#1
|
||||
|
||||
Сложная ситуация. Обращение к коллегам за советом.
Уважаемые коллеги, прошу помочь сориентироваться в сложившейся жизненной ситуации.
Пациент - моя тёща. Сегодня выписались домой из онкогематологии после проведенного первого курса химиотерапии. Диагноз: О. миелобластный лейкоз, вариант М2/М3 (FAB) 1 атака. Исходные данные: 76 лет, пол женский. ГБ III ст. На протяжении последнего года АД стабильное 120-130/80-85 (принимала антигипертезионные препараты). Анамнез. С 9.04 фебрильная лихорадка, усиливающаяся слабость. Лечилась с диагнозом грипп, принимала тамифлю, симптоматическую терапию без эффекта. 12.04 госпитализирована в отделение неотложной терапии ГБ с предварительным диагнозом: внебольничная пневмония S10 слева. В ОАК лейкоцитоз - 122, бласты 54%, гемоглобин - 73, тромбоциты 59. 14.03 проведена стернальная пункция - установлен диагноз о.лейкоз. 15.03 переведена в онкогематологическое отделение, где проведена терапия по схеме МДЦ протокола лечения ОМЛ у пациентов старше 70 лет ГНЦ. На начало терапии в ОАК: эритроциты - 3,8, гемоглобин - 96, тромбоциты - 84, лейкоциты 212, бласты 82%. Проведена предфаза гидреа 3 суток. С 18.03 14 дневный курс малых доз цитозара по 20 мг 2 раза в день подкожно. Одновременно с химиотерапией проводилась антибактериальная терапия и противогрибковая терапия. Курс прерван в связи с развившейся тяжелой сердечной недостаточностью. История развития сердечной недостаточности. На момент поступления были отменены антигипертензионные препараты. При поступлении 16.03 в онкогематогочиское отделение - пароксизм фибрилляции предсердий 130 в минуту. На ЭКГ - блокада передне-верхнего разветления л.н.п. Гиса. Умеренные изменения миокарда. С начала терапии не проводился мониторинг АД и водного баланса. Пациентка получала значительные объемы на входе - инфузии ежедневные в объеме 600 - 800 мл и перорально до 2,5-3 л воды + парентеральное питание. С 19.03 появились сильные боли в голени, начался отек тыла стоп и нижней 1/3 голени, что было расценено как возможный тромбофлебит. Рекомендовано бинтование ног эластичными бинтами. В течение недели нарастали отеки ног - плотный до уровня колен, к 27.03 появились отеки кистей. Нарастала одышка в покое. В ночь с 27 на 28.03 развился гипертонический криз, диагностированы острая сердечная недостаточность, отек легких. На ЭКГ от 28.03 (ЭКГ не предоставлена) - слабоотрицательные Т в V1-3. Осмотрена кардиологом: ИБС:стенокардия напряжения II-III ФК. ГБ III. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН IIБ. Сердечная астма. С 28 по 31.03 проводилась терапия: эналаприл 10 мг 2 раза в день, конкор 5 мг, нитросорбид 10 мг, фуросемид 20 мг 2 раза, гипотиазид 12,5 утром, непрерывно вводились нитраты через инфузор. Сохранялась артериальная гипертензия с подъемами до 180/100. Выраженная легочная недостаточность. Отеки стали уменьшаться. 31.03 конкор заменен на карведилол 12,5 мг 2 раза, добавлен верошпирон 100 мг утром. 31.03 выполнено исследование - тропонин - менее 50 нг/л На ЭКГ 31.03: сохраняющиеся слабоотрицательные Т в V1-3. 1.04 резкое ухудшение состояние - отек легких. Решался вопрос о переводе в реанимацию, ног перевод не состоялся. 