Целесообразность реваскуляризации?

[yarter]

Роман Сергеевич,замечание справедливо.
нагрузочные тесты у нас есть,но имеются существенные проблемы с соблюдением протокола исследования,а следовательно результаты и диагностическая ценность сомнительны,ориентироваться на них скорее не приходится что-ли(выбирал слова).
Надежда на стресс-ЭХО,возможность которого вроде как появилась.Регионалистика:-)

Скажите,если этот пациент выкрутит 125 вт,достигнет ЧСС 145 и выдаст депрессию ST 1,5 мм, на высоте максимальной нагрузки в V5,вы будете рекомендовать ему реваскуляризацию,при отсутствии клинически значимой стенокардии(ФК 1-2)?
Некоторые коллеги,которые наверняка читают эту тему,не согласны отдать пациента на реваскуляризацию даже при таком результате тестирования.
И еще,хотелось бы услышать от коллег, в какие сроки проводят нагрузочное(стресс) тестирование у пациентов данной категории,в ваших стационарах?

[audovichenko]

Нагрузочный тест - перед выпиской (т.е., через 14-21 день), по протоколу MOD-BRUCE, НА ФОНЕ ТЕРАПИИ.
На данный момент, по-моему, реваскуляризировать нечего. Маловероятно, чтобы ЗБВ могла играть самостоятельную роль.

[rsp]

Сообщение от yarter

Роман Сергеевич,замечание справедливо.
нагрузочные тесты у нас есть,но имеются существенные проблемы с соблюдением протокола исследования,а следовательно результаты и диагностическая ценность сомнительны,ориентироваться на них скорее не приходится что-ли(выбирал слова).
Надежда на стресс-ЭХО,возможность которого вроде как появилась.Регионалистика:-)

Скажите,если этот пациент выкрутит 125 вт,достигнет ЧСС 145 и выдаст депрессию ST 1,5 мм, на высоте максимальной нагрузки в V5,вы будете рекомендовать ему реваскуляризацию,при отсутствии клинически значимой стенокардии(ФК 1-2)?
Некоторые коллеги,которые наверняка читают эту тему,не согласны отдать пациента на реваскуляризацию даже при таком результате тестирования.
И еще,хотелось бы услышать от коллег, в какие сроки проводят нагрузочное(стресс) тестирование у пациентов данной категории,в ваших стационарах?

Соглашусь с Анной Евгеньевной про сроки выполнения стресс-теста и то, что скорее всего ничего на его основании реваскуляризировать не придется.
Дальнейшую стратегию показаний к реваскуляризации особо не мудрствуя решал бы на основании таблички (см.ниже), исходя из данных тестов и жалоб пациента по жизни за пределами стационара. Спешки, насколько я понимаю, уже нет и есть время взвесить все за и против.
Относительно распространенности поражения, скажу честно, ЗБВ не единственная ветвь, которая меня напрягает. Мне видится (возможно это лишь качество оцифровки) также значимые поражения всех крупных ветвей ОА, собственно ЗНА, да и ПМЖА имеет эксцентричное 40-60% поражение. По сумме может и набежать... именно поэтому и хотелось бы получить задокументированное подтверждение отсутствия ишемии малых нагрузок при таком относительно распространенном поражении.

[yarter]

Расцениваем поражение коронарного русла,как тяжелое 3х сосудистое.
Действительно,качество оцифровки страдает и ролик на ю-тубе несколько искажает(в лучшую сторону) картинку.Как справедливо заметил уважаемый rsp,все значимые вети ОА имеют выраженные стенозы,такие же проблемы в ЗБВ и особенно ЗНА.Поражение ПНА оставили без внимания,поскольку изначально расценивали АКШ у этого пациента,как наиболее вероятную тактику дальнейшего введения при указанном поражении.
Попытаемся найти возможность провести нагрузочную пробу по протоколу.

[angio]

Опять влезаю с тупыми вопросами. Скажите, а насколько целесообразно выполнение АКШ без LIMA??? Ведь ПНА (насколько я смог понять) больше не нуждается в реваскуляризации.

ИМХО, на таблетки и амбулаторное наблюдение (нагрузочный тест через 3-4 месяца и через год).

