Рутинная PCI после ТЛТ

[dmblok]

Сообщение от audovichenko

ЧКВ рекомендуют проводить через 3 часа после лизиса во избежание геморрагических осложнений, а не тромботических...

Это не совсем так.
Посмотрите: Facilitated PCI in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

подробное обсуждение на форуме:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php? p=1277622&highlight=facilitated#post1277622

[dmblok]

Обсуждаемые выше тромболитики обычно не вводят болюсом. По этому эффект этих препаратов я бы не назвал одномоментным, в любом случае.

Мне кажется было бы оптимальным сравнить routine early coronary angioplasty c ischaemia-guided angioplasty у больных с быстрой успешной ТЛТ и отсутствием осложнений. Таких пациентов я думаю процентов 50-60%.


To Lev74
Первое что попалось:
Reinfarction after thrombölytic therapy for acute myocardial infarction followed by conservative management: Incidence and effect of smoking
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Lev74]

Все таки 20% реокклюзии, хотя и бессимптомной...
Как насчет увеличения частоты "no-reflow" при спасительной ЧКВ в сравнении с первичной?

С уважением, Лев.

[Lev74]

У нас в регионе вопрос больше организационный чем методический. в городе две операционных круглосуточно готовы стентировать. Всех кого "скорая" "правильно интерпретирует" везут на стент. Почти 40% "интерпретируют" неправильно и везут в клиники где стентировать нельзя. Но тромболизис им там делают в единичных случаях (вопрос политический-приказ-всех подходящих везти на стент, если не повезли, значит неподходящий для реперфузионной терапии вообще). Опять же после госпитального тромболизиса больной попадет на коронарографию в лучшем случае через три недели. Пока долечится, пока дойдет, там уже и не важно был у него когда-то тромболизис или нет. Догоспитальный делается тоже в лучшем случае 5-10 в год. Делают только кардиологические бригады в первые три часа от начала, таких больных единицы, обращиются как правило поздно. Начали активно госпитальный тромболизис в Первичных сосудистых отделениях (в районах). Оттуда тоже больные попадают на коронарографию через 3-4 недели. Так что спасительная ЧКВ у нас экзотика...

С уважением, Лев.

[yarter]

to Lev74:

Начали активно госпитальный тромболизис в Первичных сосудистых отделениях (в районах). Оттуда тоже больные попадают на коронарографию через 3-4 недели

Коллега,скажите,а почему так поздно?
И как вы проводите данных пациентов при обращении через 3-4 недели?
Как стабильных пациентов, госпитализированных для плановой КАГ или как-то иначе?

[dmblok]

Gilarov одобрил(а): Насколько я понял, в мета-анализе речь идет только об успешной ТЛТ...

Миш, твоя ссылка из первого поста идет не на обсуждаемый мета-анализ в EHJ, а на другую статью из N Engl J Med.
С твоего позволения поправлю.
Routine early coronary angioplasty versus ischaemia-guided angioplasty after thrombolysis in acute ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Я не очень внимательно просмотрел все исследования включенные в мета-анализ, но вот например в SIAM III Study ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
больные рандомизировались в группы немедленного и элективного стентирования, с помощью компьютерного алгоритма, непосредственно во время ТЛТ. Упоминания об ее успешности/неуспешности я не нашел.

[Lev74]

Сообщение от yarter

to Lev74:

Коллега,скажите,а почему так поздно?
И как вы проводите данных пациентов при обращении через 3-4 недели?
Как стабильных пациентов, госпитализированных для плановой КАГ или как-то иначе?

Пресловутые МЭСы. Долечивают до упора. Потом если есть необходимость направляют к нам. Или как раннюю постинфарктную или как нестабильную стенокардию или как стабильную высокого класса. Диагноз ОКС правомочен в течение месяца, стараемся уложиться в эти сроки,но в регистре ОКС эти больные не учитываются. У нас до одного ПСО 250 км, до другого почти 300 и дорога наполовину в горах. Предпочитают стабилизовать у себя, потом направляют "самоходом". Пациент реперфузионную терапию получил (для их статистики хорошо) и мороки меньше...

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

Упоминания об ее успешности/неуспешности я не нашел.

Просто обычно при безуспешном тромболизисе рекомендуют "спасительную" PCI. Так что я-то как раз о рутинной КАГ всем "успешным". Другое дело - сроки и срочность той самой КАГ. Если пациент с небольшим ИМ, стабильный без болей, вполне он может подождать дней несколько.

[tourunov]

Сообщение от Gilarov

Если пациент с небольшим ИМ, стабильный без болей, вполне он может подождать дней несколько.

