Микроаденома гипофиза, гиперкортицизм?

[catlover]

Добрый день, Галина Афанасьевна и другие доктора.
Пишу вам из Сибири, очень нужна ваша консультация. Простите за долгую и сумбурную историю, но для полноты картины, считаю необходимым всё расписать, возможно это позволит взглянуть на ситуацию полнее, а возможно будет мешать(за что заранее извиняюсь). Возможно даже Галина Афанасьевна или другой модератор форума меня наругает за столь длинный, местами бессвязный рассказ или даже нарушение правил форума, прошу заранее извинить, все недочеты, если будут замечания, я исправлю.
Итак.

Пол: Мужской
Рост: 179см.
Возраст 25 лет.
Вредных привычек не имею, с детства занимаюсь спортом: бег, контактные единоборства.

Все анализы, упомянутые здесь я прикрепил в архиве к этому посту:
анализы.zip

В октябре 2016 года заболели коленные суставы, несколько пропал аппетит и заметил, что иногда температура 37.1-37.2. Отработал весь декабрь, после Новогодних Праздников заметил подъем температуры до 37.8 и снижение веса до 75кг(обычно весил 83кг)(связал это с тем, что прекратил заниматься спортом на 1.5 месяца, мышцы немного сдулись и ушли), обратился сразу к ЛОРу(т.к. имеется хрон.тонзиллит и гайморит(перенес 2 гайморотомии на левой стороне: в 1999(был мал, но помню что раздулась щека поднялась температура, увезли по скорой и прооперировали), и 2010 году - там уже доставали зуб, который обнаружился на рентгене пазух после госпитализации в 2009 году по поводу гнойного гайморита, делали проколы, лечили антибиотиками) помимо лора записался на узи коленных суставов(заключение: двусторонний гонартроз, хондральное поражение мышелков бедренных костей и мыщелков большеберцоых костей, правосторонний глубокий инфрапателлярный бурсит.). Был направлен на рентген снимок пазух ЛОРом, заключение: "р-г придаточных пазух носа. придаточные пазухи носа развиты нормально. отмечаются массивные пристеночные затемнения левой гайморовой пазухи. клетки решетчатого лабиринта завуалированы. видимые кости черепа не изменены.
Заключение: признаки левостороннего катарального гайморита. Признаки этмоидита." К слову в 2009 году был гайморит, лежал в больнице Был выписан сначала первый антибиотик(название не помню), спустя 5 дней приема температура не спадала, первый антибиотик был отменен и назначен цефтриаксон в уколах 10 дней, плюс сосудосуживающие капли СНУП и кортикостероидные капли. После лечения температура нормализовалась и вроде как признаки болезни ушли, боль в коленях прошла.
Спустя месяц обратился к гастроэнтерологу по поводу плохого аппетита и дискомфорта в жевоте, было назначено ФГДС по результатам, которого(гастрит и эзофагит) был выписан омепразол, ганатон, параллельно обратился к психотерапевту с жалобами на некоторую тревожность и проблемы с глотанием/комом в горле, выслушав меня, она назначила мне эглонил и сказала, что при гастроэнтерологии он будет как нельзя кстати. Аппетит вроде вернулся, проблемы с ЖКТ ушли, тревожность ушла, настроение стало получше.Принимал омепразол и ганатон около 1 месяца, эглонил 2 недели.
В конце апреля отравился или что-то типа того, была диарея и рвота(домашние все тоже заболели, супруга даже лежала в инфекционной больнице). Провалялся 3 дня дома.
После этого был некоторый дискомфорт в шее, постоянно её хотелось вытянуть, похрустеть ей(что я, собственно и делал, пока однажды не хрустнул так, что было ощущение, что что-то встало на место и даже пропало ощущение "давления на глаза", которое было у меня еще со школы, будто изнутри, что-то давит на глаза, сначала даже было непривычно, будто глаза впали , к слову с неврологом мы выяснили, что один из провоцирующих факторов моих мигреней - шея, т.е. один из триггеров, и по мере того, как я за все эти годы старался её беречь, приступы заметно сократились).
Далее ко мне возвращается заложенность носа, перед сном я брызнул ксимелин в нос по две дозы в ноздрю, который спровоцировал небольшое нарушение зрения, далее я уснул, а на утро болела голова. На следующий вечер я также воспользовался ксимелином перед сном(по две дозы в каждую ноздрю) и он спровоцировал мигренозный приступ(сначала выпали поля зрения, потом нарушилась речь и далее после того как эти симптомы ушли появилась сильная головная боль), вызвали скорую, меня отвезли в неврологию, осмотрели и отпустили домой.
Через два дня решил сделать МРТ головного мозга и посмотреть есть ли изменения и показаться наблюдающему меня неврологу(5 лет уже наблюдаюсь у врача по поводу моих мигренозных приступов с аурой). На МРТ обнаружилась неоднородность сигнала гипофиза, было рекомендовано МРТ гипофиза с контрастом.