[yarter]

нагрузочный тест будет во вторник,результаты опубликую,надеюсь тогда будет ясность с целесообразностью и дальнейшей тактикой.а может и повод продолжить беседу здесь:-)

[mizin1]

Сообщение от rsp

Соглашусь с Анной Евгеньевной про сроки выполнения стресс-теста и то, что скорее всего ничего на его основании реваскуляризировать не придется....Дальнейшую стратегию показаний к реваскуляризации особо не мудрствуя решал бы на основании таблички, исходя из данных тестов и жалоб пациента по жизни за пределами стационара. По сумме может и набежать... именно поэтому и хотелось бы получить задокументированное подтверждение отсутствия ишемии малых нагрузок при таком относительно распространенном поражении.

А почему вы считаете, что пациент двухсосудистый? Я согласен с коллегой Yarter, что поражение трехсосудистое. Разве стент в ПНА что-то в этом плане изменил? Тогда мы спокойно можем применить пункт №42 AUC:
● Three-vessel CAD (no left main), Low-risk findings on noninvasive testing including normal LV systolic function, Receiving no or minimal anti-ischemic medical therapy - U (5) при асимптомном течении.

Uncertain - procedure may be generally acceptable and may be a reasonable approach for the indication.

Т.е. реваскуляризация вполне допустимый подход. И еще, почти все крупные ветви ЛОА и ПКА имеют критические стенозы, которые скорее всего гемодинамически значимы и без измерения FFR.

Я за реваскуляризацию.

P.S. научите меня ролики из ютуба вставлять. почему у меня только ссылки получаются, а экранчика нет?

[rsp]

Сообщение от mizin1

А почему вы считаете, что пациент двухсосудистый? Я согласен с коллегой Yarter, что поражение трехсосудистое. Разве стент в ПНА что-то в этом плане изменил?

Хороший вопрос. Лично я нигде не нашел в AUC как интерпретировать пациентов, получивших ранее реваскуляризацию с помощью стента. Если экстраполировать логику AUC с пациентов получивших АКШ, то внимание уделяется гемодинамически значимым поражениям самих шунтов или нешунтированного нативного русла. Возможно я и ошибаюсь, но для меня артерия со стентом без гемодинамически значимого поражения (<70%) не является целью для реваскуляризации (даже если в ней исторически был значимый стеноз).

Относительно этого случая, с точки зрения исходной распространенности атеросклероза - согласен, поражение до стентирования было 3-х сосудистым. Но сейчас, мое личное ощущение, что если реваскуляризация и нужна, то только в системе ОА и ПКА, поэтому для меня этот пациент 2-х сосудистый. Оставшееся поражение в ПМЖА я интерпретирую менее 70%.
Из определений AUC, в клинических сценариях рассматривались только такие поражения:

...a significant coronary stenosis for the purpose of the clinical scenarios is defined as:

X Greater than or equal to 70% luminal diameter
narrowing, by visual assessment, of an epicardial
stenosis measured in the “worst view” angiographic
projection.

X Greater than or equal to 50% luminal diameter
narrowing, by visual assessment, of a left main
stenosis measured in the “worst view” angiographic
projection.

[mizin1]

Сообщение от rsp

Возможно я и ошибаюсь, но для меня артерия со стентом без гемодинамически значимого поражения (<70%) не является целью для реваскуляризации (даже если в ней исторически был значимый стеноз).
Относительно этого случая, с точки зрения исходной распространенности атеросклероза - согласен, поражение до стентирования было 3-х сосудистым. Но сейчас, мое личное ощущение, что если реваскуляризация и нужна, то только в системе ОА и ПКА, поэтому для меня этот пациент 2-х сосудистый.

Может считать его двухсосудистым только после того, как риски тромбоза и рестеноза в ПНА станут по крайней мере не больше тромбозов и новых стенозов в непораженной артерии у обычных двухсосудистых? А если это определить невозможно, тогда может справедливее его исключать из трехсосудистых через 12мес и то только после контрольной коронарографии? А пока это просто пациент с неполной реваскуляризацией.

Я тоже за вмешательство только в бассейне ПКА и ЛОА.

[yarter]

mizin1

Я тоже за вмешательство только в бассейне ПКА и ЛОА.

Коллега,вы стали бы реваскуляризировать ПКА и ОА путем ЧКВ или все же КШ?
Имхо,тогда нужно еще имплантировать 3 стента плюсом к стенту в ПНА.да еще и все в разные бассейны.Риски осложнений достаточно велики,как по возможному рестенозу,так и по тромбозу.Хотя как вариант,можно разбиться на несколько этапов

[mizin1]

Сообщение от yarter

mizin1
Коллега,вы стали бы реваскуляризировать ПКА и ОА путем ЧКВ или все же КШ?

