Вопросы коллегам

[Susanin]

К сожалению нет фулл-текста, ссылка на абстракт:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мы больным, нуждающимся в оральной антикоагуляции, назначаем клопидогрель и маркумар (фенпрокумон), в зависимости от типа стента через 1-6 месяцев отменяем клопидогрель, больные остаюся только на маркумаре. Это около 300 пациентов с DES и не мало с BMS. Результаты группы с DES в виде ретроспективного анализа пока не опубликованы, так что точные цифры называть не буду, группы контроля нет, но по сравнению с литературными данными у нас не повысились риски тромбозов и снизились риски кровотечений.
Риски тромбозов мы анализировали не только во время двойной терапии, но и в отдаленном периоде, на фоне терапии антикоагулянтом.


Тут, конечно, ни одного нового орального антикоагулянта, просто в нашем опыте эффективная оральная антикоагуляция у больных с ИБС, в ней нуждающихся, получилась достаточной без дополнительной антиагрегации

[Dr.Vad]

Сообщение от Gilarov

Более того, выживаемость при кровотечениях на дабигатране лучше, чем на варфарине.

Хочется дополнить, что эти данные получены в условиях оказания мед. помощи в контексте РКИ, что может не быть эквивалентно данным в реальной жизни, когда нет экстренного диализа и прочих необходимостей для выведения пациента из дабигатранового кровотечения:

Among the phase 3 trials, 627 patients in the dabigatran arm had major bleeding vs 407 in the warfarin age. Patients in the dabigatran arm were older, 75.3 years vs 71.8 years in the warfarin arm (P<0.0001), and two thirds of the patients were male (64.4% vs 65.9%).

“Patients with major bleeds on dabigatran were older, had lower creatinine clearance, and had more frequent use of aspirin or nonsteroidal antiinflammatory agents than those on warfarin,” Dr. Majeed said.

In the RE-LY study, 439 of 741 patients (59.2%) had major bleeds transfused with red cells vs 210 of 421 patients (49.9%) on warfarin (P=0.002). However, those on warfarin required more fresh frozen plasma transfusions (30.2% vs 19.8%; P<0.001) and more vitamin K for bleeding management (27.3% vs 9.4%; P<0.001) than those on dabigatran.

Mean length of stay in intensive care was 2.7 days for those on warfarin vs 1.0 days for those on dabigatran (P=0.01). A total of 15% of patients on warfarin had bleeds requiring surgery vs 12.2% with dabigatran (P=0.017). Recombinant factor VIIa was used for eight patients treated with dabigatran and three with warfarin (P=0.53).

Outcomes based on event reports from the five phase 3 trials found a reduced risk for death with dabigatran vs warfarin during 30 days from bleeding (P=0.052). Mortality did not differ significantly based on age, creatinine clearance, or use of aspirin.

“Despite the unavailability of a specific antidote against dabigatran, the overall resources required to manage bleeding are not greater,” Dr. Majeed concluded. “More frequent transfusion with red cells is counterbalanced by shorter stay in the intensive care unit and less frequent transfusion of plasma.”

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

WOEST показал, что двойная терапия лучше тройной. Но про новые АК речь не шла.

[angio]

Задам вопрос по-другому. А чем пациент через 14 месяцев от имплантации DES отличается от других пациентов со стабильной ИБС?

[BMB]

Сообщение от angio

Задам вопрос по-другому. А чем пациент через 14 месяцев от имплантации DES отличается от других пациентов со стабильной ИБС?

ну возможно, эта информация в исходном вопросе была просто лишней. А так - как и другим пациентам со стабильной ИБС, пациенту со стентами показан прием либо аспирина, либо клопи неопределенно долго. Еще пишут, что с DES бывает late stent malapposition и очень поздний тромбоз стента, хотя с современными DES вроде это очень редко, но все-таки это риск, хотя и минимальный, но дополнительный к обычному риску пациентов со стабильной ИБС.

[angio]

Сообщение от Рекомендации ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ - ВНОК и ВНОА, 2011

комбинация антагонистов витамина К (МНО 2,0-3,0) с антитромбоцитарными средствами, однако она не продемонстрировала преимуществ в профилактике ишемического инсульта и сосудистых событий по сравнению с монотерапией антагонистами витамина К, но вызывала больше кровотечений.