Далее хронология следующая(еще раз извините, что так долго до этого доходил и написал возможно много сумбура и воды):
14.05.2017 на МРТ гипофиза(файл во вложении:мрт_гипофиз_14.05.2017) обнаруживается неоднородность гипофиза, данных за микроаденому нет:
МРТ гипофиза с контрастным усилением "Магневист" в объеме 10мл:
На серии прицельных МР томограмм хиазмально-селлярной области, выполненных по Т1 ВИ в трех и T2 Cor плоскостях, гипофиз расположен обычно, имеет размеры сагиттальный - до 1.1 см, вертикальный 0.7 см, фронтальный - 1.5см
МР Сигнал от вещества аденогипофиза несколько диффузно-неоднородный за счёт мелких участков снижения МР сигнала по Т1 ВИ размерами 0.1-0.3см с нечеткими контурами, преимущественно в цетральных отделах с небольшой выпукллостью верхнего контура гипофиза. Воронка расположена симметрично, зрительный перекрест без особенностей, расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы центральных отделах до 0.4см, в периферических до 0.5см.
Передняя и задняя доли хорошо дифференцированы. Сифоны обеих ВСА - без особенностей. Медииобазальные отделы височных долей не изменены, расстояние между ними 3.3 см.
После в/в введения контрасного вещества определяется выраженное повышение интенсивности сигнала от вещества гипофиза с умеренной задержкой контрастирования и низкой интенсивностью сигнала от выявленных единичных очаговых включений в аденогипофизе.
Заключение: МР картина диффузно-неоднородной структуры гипофиза, убедительных данных за объемное образование гипофиза на момент исследование не получено - рекомендуется консультация эндокринолога, при клинической необходимости МР контроль в динамике с контрастным усилением.


после этого посетил эндокринолога,она назначила анализы(инсулин, глюкоза, т4, ттг, фсг, лг, актг, кортизол, пролактин, соматомедин-с)(файл во вложении: гормоны_инвитро_15.05.2017):
Инсулин: 5.2 мкЕд/мл, норма: 2.7-10.4
Глюкоза: 5.2 ммоль/л, норма: 4.1-5.9
Т4 свободный: 15.66 пмоль/л, норма 9.00- 19.05
ТТГ: 2.21 мЕд/л, норма 0.4 - 4.0
ФСГ: 2.20 мМЕд/мл, норма 0.95 - 11.95
ЛГ: 3.28 мМЕд/мл, норма 1.14 - 8.75
АКТГ: 35 пг/мл, норма <46
СТГ: <0.05 нг/мл, норма <5.00
Кортизол: 510 нмоль/л, норма 138-635
Пролактин: 274 мЕд/л, норма 73-407
Соматомедин - С: 175 нг/мл, норма 88-537