Ну сроки и вид реваскуляризации тоже можно обсудить. Вот кое-что на тему необходимости реваскуляризации у многососудистых пациентов с ИМПСТ.

Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, et al. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3:22–31
Patients undergoing staged multivessel PCI within 60 days after the index procedure had a significantly lower 12-month mortality rate than patients undergoing culprit vessel PCI only (1.3% vs. 3.3%, p = 0.04).

[rsp]

Сообщение от yarter

mizin1

Коллега,вы стали бы реваскуляризировать ПКА и ОА путем ЧКВ или все же КШ?
Имхо,тогда нужно еще имплантировать 3 стента плюсом к стенту в ПНА.да еще и все в разные бассейны.Риски осложнений достаточно велики,как по возможному рестенозу,так и по тромбозу.Хотя как вариант,можно разбиться на несколько этапов

бывают такие неудобные пациенты для всех. Я бы все-таки дождался результатов стресс-теста. Относительно озвученных вами рисков, думаю они не выше, чем для венозных шунтов.

[yarter]

Протокол нагузочной ЭХо-КГ(стресс -ЭХО-Кг)+ВЭМ-тест
ВЭМ(Вт) - 25 - 50 - 75 - 100
t (мин) -2 - 2 - 2 - 1,5
макс ЧСС 100 в мин,мах АД 180/90 мм рт ст
критерии пркращения - появление желудочковой аллоритмии - бигемения
Динамика ЭХО-КГ:
Исходно:при исследовании в стандартных позициях зона гипокинеза верхушечном отделе перегородки.
На максимуме нагрузки:появление участка дискинеза в зоне рубца(расценен как косвенный признак формирования аневризмы) гипокинеза в др отделах не выявлено.
Динамика ЭКГ:на высоте нагрузки появление желудочковой аллоритмии-бигеминия.
незначительный подьем ST в зоне рубца.
Симптомов стенокардии не описывает,усталость,одышка.
Закл:Сресс-ЭХОкс -тест отрицательный - в зонах интереса гипокинеза нет.
ВЭМ тест положительный.ТНФ средне-низкая.

Еще из описания стресс ЭХОкс:
100 вт - 1.5 мин,макс ЧСС 100,макс АД 180/90 мм рт ст.Симптомов стенокардии не описывает,одышка,на ЭКГ-частая желудочковая экстрасистолия бигеминия(2:1),можно отметить незначительное увеличение степени подъема ST в зоне рубцовых изменений.нагрузка прекращена.Экстрасистолия исчезла на 2 мин отдыха.АД 160/80-140/80-130/80.
Заккл: на терапии толерантность к ФН средне-низкая.ВЭМ тест +.ИБС:ПИКС,частая тахизависимая ж/э-бигеминия.Достоверной динамики сегмента ST не выявлено,макс ЧСС 100,нагрузка прекращена в виду частой экстрасистолии.

такой вот тест...
какие мысли,коллеги?

[ostroumov]

Сообщение от yarter

На максимуме нагрузки:появление участка дискинеза в зоне рубца(расценен как косвенный признак формирования аневризмы) гипокинеза в др отделах не выявлено.
Динамика ЭКГ:на высоте нагрузки появление желудочковой аллоритмии-бигеминия.
незначительный подьем СТ в зоне рубца.
Симптомов стенокардии не описывает,усталость,одышка.
Закл:Сресс-ЭХОкс -тест отрицательный - в зонах интереса гипокинеза нет.
ВЭМ тест положительный.ТНФ средне-низкая...

Заккл: на терапии толерантность к ФН средне-низкая.ВЭМ тест +.ИБС:ПИКС,частая тахизависимая ж/э-бигеминия.Достоверной динамики сегмента СТ не выявлено,макс ЧСС 100,нагрузка прекращена в виду частой экстрасистолии.

такой вот тест...
какие мысли,коллеги?:бн:

Скажите пожалуйста, сцинтиграфию миокарда в Ярославле не используют?

[yarter]

Сообщение от ostroumov

Скажите пожалуйста, сцинтиграфию миокарда в Ярославле не используют?

Использовали лет 15 назад.
Сейчас нет.
Из кратких комментариев - это весьма дорого и очень хлопотно организационно.