Вам безусловно это известно. Конечно в рамках вторичной профилактики сосудистых событий у пациентов со стабильной ИБС АСК значится на уровне IA. Однако

Крупных РКИ, посвященных изучению влияния антиагрегантов на прогноз жизни больных со стабильно протекающей ИБС в сравнении с плацебо фактически не проводилось

Голосую за прием антикоагулянтов без АСК.

[Gilarov]

При стабильной ИБС при наличии показаний к приему антикоагулянтов, стоит назначать антикоагулянты. Вопрос выбора между варфарином и новыми АК остается "серой зоной". На фоне приема дабигатрана частота ИМ была выше, чем на варфарине, а на фоне приема ривароксабана и апиксабана - ниже. Но все это недостоверно. Да и данные получены на другой популяции.

[tourunov]

Сообщение от Gilarov

Да и данные получены на другой популяции.

На какой популяции?

[Igor73]

Сообщение от tourunov

На какой популяции?

Видимо, на "не ИБС-ной":-)
Неинфериорные исследования по новым антикоагулянтам имееют ряд преимуществ и ряд ограничений. Но результаты их можно трактовать в соответствии с дизайном примерно так: дабигатран (и компания) не хуже, чем варфарин. Спекуляции на тему "а не лучше ли?" остаются спекуляциями.

[Gilarov]

Неинфериорные исследования вполне позволяют сказать что лучше, без спекуляций. А вот супериорные исследования при равенстве результатов, не позволяют сказать "не хуже".
Возможные заключения по результатам неинфериорных исследований
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Igor73]

Сообщение от Gilarov

Неинфериорные исследования вполне позволяют сказать что лучше, без спекуляций. А вот супериорные исследования при равенстве результатов, не позволяют сказать "не хуже".
Возможные заключения по результатам неинфериорных исследований
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Если оно вылетело за предел не-инфериорности, то можно сказать "хуже". Но обычно число пациентов рассчитывается на разницу равную 0. И для того, чтобы сказать "хуже", нужно больше народу. В супериорном исследованию по дабигатрану против варфарина нужно тысяч 30-40 пациентов (примерно), т.к. разница в конечных точках крайне незначительна. Может пройдет мета-анализ (или уже был), где бы данные по новым препаратам против варфарина были бы объеденены (тысяч 40 бы и набралось) и тогда можно было бы говорить о "лучше" (варфарин "хуже"). На этом мои познания и заканчиваются:-)

[Gilarov]

Не совсем так, мне кажется. Хуже и лучше сказать можно. Останавливают же исследования досрочно за явным преимуществом одной из групп. Так и здесь. Вполне можно говорить, что по каким-то позициям варфарин хуже. Исследование же планируется как нонинфериорное, если есть какие-то дополнительные преимущества. В случае новых антикоагулянтов - отсутствие необходимости регулярного лабораторного контроля.

[angio]

...... а можно на конкретном примере?
Скажите, люди добрые. Почему на основании одного нон-инфериорного мультицентрового исследования PLATO, тикагрелор во всех гайдах поставлен "выше" клопидогрела?

[Nastydoc]

вопрос: поступает пациент с пароксизмом фибрилляции, длящимся один день, антикоагулянтов не принимал ранее никогда, приступы раз в полгода, спонтанно купируются через 2-3 дня, риск по chads2vasc 3. Если я его принимаю как дежурный врач должна ли я назначить варфарин на следующий день, учитывая что на дальнейшем амбулаторном этапе он его принимать не будет (но по сути это не мои проблемы, так как я не буду по окночании дежурства считаться лечащим врачом)? Как быть с гепарином (в рекомендациях только варфарин)? нужен или нет? Больше интересует формальная сторона вопроса. Простите за сумбурное изложение.

[Dr_Vorobyoff]

Если я его принимаю как дежурный врач должна ли я назначить варфарин на следующий день, учитывая что на дальнейшем амбулаторном этапе он его принимать не будет

Я бы написал что-нибудь в этом роде:"Пациент отказался от приема варфарина в связи с сложностями контроля МНО на амбулаторном этапе". Дальнейшую тактику относительно антикоагулянтной терапии будет определять уже лечащий врач.

Как быть с гепарином (в рекомендациях только варфарин)? нужен или нет?

Из рекомендаций ESC (2010):
For patients with AF <48 h and at high risk of stroke, i.v. heparin or weight-adjusted therapeutic dose LMWH is
recommended peri-cardioversion, followed by OAC therapy with a VKA (INR 2.0–3.0) long term. IB