Стентирование миокардиального мостика

[MikuletsM]

Известно, что стентирование "миокардиального мостика" чревато частыми рестенозами. И перфорации нередки.
Ну, как известно… Сказать, что информация об этом прямо под ногами лежит, не скажешь. Покопаться надо. Тем не менее, чёткого гайдлайна по поводу оперативного лечения симптомного "миокардиального мостика" мне не попадалось. Стентирование считается возможным вариантом, хотя миотомия и АКШ более предпочтительны по данным разных наблюдений - посему таких пациентов, когда изредка встречались, отправляли кардиохирургам (которые, тем не менее и насколько мне известно, нередко имплантировли в "мостики" стенты).

А тут «случился случай».
Мужчина, 49 лет. Гипертоник, без предшествующего анамнеза ИБС. В течение недели – дважды приступы ангинозного характера во время физической активности. Госпитализирован с диагнозом впервые возникшей стенокардии. Стандартные биохимические исследования, ЭхоКС - без патологических отклонений.
При коронарографии выявлен субтотальный стеноз проксимального сегмента 1-й ДВ, интрамуральный ход среднего сегмента ПМЖВ с протяжённым субтотальным стенозированием в систолу.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Ангиография [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопрос. Какое поражение вызывает клинику? С мышечным мостиком он живёт наверное давно. Клиника – неделю. Наиболее вероятно– 1-я ДВ. Ставим туда стент.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Второй вопрос – как быть с мостиком? Уж больно «патологически» он выглядит и не верится, что безобиден. Стенты есть. Предлагаем пациенту либо стентирование сразу 2-мя стентами, либо обращение к кардиохирургам «после». Принципиальный отказ от кардиохирургии, согласие на стентирование.
О.К.
После имплантации первого (дистального) стента (DES Biomatrix 2.5×33 -10 атм) в "мышечный мостик" - перфорация коронарной артерии.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Перфорация закрыта серией кратковременных дилатаций баллона на фоне введённого протамина сульфата.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Перфорация и её закрытие баллонной дилатацией (в стенте) прошли без каких-либо стойких клинических и ЭКГ изменений. ЭхоКС жидкости в полости перикарда не выявила. На следующий день пациент был взят в операционную, по методике "overlapping" был имплатирован второй стент (DES Biomatrix 2.75×28), полностью перекрывший интрамуральный участок хода ПМЖВ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии без субъективных и объективных (проба с ДФН) признаков ишемии. С рекомендацией годичного приёма двойной антиагрегантной терапии, базового приёма статинов и гипотензивных.

Учитывая неординарность случая, через 16 месяцев мы сами связались с пациентом. Никаких жалоб он не предъявлял, практически ежедневно, с его слов, по 12 мин., упражняясь на орбитреке. Рекомендованные препараты принимал. Будучи уверенными в хорошем ангиографическом результате и, желая получить его документальное подтверждение, мы договорились о контрольной коронарографии...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Результат удивил. Субтотальные стенозы внутри обоих стентов в «миокардиальном мостике»

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Правая коронарная артерия - без вопросов. И без признаков коллатерального ретроградного заполнения ПМЖВ. То есть, конкурентного кровотока нет. То есть, бассейн ПМЖВ должен быть в ишемии той или иной степени. А клиники стенокардии нет. У пациента, который каждый день крутит орбитрек и ведёт вполне себе активный образ жизни. Вопрос – «в какой степени стенокардия 16 месяцев назад была обусловлена "миокардиальным мостиком" с протяжённым субтотальным стенозированием в систолу» решён эмпирическим, так сказать, путём. Ни в какой. Эмоциональное стремление «починить сразу всё» оказалось хоть и благожелательным в принципе, но, увы, судя по «картинке», малополезным.

Теперь имеем бессимптомное субтотальное множественное стенозирование ПМЖВ у, в общем-то, молодого, активного мужчины. Пациенту было предложено восстановление проходимости ПМЖВ стентопластикой NC баллоном + элютинг-баллоном. Прикинув взглядом расстояние до двери, пациент согласился…

Продолжение следует

Продолжение

План был следующим. Максимально раздуть стенозы в стентах 2.75 NC баллоном, а затем «прижечь» 2.75 паклитаксель-элютинг баллоном 2.75 – 40.
До 2.75, однако, дело не дошло. При первой же «предварительной» дилатации баллоном 2.5×20- 10 атм в месте бывшей перфорации снова возникла перфорация с выходом контраста в перикард.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Перфорация закрыта дилатацией того же баллона (8-6-4 атм) в течение 20 мин. на фоне в/в введенного протамина сульфата. Как и первый раз, каких-либо «нехороших» клинических, ЭКГ , ЭхоКС изменений отмечено не было.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Конечный ангиографический результат, прямо скажем, не блестящий. Но, учитывая всё выше приведённое, сочтено было за благо на этом остановиться, не испытывая судьбу далее. Пациенту была-таки рекомендована консультация кардиохирурга, от которой он, хитро улыбнувшись, отказался. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Порывшись после в инете и найдя замечательную монографию
«Миокардиальные мостики - Бокерия Л.А.» 2013 г. издания [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(начало представленного кейса – 2014 год) почти на все свои вопросы я ответы получил. Перфорации и рестенозы при стентировании «мостиков» - частые осложнения. Идея их стентировать, особенно при длине более 2-х см – мероприятие весьма сомнительное. В данном случае, при отсутствии клиники и отрицательной пробы с ДФН, стоило бы ограничиться медикаментозной терапией б-блокаторами или пролонгированными антагонистами кальция группы верапамила, «благо» пациент гипертоник.

Но что меня по-прежнему удивляет – повторная перфорация в пределах уже имплантированного 16 мес назад стента при раздутии баллона номинального диаметра совсем не экстримальным давлением. В моём представлении это была заведомо безопасная процедура и механизм такой «привычной» перфорации сосудистой стенки, «прикрытой» эпителизированным до уровня рестеноза стентом, остался не ясен.
Думаю, данный «кейс» является интересной иллюстрацией к выводам упомянутой монографии и -
буду признателен коллегам за мнение (особенно относительно перфорации в стенте).