Д-резистентный рахит, гиперпаратериоз ИЛИ ?!!

[Melnichenko]

Уважаемая Галина, только что получили Ваш ответ по электронной почте, сегодня же ответим. Если будет нужно - продублируем сообщение на форуме, чтобы его могли оценить Галина Афанасьевна и другие доктора.

С уважением Мишарин Александр.

[ped_endo2005]

Уважаемая Галина, уважаемая Галина Афанасьевна,

мы выслали ответ по электронной почте. Если мать ребенка захочет, чтобы он был опубликован на форуме - мы сделаем это по ее запросу.

С уважением

Мишарин Александр
ИДЭ ЭНЦ РАМН

[mama_Galya]

Куда-то исчезла моя подпись со словами уважения.
Приношу извинения всем докторам, участвующим в обсуждении моего вопроса.
"Не виноватая я!!..."
С уважением,
Галина

[mama_Galya]

Всем огромное спасибо!!!
Ответ из ИДЭ ЭНЦ РАМН получила, передала в нашу краевую детскую больницу. Сейчас мы проходим там обследование в динамике. Готовится консилиум, конечно, с учетом присланного заключения.
Доча у меня сложная, в несколько постов всего не опишешь.... Вы не будете против, если по ходу дела и по мере появления новостей, я буду возвращаться к этой теме?

С большим уважением и огромной благодарностью,
Галина

[Melnichenko]

Будем ждать Ваших писем, всего Вам доброго, дочке наилучшие пожелания.

[Alon]