и тест на поля зрения у офтальмолога(файл во вложении: офтальмолог_поля_зрения_16.05.2017), сказала, что если всё в норме, то к ней идти не нужно, а нужно прийти через полгода с контрольным снимком и не стоит беспокоиться. Впрочем после сдачи гормонов (все оказалось в норме) и проверки полей зрения я забыл про весь этот стресс и решил, что эндокринологических проблем у меня нет.
В конце мая 2017 года я заболел ветрянкой, обратился в инфекционную больницу, доктор сказал, что если будет сильно плохо, то вызывать скорую и приезжать к ним в отделение, и отправил домой. Я поболел три дня дома, в одну из ночей проснувшись меня начало рвать, температура была 38.5, все мышцы будто сковало, мне вызвали скорую и доставили в то самое инфекционное отделение, померив давление врач зафиксировал 210/150, после того как мне дали две таблетки анаприлина мне стало гораздо лучше и давление упало до цифр 150/90(? точно не помню)(к слову за 5 лет у меня было два похожих приступа с давлением и чувством сковывания, когда увозили на скорой), затем в больнице меня лечили ацикловиром и каждый день делали капельницу с мочегонными, несколько дней было головокружение, вставал, начинала кружиться голова, один раз даже пришлось нюхать нашатырь, так как потемнело в глазах, через 3 дня это состояние сошло на нет. После выписки из больницы, чувствовал себя несколько устало. Через 3 недели, в конце июня, как по щелчку настроение стало плохое, что на меня не совсем похоже, чувствовал некоторую подавленность, три дня пролежал дома, далее неделю было состояние, когда встаешь в горизонтальное положение, то чувствуешь себя плохо, будто внимание рассеивается и не можешь концентрироваться, начиналась тревога. Через пару недель постепенно это прошло. Вернулась температура 37.1-37.2. Далее присоединились боль в пятке, сначала в одной, затем в другой, боль в пальцах ног и рук, боль в ладонях, несколько ноющая, боль в коленях, проблемы с концентрацией внимания, снижение настроения. Далее присоединилась боль в икроножных мышцах.
Обратился к своему неврологу, по поводу всех этих симптомов, повышения температуры, слабости, был осмотрен и госпитализирован для полного обследования(файл выписку прилагаю: неврология_август). К тому моменту сдал кровь на скрининг антифосфолипидного синдрома, где обнаружился
Волчаночный Антикоагулянт: 1.24 при референсе 1.2 и Антинуклеарный фактор: 1:160(при референсе <1:160) мелкогранулярный тип свечения ядра.
В стационаре попал на прием к ревматологу, где посмотрев мои анализы, также сдал АЦЦП, С-реактивный белок, Ревматоидный Фактор, АСЛО - все отрицательно., выслушав жалобы и проведя осмотр, она сказала, что я не их пациент и написала, что следует исключить ЛОР патологию, ЖКТ и ЗППП(файл во вложении: ревматолог_август_2017)
С гастроэнтерологом мы исключили целиакию и крона, несколько раз сдавал кал на яйца глист(без подготовки) - отрицательно, два раза сдавал парасеп - отрицательно. Токсоплазмоз IGM, IGG - отрицательно. АТ к описторхам - IGG, IGM - отрицательно, АТ к лямблиям - отр, АТ к токсокарам IGG - отрицательно. И подтвердили синдром жильбера генетическим анализом(т.к. повышен билирубин).

[catlover]

С урологом исключили все ЗППП(брали мочу на бак посев, сок простаты, мазок из уретры, делали узи простаты и узи яичек(по узи яичек - киста 0.5см, сказали наблюдать через 4 месяца), и в моче фосфаты два плюса(файл прилагаю моча_назначение_уролога), но уролог по этому поводу ничего не сказал. К сожалению, лист консультации уролога(первичный и повторный) под рукой не оказался сейчас, т.к. видимо они остались у меня на работе.

После выписки из стационара я попал к лору, ЛОР посмотрев меня, УЗИ лимфоузлов и выслушав всю историю болезни, что лечение консервативное мне не помогает(тонзиллор, промывания и тд), направила на оперативное лечение миндалин и КТ пазух носа(файлы прилагаю: мскт_пазух_носа, лор_заключение,узи_лимфоузлов_шеи) плюс по своей инициативе сделал посевы с ротоглотки(файл посев_из_ротоглотки) и носа(файл посев_из_носа).
Еще у лор-хирурга я спросил про синдром немого синуса(т.к. судя по КТ - очень похоже, и есть некоторая ассиметрия лица), на что хирург пожал плечами, сказал надо наблюдать - будет уменьшаться - оперировать. Плюс сказал, что нужно будет еще делать прижигание носовых раковин(?).