В принципе, такой пациент может обойтись и без КАГ.
Тем более, в первой статье речь идет о реваскуляризации в первые 24 часа. Мне кажется, распространять тезис о пользе рутинной реваскуляризации на большие сроки, неверно.

[yarter]

Коллеги,хотелось бы реанимировать тему)
Пациент.на память возраст около 60 лет(уточню у врача ).
Краткий анамнез:
ИБС с 2005 года, в ФЦ г. Москвы выполнено стентирование ствола ЛКА и среднего сегмента ПМЖА (DES), БАП проксимального сегмента ПКА. После чего чувствовал себя хорошо, препараты не принимал.
Ухудшение с декабря 2013 года, когда стали рецидивировать ангинозные боли при обычной(уточню) ФН.
С 27.12.13 по 10.01.14 находился на стац лечении в ПСЦ с диагнозом: нестабильная стенокардия. После выписки через неделю снова рецидивировали боли. Препараты принимал (стандартная 5 комп.терапия ОКС).
20.01.14 длительный болевой синдром в сердце, 21.01.14 повторно госпитализирован в тот же ПСЦ с диагнозом: ОИМ с Q нижне-диафрагмальный с переходом на правый желудочек от 21.01.14.
07.02.14 переведен в РСЦ (обоснование перевода - частота повторных госпитализации в этом году(злой юмор)).
маркеры +
ЭХО-КС: КСО 55 мл,КДО 102 мл,ФВ Симп 46%,ФВ пр ж 50%,давление ЛА 27 мм рт ст,ги покинез боковой стенки ЛЖ.
ЭКГ от 05г:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ЭКГ от 07.02.14г:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Выполнили КАГ:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

статика:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ряд вопросов,по котором хотелось бы услышать альтернативное мнение:
В ПКА вообще что-то есть? Если все таки есть,то что? И вечный вопрос,что совсем этим делать(как вести)? Или вообще не ПКА?

остановились на тактике под руководством ишемии.
сейчас ОМТ и наблюдение.

в конткексте данного случая, часть пациентов с эффективным ТЛТ,которых мы берем от 3-24 на КАГ, имеют пограничные стенозы 50-60,иногда вообще ничего не видим кроме неровности контуров,а ехал в клинику с ОКС ПST.
Как поступать с пограничными стенозами в ИСА после успешного ТЛТ?
Кто-то ищет признаки нестабильности этих поражений,но все это вещи весьма субьективные, как показывает практика.
Один видит нестабильную бляшку,другой не видит стеноза вообще.

[oldangio]

Похоже есть стеноз в средней трети ПКА (серия 6), вот для этого пациента было бы хорошо ВСУЗИ, а в местных условиях стент.

[yarter]

Сообщение от oldangio

Похоже есть стеноз в средней трети ПКА (серия 6), вот для этого пациента было бы хорошо ВСУЗИ, а в местных условиях стент.

Вот и мне кажется этот сегмент нестабильным,с учетом того,что вероятнее всего он привел пациента к крупно очаговым событиям.
На счет стента - некоторые коллеги вообще не видят здесь стеноза,а уж про субстрат для стента вообще не разговаривают)
Еще есть мнение на счет диссекции,но это как одна из версий.

ВСУЗИ нет,увы.

[mizin1]

Сообщение от yarter

в конткексте данного случая, часть пациентов с эффективным ТЛТ,которых мы берем от 3-24 на КАГ, имеют пограничные стенозы 50-60,иногда вообще ничего не видим кроме неровности контуров,а ехал в клинику с ОКС ПST.
Как поступать с пограничными стенозами в ИСА после успешного ТЛТ?
Кто-то ищет признаки нестабильности этих поражений,но все это вещи весьма субьективные, как показывает практика.
Один видит нестабильную бляшку,другой не видит стеноза вообще.

А Вы всегда вводите нитраты в коронарную артерию в подобных ситуациях?

[yarter]

Сообщение от mizin1

А Вы всегда вводите нитраты в коронарную артерию в подобных ситуациях?

Вводить всегда невозможно,чаще ограничено гипотонией и различными реакциями на нитроглицерин в анамнезе.
Там где позволяет АД и есть признаки спазма - вводим.
По этому случаю уточню,но вроде без нитроглицерина.
А за чем он здесь?

[mizin1]

После спазмолитиков может измениться диаметр всей артерии, стеноз становится более выраженным. Также это важно для определения истинного диаметра артерии и выбора стента. Я всегда ввожу нитраты при плановой операции и всегда при экстренной если анестезиолог не против.

Не всегда визуально можно определить стенозирована артерия (диффузно или сегментарно) или нет.