696 Familial Hypophosphatemia (Vitamin D-Resistant Rickets, X-Linked Hypophosphatemia)
The most commonly encountered non-nutritional form of rickets is familial hypophosphatemia. The usual mode of inheritance is X-linked dominant; some mothers of affected children exhibit clinical evidence of disease, such as bowing or short stature, whereas others show only fasting hypophosphatemia. Autosomal dominant and sporadic forms have also been reported.
Pathogenesis.
Pathogenic mechanisms involve defects in the proximal tubular reabsorption of phosphate and in the conversion of 25(OH)D to 1,25(OH)2D. The latter defect is evidenced by low-normal serum 1,25(OH)2D levels despite hypophosphatemia and by the finding that further phosphate depletion of subjects with familial hypophosphatemia does not stimulate 1,25(OH)2D synthesis as it does in normal subjects. Both a renal tubular reabsorption defect and reduced 1,25(OH)2D synthesis are found in an animal model of this disease. In addition, oral phosphate supplementation alone cannot completely heal bone disease; the correction of osteomalacia requires 1,25(OH)2D therapy. The activity of the Na+-dependent phosphate transporter in the renal proximal tubule is reduced, resulting in excessive urinary phosphate excretion; however, this transporter protein is encoded on chromosome 5. Because the X-linked dominant disorder has an X-linked inheritance pattern, the abnormal gene found at Xp 22.1 is termed PHEX or phosphate-regulating gene with homologies to endopeptidases on the X chromosome. In the autosomal dominant form of hypophosphatemic rickets, mutations in the fibroblast growth factor, F6F23, are found. F6F23 appears to be a natural substrate for PHEX; and if F6F23 is not cleaved, it will diminish renal tubular phosphate transport and the synthesis of 1,25(OH)2D.
Clinical Manifestations.
Children with familial hypophosphatemia present with bowing of the lower extremities related to weight bearing at the age of walking. Tetany is not present, and the profound myopathy, rachitic rosary, and Harrison groove (pectus deformity) characteristic of calcium-deficient rickets are not evident (see Chapter 44.10). These children develop a waddling gait, smooth (rather than angular) bowing of the lower extremities, coxa vara, genu varum, genu valgum, and short stature. The adult height of untreated patients is 130-165 cm.
Pulp deformities and lesions of intraglobular dentin are characteristic tooth abnormalities, although enamel defects are found only occasionally. By contrast, calcium-deficient rickets usually results in enamel defects. Periapical infections are found in both forms of rickets. Therapy for metabolic bone disease does not correct the defect in intraglobular dentin in this condition.
Radiographic findings include metaphyseal widening and fraying and coarse-appearing trabecular bone. Cupping of the metaphysis occurs at the proximal and distal tibia and at the distal femur, radius, and ulna.
Laboratory Findings.
Patients have a normal or slightly reduced serum calcium level (9-9.4 mg/dL; 2.24-2.34 mM), a moderately reduced serum phosphate level (1.5-3 mg/dL; 0.48-0.96 mM), elevated alkaline phosphatase activity, and no evidence of secondary hyperparathyroidism. Urinary phosphate excretion is large, despite hypophosphatemia, indicating a defect in renal tubular phosphate reabsorption possibly related to failure of PHEX to cleave and reduce F6F23 action. This disorder is typical of pure phosphate-deficient rickets, because aminoaciduria, glucosuria, bicarbonaturia, and kaliuria are never found. In potential obligate heterozygotes, who later develop disease, serum phosphate levels may remain normal for the first several months of life. The first laboratory abnormality is often a rise in serum alkaline phosphatase activity. The serum phosphate level probably remains normal for several months, because the glomerular filtration rate is quite low in neonates. Parathyroid hyperplasia with elevated serum parathyroid hormone (PTH) values is occasionally found, sometimes in sporadic cases.
Treatment.
Oral phosphate supplements coupled with a vitamin D analogue to offset the secondary hyperparathyroidism that may accompany an oral phosphate load is the preferred treatment. Oral phosphate is usually given every 4 hr at least five times a day, because urinary excretion is constant and patients quickly become hypophosphatemic. Young children should receive 0.5-1 g/24 hr, whereas older children require 1-4 g/24 hr. Phosphate can be given as Joulie solution (dibasic sodium phosphate, 136 g/L, and phosphoric acid, 58.8 g/L), which contains 30.4 mg of phosphate/mL. Thus, a 5 mL dose given every 4 hr five times daily provides 760 mg of phosphate. This solution must be formulated by a pharmacist. A capsule form of phosphate (Neutra-Phos) is commercially available and provides 250 mg of phosphorus per capsule. Patient compliance is readily assessed because most of this dose is excreted in a 24-hr urine collection. The main side effect of oral phosphate therapy is diarrhea, which often improves spontaneously.
Providing a vitamin D analogue is important for complete bone healing and prevention of secondary hyperparathyroidism. Classically, vitamin D2 was used at 2,000 IU/kg/24 hr, but more recently, dihydrotachysterol at a dosage of 0.02 mg/kg/24 hr or 1,25(OH)2D at 50-65 ng/kg/24 hr has been effectively used. Hydrochlorothiazide may reduce the hypercalciuria evident after vitamin D therapy.
Familial hypophosphatemia was previously treated with 50,000-200,000 IU/24 hr (1.25-10 mg) of vitamin D2, but this caused hypervitaminosis D with nephrocalcinosis, hypercalcemia, and permanent renal damage (see Chapter 44.12).
page 2345
0
page 2346
The term vitamin D-resistant rickets was used in the past to describe rickets in which patients failed to respond to a dose of vitamin D that would cure vitamin D deficiency. If appropriate doses of vitamin D or any of its metabolites fail to heal rickets, and if serum phosphate is not reduced, metaphyseal dysplasia should be considered (see Chapter 692).
With early diagnosis and good compliance, the bowing deformities can be minimized, and an adult height above 170 cm may be achievable. However, the influence of therapy on final height is controversial, because most patients remain short while in some studies good growth patterns are evident. For this reason trials of growth hormone therapy have been employed. Corrective osteotomies should always be deferred until rickets appears healed radiographically and until the serum alkaline phosphatase level is in the normal range. Surgery before bone healing may be followed by redevelopment of deformity and bowing. In some patients, aggressive medical management may obviate the need for surgical intervention. Patients undergoing osteotomy should stop taking all vitamin D preparations before surgery and should not start them again until they are again ambulating to avoid immobilization hypercalcemia. Because 1,25(OH)2D has such a short half-life, it can be stopped just before surgery, whereas vitamin D2 should be discontinued at least 1 mo before surgery. An additional advantage of 1,25(OH)2D therapy is that it augments intestinal phosphate absorption and may improve phosphate balance. However, 1,25(OH)2D should not be used without concomitant oral phosphate.
Certain patients have hypophosphatemia and hyperphosphaturia but no radiographic evidence of rickets. This condition, inherited as an autosomal dominant disorder, has been called hypophosphatemic bone disease. The serum concentrations of 1,25(OH)2D are normal, and the renal tubular phosphate excretion defect is not as marked as in familial hypophosphatemic rickets, possibly because PHEX is normal and substrates other than F6F23 may influence phosphate transport. Short stature is not as prominent. Oral phosphate and 1,25(OH)2D have been used to treat this disorder.