Далее я уже начал собирать анализы для операции, все собрал, как решил на всякий случай сделать повторный анализ на гормоны(файл прилагаю: гормоны_05.09.2017), по результатам которых был повышен кортизол:

Кровь на гормоны 05.09.2017
Глюкоза(фторид): 5.3 ммоль, норма 4.1-5.9
Т4 свободный: 1.66 нг/дл, норма 0.80-2.10
ТТГ(тиротропин): 1.1870 мкМЕ/мл, норма 0.27-4.2
ЛГ(лютеотропин): 6.07 мМе/мл, норма 1.7 - 8.6
ФСГ(фоллитропин): 2.41 мМЕ/мл, норма 1.5 - 12.4
Пролактин: 7.8 нг/мл, норма 4.6 - 21.4
Макропролактин: 12.9%, референс: до <40% макропролактин не выявлен, 40-60% присутствие макропролактина сомнительно, >60% пристствие значимого количества макропролактина
АКТГ(кортикотропин): 20.5 пг/мл, норма 7.2-63.6, при стрессе - до 100.0
Кортизол: 21.8++мкг/дл, норма утро 6.2-19.4, день 2.3-11.9
Инсулин: 8.5 мкЕд/мл, норма 2.6 - 24.9
СТГ(соматотропин): 0.13 нг/мл, норма 0.06 - 5.00
ИФР-1(Соматомедин-С): 231нг/мл, норма 116-358

меня смутило, что в майских анализах кортизол тоже был почти на верхней границе, а сейчас и вовсе за пределами референса. Я прочел форум, и решил собрать суточную мочу на свободный кортизол, что и сделал. Далее я решил повторить МРТ гипофиза т.к. прошло 4 месяца, а это почти полгода-срок, через который говорили сделать повторное мрт(файл прилагаю:мрт_гипофиза_10.09.2017), на мрт уже была четко описана микроаденома, стабильная в динамике.
МРТ гипофиза с контрастным усилением "Магневист" в объеме 10мл в-в от 10.09.2017:
На серии контрольных прицельных МР томограмм хиазмально-селлярной области, выполненных по Т1 в трех и Т2 Cor плоскостях, гипофиз расположен обычно, имеет размеры: сагитальный - 1.1см, вертикальный, - 0.8см, фронтальный - 1.5см, структура его неоднородна за счёт гипоинтенсивного участка изменения сигнала в центральных отделах аденогипофиза, размерами 0.3х0.4х0.3см, с умеренной деформацией верхнего контура. Воронка несколько отклонена вправо, зрительный перекрест без особенностей, расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы 0.3см
Передняя и задняя доли хорошо дифференцированы.
Сифоны обеих ВСА - без особенностей. Медиобазальные отделы височных долей не изменены, расстояние между ними 3.3см
После в/в введения контрастного вещества определяется выраженное физиологическое повышение интенсивности сигнала от вещества гипофиза с задержкой контрастирования и низкой интенсивностью сигнала от выявленного очага в аденогипофизе.
В сравнении с предыдущим МР исследованием №016-001-0019934 от 14.05.2017г. - в динамике стабильно
Заключение: МР каритна микроаденомы гипофиза, в динамике стабильно.

Далее я обратился уже к другому эндокринологу, она посмотрела два МРТ майское и сентябрьское(файлы:мрт_гипофиз_14.05.2017 и мрт_гипофиза_10.09.2017), два анализа на гормоны майские и сентябрьские(файлы гормоны_инвитро_15.05.2017 и гормоны_05.09.2017), сказала, что все в норме можешь не беспокоиться, контроль МРТ 1 раз в год, аденома гормонально не активна, я решил узнать про кортизол, сказал, что сдал суточную мочу, на что она посмеялась и сказала, что я тебя уверяю там все будет хорошо и гиперкортицизма нет, повышение незначительное в крови, и вообще у тебя нет стрий и лунообразного лица. Через два дня пришёл
суточный анализ на кортизол(файл суточный-кортизол_в_моче_08.09.2017): 1183 нмоль/в сутки, референс 135.2-688.7 нмоль/л