1.04 ФОГ ОГК: по описанию рентгенолога - двусторонняя полисегментарная пневмония, с чем не согласился приглашенный консультант пульмонолог, его мнение - пневмония маловероятна, имеет место проявление ХСН в виде сердечной астмы, интерстициального отека легких. Со 2.04 состояние с улучшением. На фоне проводимой терапии и начавшегося контроля за водным балансом - артериальная гипертензия сменилась артериальной гипотонией, за 3 суток ушли отеки с кистей и в последующем с голеней, сохранялась выраженная одышка, круглосуточная поддержка кислородом. С 4.04 по 7.08 отмечалась артериальная гипотония: АД на уровне 85-90/40-50, сохранялась дыхательная недостаточность. Через инфузор вводились вазопрессоры 3 суток, уменьшены дозы антигипертензионных препаратов - амлодипин 10 мг в сутки в 2 приема, карведилол 12,5 мг в 2 приема, гипотиазид 12,5 мг утром, верошпирон 25 мг утром. Сегодня вот выписаны домой на 10 дней "отдохнуть" от стационара перед новой химией. Исследования перед выпиской: ЭХО-КГ от 08.04: склероз корня Ао. Склеродегенеративные изменения полулуний. Незначительный АС. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Дилатация предсердий. Отчетливая ЛГ (СДЛА=48 мм.рт.ст.) ОАК от 07.04: эритроциты - 3,78, гемоглобин - 104, тромбоциты - 28, лейкоциты - 10,1, бласты 3, с38, л41, м18,соэ 15. Вне стационара выполнены исследования 8.04: ТТГ - 0,74 мкМЕ/мл Альбумин 37,1 г/л С-реактивный белок, высокочувствительный - 76,48 мг/л АЛТ - 10,4 Ед/л АСТ - 25,5 Ед/л ГГТ - 162,7 Ед/л Железо - 21,4 мкмоль/л ЖСС - 47,52 мкмоль/л ЛЖСС - 26,12 мкмоль/л Трансферрин - 2,04 г/л коэф.насыщения железом - 41,8% Ферритин - 701,96 мкг/л фолиевая к-та - 5,48 нмоль/л В12 - 1087 пг/мл Мочевина - 19,6 ммоль/л Креатинин - 135,8 мкмоль/л CKD EPI 32,64 Натрий - 141,32 ммоль/л Хлор - 93,24 ммоль/л Кальций - 2,49 ммоль/л Магний - 0,7 ммоль/л Фосфор - 0,87 ммоль/л Лактат 0,82 ммоль/л глюкоза - 5,35 ммоль/л HbA 1c - 6,69% Текущие назначения: амлодипин 10 мг в сутки в 2 приема карведилол 12,5 мг в сутки в 2 приема гипотиазид 12,5 мг утром верошпирон 25 мг утром Общее состояние: АД 120/80, ЧСС 85 Отеков нет Быстро нарастающая одышка и "нехватка" воздуха в течение 10-15 минут при минимальной нагрузке без кислорода. Дома есть концентратор кислорода - без него видимо сейчас никак. Сатурация без кислорода - 80%, с кислородом - 89%. Не хочу обсуждать врачебную тактику в период нахождения в стационаре. Имеем то, что имеем. Прошу совета относительно адекватности терапии, назначенной к выписке. Пока лишь понимаю, что добавлю панангин и видимо по совету Dr.Vad терапию анемии. Кислород обеспечить можем круглосуточно до 5л/мин с помощью концентратора. Мониторинг АД и сатурации - естественно. Контроль водного баланса и отеков тоже. Что ещё? В стационар сейчас теща категорически не поедет. |
#2
|
||||
|
||||
ТЭЛА не была исключена? ХСН сама собой, но постоянная потребность в кислороде для ХСН мало характерна.
|
#3
|
||||
|
||||
О ТЭЛА у меня была первая мысль.
К сожалению в тот момент я не был рядом и лишь по телефону от родных узнавал о действиях персонала и клинических проявлениях. Насколько я понимаю, о ТЭЛА не говорилось даже. На мой вопрос через 3 дня о том, как врачи расценили причины развития осложнения было сказано лишь о перегрузке объемом. |
#4
|
||||
|
||||
Сейчас перегрузки объемом уже нет, поэтому кислородо-зависимость не объяснима. Вопрос с ТЭЛА крайне важен - нужны ли антикоагулянты?
|
#5
|
||||
|
||||
Решаем вопрос с госпитализацией в кардиологическое отделение с возможностью полной диагностики.
|