Printed from: Nelson Textbook of Pediatrics (on 24 April 2006)
© 2006 Elsevier

[Alon]

697 Vitamin D-Dependent Rickets (Pseudovitamin D Deficiency, Hypocalcemic Vitamin D-Resistant Rickets)
Vitamin D-dependent rickets appears at age 3-6 mo in children who have been receiving dosages of vitamin D (400-600 IU/24 hr) that ordinarily prevent rickets (see Chapter 44.10). Serum calcium and phosphate levels are low, and alkaline phosphatase activity is elevated. This condition is a calcium-deficient form of rickets because patients have secondary hyperparathyroidism, aminoaciduria, glucosuria, renal tubular bicarbonate wasting, and renal tubular acidosis. These children also develop dental enamel hypoplasia. Although the rickets and biochemical features of this autosomal recessive disorder can be treated with a massive dose of vitamin D2 (200,000-1 million IU/24 hr), the use of relatively low-dose 1,25(OH)2D at 1-2 μg/24 hr heals this disorder. The gene for the enzyme 25(OH)D-1 α-hydroxylase is mutated and the enzyme activity reduced. The serum levels of 1,25(OH)2D are low, despite hypocalcemia, hypophosphatemia, and elevated parathyroid hormone levels.
UPDATE Date Added: 19 July 2005
Dr. Kelly J Karpa PhD, RPh Assistant Professor, Department of Pharmacology, Pennsylvania State University College of Medicine
Update: Presentation of vitamin D deficiency
Rickets is increasingly problematic in developed countries, particularly among dark-skinned infants that are exclusively breast-fed, and it appears that vitamin D deficiency may vary in symptomatic presentation. A recent study reviewing records of children aged 0-16 years with hypocalemia or rickets caused by vitamin D deficiency in northeastern London hospitals was undertaken to identify predisposing factors and mode of rickets presentation. A total of 65 affected children were identified. Nearly all children were from Black or Asian ethnic minority groups. Twenty-nine children presented with hypocalcemic symptoms (convulsions, neuromuscular irritability, apnea and stridor) and these children were either <3 years or >10 years of age. The remaining children had radiologic evidence of rickets (bow legs, bone pain, swollen joints, bone abnormalities, short stature and motor delays) with or without clinical signs. These studies illustrate that vitamin D deficiency should be considered in children with unexplained hypocalemia.
Ladhani S, Srinivasan L, Buchanan C et al: Presentation of vitamin D deficiency. Arch Dis Child 89:781-784, 2004.
Some cases of vitamin D-dependent rickets fail to reverse after treatment with either high-dose vitamin D2 or 1,25 (OH)2D at 1-2 μg/24 hr. Hypocalcemia, hypophosphatemia, aminoaciduria, and rickets persist in the presence of extremely high circulating levels of 1,25(OH)2D, usually above 180 pg/mL. Patients with hereditary 1,25(OH)2D3-resistant rickets have (1) reduced or absent 1,25(OH)2D3 binding to the human vitamin D nuclear receptor; (2) decreased affinity of this receptor for DNA so that transcription cannot occur; or (3) defective nuclear translocation or retention. An abnormal gene product is produced by the vitamin D receptor gene in these patients. A single amino acid substitution in an important DNA-binding site in the receptor may cause this disorder, thus preventing the binding of 1,25(OH)2D and its receptor to the nucleus. Missense and truncation mutations of the DNA binding- or the steroid (1,25[OH]2D3)-binding portions of the vitamin D receptor have been found. This form of the disease, which is particularly prevalent among children of 1st-cousin marriages, is termed vitamin D dependence, type II, or hereditary resistance to 1,25(OH)2D. Some patients have short stature and alopecia totalis. Rickets can sometimes be reversed by administration of 15-30 μg/24 hr of 1,25(OH)2D, but missing hair does not regrow.

