерван в связи с развившейся тяжелой сердечной недостаточностью.

История развития сердечной недостаточности.
На момент поступления были отменены антигипертензионные препараты.
При поступлении 16.03 в онкогематогочиское отделение - пароксизм фибрилляции предсердий 130 в минуту. На ЭКГ - блокада передне-верхнего разветления л.н.п. Гиса. Умеренные изменения миокарда.
С начала терапии не проводился мониторинг АД и водного баланса. Пациентка получала значительные объемы на входе - инфузии ежедневные в объеме 600 - 800 мл и перорально до 2,5-3 л воды + парентеральное питание.
С 19.03 появились сильные боли в голени, начался отек тыла стоп и нижней 1/3 голени, что было расценено как возможный тромбофлебит. Рекомендовано бинтование ног эластичными бинтами. В течение недели нарастали отеки ног - плотный до уровня колен, к 27.03 появились отеки кистей. Нарастала одышка в покое.
В ночь с 27 на 28.03 развился гипертонический криз, диагностированы острая сердечная недостаточность, отек легких.
На ЭКГ от 28.03 (ЭКГ не предоставлена) - слабоотрицательные Т в V1-3.
Осмотрена кардиологом: ИБС:стенокардия напряжения II-III ФК. ГБ III. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН IIБ. Сердечная астма.
С 28 по 31.03 проводилась терапия: эналаприл 10 мг 2 раза в день, конкор 5 мг, нитросорбид 10 мг, фуросемид 20 мг 2 раза, гипотиазид 12,5 утром, непрерывно вводились нитраты через инфузор. Сохранялась артериальная гипертензия с подъемами до 180/100. Выраженная легочная недостаточность. Отеки стали уменьшаться.
31.03 конкор заменен на карведилол 12,5 мг 2 раза, добавлен верошпирон 100 мг утром.
31.03 выполнено исследование - тропонин - менее 50 нг/л
На ЭКГ 31.03: сохраняющиеся слабоотрицательные Т в V1-3.
1.04 резкое ухудшение состояние - отек легких. Решался вопрос о переводе в реанимацию, ног перевод не состоялся. 1.04 ФОГ ОГК: по описанию рентгенолога - двусторонняя полисегментарная пневмония, с чем не согласился приглашенный консультант пульмонолог, его мнение - пневмония маловероятна, имеет место проявление ХСН в виде сердечной астмы, интерстициального отека легких.

Со 2.04 состояние с улучшением. На фоне проводимой терапии и начавшегося контроля за водным балансом - артериальная гипертензия сменилась артериальной гипотонией, за 3 суток ушли отеки с кистей и в последующем с голеней, сохранялась выраженная одышка, круглосуточная поддержка кислородом.

С 4.04 по 7.08 отмечалась артериальная гипотония: АД на уровне 85-90/40-50, сохранялась дыхательная недостаточность. Через инфузор вводились вазопрессоры 3 суток, уменьшены дозы антигипертензионных препаратов - амлодипин 10 мг в сутки в 2 приема, карведилол 12,5 мг в 2 приема, гипотиазид 12,5 мг утром, верошпирон 25 мг утром.

Сегодня вот выписаны домой на 10 дней "отдохнуть" от стационара перед новой химией.

Исследования перед выпиской:
ЭХО-КГ от 08.04: склероз корня Ао. Склеродегенеративные изменения полулуний. Незначительный АС. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Дилатация предсердий. Отчетливая ЛГ (СДЛА=48 мм.рт.ст.)

ОАК от 07.04: эритроциты - 3,78, гемоглобин - 104, тромбоциты - 28, лейкоциты - 10,1, бласты 3, с38, л41, м18,соэ 15.

Вне стационара выполнены исследования 8.04:
ТТГ - 0,74 мкМЕ/мл
Альбумин 37,1 г/л
С-реактивный белок, высокочувствительный - 76,48 мг/л
АЛТ - 10,4 Ед/л
АСТ - 25,5 Ед/л
ГГТ - 162,7 Ед/л
Железо - 21,4 мкмоль/л
ЖСС - 47,52 мкмоль/л
ЛЖСС - 26,12 мкмоль/л
Трансферрин - 2,04 г/л коэф.насыщения железом - 41,8%
Ферритин - 701,96 мкг/л
фолиевая к-та - 5,48 нмоль/л
В12 - 1087 пг/мл
Мочевина - 19,6 ммоль/л
Креатинин - 135,8 мкмоль/л CKD EPI 32,64
Натрий - 141,32 ммоль/л
Хлор - 93,24 ммоль/л
Кальций - 2,49 ммоль/л
Магний - 0,7 ммоль/л
Фосфор - 0,87 ммоль/л
Лактат 0,82 ммоль/л
глюкоза - 5,35 ммоль/л
HbA 1c - 6,69%

Текущие назначения:
амлодипин 10 мг в сутки в 2 приема
карведилол 12,5 мг в сутки в 2 приема
гипотиазид 12,5 мг утром
верошпирон 25 мг утром

Общее состояние:
АД 120/80, ЧСС 85
Отеков нет
Быстро нарастающая одышка и "нехватка" воздуха в течение 10-15 минут при минимальной нагрузке без кислорода.

Дома есть концентратор кислорода - без него видимо сейчас никак.
Сатурация без кислорода - 80%, с кислородом - 89%.

Не хочу обсуждать врачебную тактику в период нахождения в стационаре. Имеем то, что имеем.
Прошу совета относительно адекватности терапии, назначенной к выписке.
Пока лишь понимаю, что добавлю панангин и видимо по совету Dr.Vad терапию анемии.
Кислород обеспечить можем круглосуточно до 5л/мин с помощью концентратора.
Мониторинг АД и сатурации - естественно.
Контроль водного баланса и отеков тоже.
Что ещё? В стационар сейчас теща категорически не поедет.

[audovichenko]

ТЭЛА не была исключена? ХСН сама собой, но постоянная потребность в кислороде для ХСН мало характерна.

[Soto]

О ТЭЛА у меня была первая мысль.
К сожалению в тот момент я не был рядом и лишь по телефону от родных узнавал о действиях персонала и клинических проявлениях.
Насколько я понимаю, о ТЭЛА не говорилось даже. На мой вопрос через 3 дня о том, как врачи расценили причины развития осложнения было сказано лишь о перегрузке объемом.

[audovichenko]

Сейчас перегрузки объемом уже нет, поэтому кислородо-зависимость не объяснима. Вопрос с ТЭЛА крайне важен - нужны ли антикоагулянты?

[Soto]

Решаем вопрос с госпитализацией в кардиологическое отделение с возможностью полной диагностики.