Я на следующий день пошёл на повторный приём к эндокринологу, показал анализ суточной мочи, на что получил ответ - "наверное понервничал, нужно делать малую дексаметазоновую пробу: 1мг дексаметазона в 23.00 и утром сдаешь кортизол", я спросил нужно ли сдать АКТГ на что врач сказала, что "не обязательно, но можешь и его сдать".
После обеда я начал читать про дексаметазоновую пробу на форуме и про повышенный кортизол в крови.
Было принято решение помимо малой дексаметазоновой пробы 1мг, собрать вечернюю порцию слюны(23.00), также сдать вечерний АКТГ и кортизол(в 18.00 вечера, самый поздний срок, который возможен для сдачи анализов в лаборатории)
Итак, после посещения лаборатории инвитро, где у меня взяли вечернюю кровь на кортизол и АКТГ(в 18:00), мне выдали контейнер для сбора слюны и ознакомили с инструкцией по сбору и хранению материала, которую я строго соблюдал. В 23.08 я собрал слюну, на следующее утро в 08:00 я отвез материал в лабораторию и вместе со слюной еще раз сдал все гормоны(в том числе АКТГ и кортизол), для того, чтобы вечером сделать дексаметазоновую пробу и получить результаты наиболее достоверные.


Анализ кортизола в слюне(файл кортизол_в_слюне_12.09.2017): 8.7нмоль/л, референс <9.4

Анализ кортизола и АКТГ вечером(файл кортизол_акгт_вечером_18-00):
АКТГ: 17пг/мл, референс <46
Кортизол: 277нмоль/л, референс Вечер (после 17 часов) 79,0 - 477,8

Малая дексаметазоновая проба:
гормоны утром 12.09.2017 08:21(файл гормоны_утром_12.09.2017):
привожу только Кортизол и АКТГ, остальные в файле:
АКТГ: 25пг/мл, референс <46
Кортизол: 479нмоль/л, референс Утро (до 10 часов): 101,2 - 535,7
В 23.00 12.09.2017 принял 1мг дексаметазона
В 08:00 13.09.2017 сдал АКТГ и Кортизол(файл кортизол_актг_13.09.2017_1мг_дексаметазона):
АКТГ: < 5пг/мл, референс <46
Кортизол: < 27.6 нмоль/л, референс Утро (до 10 часов): 101,2 - 535,7

Со всеми этими анализами, я пошёл уже к другому эндокринологу, К.М.Н., лист консультации прилагаю(файл консультация_эндокринолога_14.09.2017):
Заключение: "Микроаденома(инценденталома) гипофиза гормонально неактивная. Стрессовый гиперкортицизм"

На сегодняшний день жалобы следующие: температура 37.1-37.3, немного побаливают икры, кончики пальцев на ногах и руках(кости), пятки на ногах при наступании(кажется тоже кости?), боль в ладошках(в районе косточек), подавленное настроение, плохая концентрация внимания, есть некоторая внутрення дрожь(но ее тоже могу связать со стрессом(?)), некоторая мышечная слабость в целом, плохой сон, просыпаюсь ночью или рано утром от тревоги, немного ушли мышцы в районе бедра, но связать можно с тем, что бросил усиленно бегать, после того, как переболел ветрянкой(до этого частенько бегал, 3-4 раза в неделю 5 - 10 км). Насморк(заложенность левой ноздри), боль и дискомфорт в горле, постоянные пробки. Также прилагаю результаты посева из носоглотки и горла(файлы посев_из_ротоглотки и посев_из_носа). Если сильно придираться, некоторый дискомфорт в районе почек, но боюсь написать лишнего, т.к. возможно уже это я просто сильно к себе придираюсь. Повышенное давление, цифры примерно 145/80, 145/90, иногда 130/70 и тд(было уже такое примерно года с 2010 по 2015, наблюдался у кардиолога, каждый год делал узи/экг, в 2016 году не беспокоило давление весь год примерно 120-55, 120-60).