Printed from: Nelson Textbook of Pediatrics (on 24 April 2006)

[Alon]

566 Pseudohypoparathyroidism (Albright Hereditary Osteodystrophy)
In contrast to the situation in hypoparathyroidism, in pseudohypoparathyroidism (PHP), the parathyroid glands are normal or hyperplastic and they can synthesize and secrete parathyroid hormone (PTH). Serum levels of immunoreactive PTH are elevated even when the patient is hypocalcemic and may be elevated when the patient is normocalcemic. Neither endogenous nor administered PTH raises the serum levels of calcium or lowers the levels of phosphorus. The genetic defects in the hormone receptor adenylate cyclase system are classified into various types depending on the phenotypic and biochemical findings.
Type IA.
This type accounts for the majority of patients with PHP. Affected patients have a genetic defect of the α subunit of the stimulatory guanine nucleotide-binding protein . This coupling factor is required for PTH bound to cell surface receptors to activate cyclic adenosine monophosphate (AMP). Heterogeneous mutations of the Gsα gene have been documented; the gene is located on chromosome 20q13.2. Deficiency of the Gsα subunit is a generalized cellular defect and accounts for the association of other endocrine disorders with type IA PHP. The defect is inherited as an autosomal dominant trait, and the paucity of father-to-son transmissions is thought to be due to decreased fertility in males.
Tetany is often the presenting sign. Affected children have a short, stocky build and a round face. Brachydactyly with dimpling of the dorsum of the hand is usually present. The 2nd metacarpal is involved least often. As a result, the index finger may occasionally be longer than the middle finger. Likewise, the 2nd metatarsal is only rarely affected. There may be other skeletal abnormalities such as short and wide phalanges, bowing, exostoses, and thickening of the calvaria. These patients frequently have calcium deposits and metaplastic bone formation subcutaneously. Moderate degrees of mental retardation, calcification of the basal ganglia, and lenticular cataracts are common in patients who are diagnosed late.
page 1894
0
page 1895
Some members of affected kindreds may have the usual anatomic stigmata of PHP, but serum levels of calcium and phosphorus are normal despite reduced Gsα activity; however, PTH levels may be slightly elevated. Such patients have been labeled as having pseudopseudohypoparathyroidism. Transition from normocalcemia to hypocalcemia often occurs with increasing age of the patient. These phenotypically similar but metabolically dissimilar patients may occur in the same family and have the same mutations of Gsα protein. It is not known what other factors cause clinically overt hypocalcemia in some affected patients and not in others. There is some evidence to suggest that the Gsα mutation is paternally transmitted in pseudopseudohypoparathyroidism and maternally transmitted in patients with type Ia disease. The gene may be imprinted in a tissue-specific manner.
In addition to resistance to PTH, resistance to other G protein-coupled receptors for thyroid-stimulating hormone (TSH), gonadotropins, and glucagon may result in various metabolic effects. Clinical hypothyroidism is uncommon, but basal levels of TSH are elevated and thyrotropin-releasing hormone-stimulated TSH responses are exaggerated. Moderately decreased levels of thyroxine and increased levels of TSH have been detected by newborn thyroid screening programs, leading to the detection of type IA PHP in infancy. In adults, gonadal dysfunction is common, as manifested by sexual immaturity, amenorrhea, oligomenorrhea, and infertility. Each of these abnormalities can be related to deficient synthesis of cyclic AMP secondary to a deficiency of Gsα, but it is not clear why resistance to other G protein-dependent hormones (e.g., corticotropin, vasopressin) is much less affected.
Serum levels of calcium are low, and those of phosphorus and alkaline phosphatase are elevated. Clinical diagnosis can be confirmed by demonstration of a markedly attenuated response in urinary phosphate and cyclic AMP after intravenous infusion of the synthetic 1-34 fragment of human PTH (teriparatide acetate), but this compound is no longer commercially available in the United States. Definitive diagnosis is established by demonstration of the mutated G protein.
TYPE IA WITH PRECOCIOUS PUBERTY.
Two boys have been reported with both type IA PHP and gonadotropin-independent precocious puberty (see Chapter 556.6). They were found to have a temperature-sensitive mutation of the Gs protein. Thus, at normal body temperature (37°C), the Gs is degraded, resulting in PHP, but in the cooler temperature of the testes (33°C) the Gs mutation results in constitutive activation of the luteinizing hormone receptor and precocious puberty.
Type IB.
Affected patients have normal levels of G protein activity and a normal phenotypic appearance. These patients have tissue-specific resistance to PTH but not to other hormones. Serum levels of calcium, phosphorus, and immunoreactive PTH are the same as those in patients with type IA PHP. These patients also show no rise in cyclic AMP in response to exogenous administration of PTH. Bioactive PTH is not increased. The pathophysiology of the disorder in this group of patients is caused by paternal uniparental isodisomy of chromosome 20q and resulting GNAS1 methylation. This, along with the loss of the maternal GNAS1 gene, leads to PTH resistance in the proximal renal tubules, which leads to impaired mineral ion homeostasis.
Type II.
This type of pseudohypoparathyroidism has been detected in only a few patients and differs from type I in that the urinary excretion of cyclic AMP is elevated both in the basal state and after stimulation with PTH, but phosphaturia does not increase. Phenotypically, patients are normal and hypocalcemia is present. The defect appears to be distal to cyclic AMP because it is normally activated, but the cell is unable to respond to the signal.