Не исключаю, что температура может быть от депрессии и нервов, т.к. пока лежал в неврологии и получал капельницы, вроде все нормализовывалось, а может и от того, что меня посмотрело два лора(терапевт и хирург и во время осмотра выдавили пробки из горла при осмотре), также суставная и мышечная боль(периодами) не понять от чего может уже и правда от депрессии или может от того же тонзиллита или гиперкортицизма. Прошу, помогите разобраться в моем состоянии и направить меня в правильном направлении.

До всей истории с повторной сдачей анализов на гормоны и мрт консультировался у психиатра, пообщались, он задал некоторые вопросы и сказал, что похоже на скрытую депрессию и посоветовал убрать очаг хронической инфекции (хр.тонзиллит/гайморит).

Также выкладывают анализы, которые сдал по своей инициативе, это файл: биохимия_холестерин_анемии(там есть некоторые отклонения судя по всему в магнии, витамин б12 и цинк и железо(но это я связываю с тем, что в больнице взяли много крови).
Также выкладываю сюда результаты анализов, которые я сдавал для подготовки к лор операции, соединил всё в один файл(анализы_крови).

Возможно ли мое состояние от гиперкортицизма, в какую сторону двигаться дальше?

Что можно сказать про МРТ гипофиза в динамике?

Из-за чего может быть отклонение воронки вправо(на МРТ от 14.05.2017 описана симметричная воронка, уже на МРТ от 10.09.2017 - отклонение воронки вправо)? Может ли быть это из-за уменьшения левой верхнечелюстной пазухи(так называемая редкая патология "синдром немого синуса") исходя из МСКТ пазух носа?


Еще раз прошу прощения за возможные ошибки оформления(5 часов готовил этот пост) сумбурность, косноязычие, и возможно неправильную подачу информации, очень надеюсь на вашу консультацию. Спасибо заранее за уделенное время.


Мой вес на сегодняшний день: 82кг.

Все анализы, упомянутые в посте я скомпоновал и загрузил в первом посте в архиве: анализы.zip
Прошу прощение за два длинных поста, по объему мой анамнез не влез в 10000 символов. Спасибо.
С Уважением.

[ELENA_VLAD]

Грамотное заключение. Нечего добавить.

[catlover]

Сообщение от ELENA_VLAD

Грамотное заключение. Нечего добавить.

Спасибо за ответ. Подскажите пожалуйста, малый дексаметазоновый тест полностью исключил эндогенный гиперкортицизм, т.к. подавил АКТГ и кортизол. А суточный кортизол в моче превышен скорее всего из-за стресса, попробовать убрать стрессовые факторы и пересдать еще раз суточный кортизол? Спасибо.

[ELENA_VLAD]

Перестаньте кошмарить анализы. Посетите психотерапевта, который вам поможет правильно реагировать на стресс.

[catlover]

Перестаньте кошмарить анализы. Посетите психотерапевта, который вам поможет правильно реагировать на стресс.

Спасибо большое за ответ, обязательно схожу к психотерапевту. Но просто состояние еще такое, вроде бы рад расслабиться, а что-то будто тебя держит на повышенных оборотах. И хочется понять что первично: состояние из-за отклонений, или отклонения из-за состояния. И уже напрямую к психотерапевту, коль так.
Мне вечером еще пришли анализы на нефрины в крови(также эндокринолог сказал, что можно посмотреть их):
Метанефрин: 80.8 пг/мл, норма <65
Норметанефрин: 51.4 пг/мл, норма <196
Скан прилагаю.
Могут ли сказать о чём-либо повышение метанефринов? Большое спасибо ещё раз за уделенное время.

[ELENA_VLAD]

Значение в пределах допустимого. Не надо больше обследовать надпочечники

[catlover]

Сообщение от ELENA_VLAD

Значение в пределах допустимого. Не надо больше обследовать надпочечники

Елена, спасибо большое за ответ! Буду бороться со стрессом