Printed from: Nelson Textbook of Pediatrics (on 24 April 2006)

[mama_Galya]

Спасибо за подробную информацию.
Попытаюсь перевести .
Врачам дам почитать (правда, не знаю как у них с английским)

С уважением,
Галина

[Melnichenko]

Мы переписывались с Алоном, его текст для врачей. в том числе отвечавших маме Гале. Мы все приняли участие в судбье ребенка как консультанты, и хотим быть уверенными, что нами не пропускается ни одно обстоятельство. Сегодня доктора, который вел переписку. уже нет- завтра мы попробуем еще раз оценить всю переписку.

[misharin]

Сообщение от Melnichenko

Сегодня доктора, который вел переписку. уже нет- завтра мы попробуем еще раз оценить всю переписку.

Галина Афанасьевна, если по этой переписке есть какие-то вопросы - я здесь. Связь с Галиной по электронной почте поддерживаем.

Мишарин Александр
ИДЭ ЭНЦ РАМН

[Annabella]

696. Семейная гипофосфатемия (витамин D –резистентный рахит, гипофосфатемия, сцепленная с Х-хромосомой).
Семейная гипофосфатемия - это самая частая форма рахита, не связанного с дефицитом витамина D в пище. Чаще всего наследуется сцеплено с Х-хромосомой, у некоторых матерей больных детей имеются клинические признаки заболевания, например, деформации костей, низкий рост, тогда как у других обнаруживается только гипофосфатемия при исследовании натощак. Также встречаются аутосомно-доминантные и спорадические формы заболевания.
Патогенез.
Патогенетические механизмы заключаются в дефекте реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах почек и нарушении конверсии 25 (ОН) D в 1,25 (ОН) 2 D. Последний дефект выявляется при обнаружении в сыворотке пониженного уровня 1.25 (ОН) 2D, несмотря на гипофосфатемию, а также для него характерно, что при дальнейшем уменьшении концентрации фосфатов в крови у пациентов с семейной гипофосфатемией не происходит стимуляции синтеза 1,25 (ОН) 2D, как это происходит у здоровых людей. И дефект реабсорбции, и снижение синтеза 1,25 (ОН) 2D воспроизводятся и на экспериментальных моделях. В дополнение к этому, пероральный прием фосфатов сам по себе не может полностью устранить патологию костей, коррекция остеомаляции требует терапии 1,25 (Он) 2D. Активность натрий-зависимого транспортного белка для фосфатов в проксимальных канальцах почек снижена, что приводит к чрезмерной экскреции фосфатов с мочой, однако, этот транспортный белок кодируется в хромосоме 5. Поскольку доминантные заболевания, сцепленные с Х-хромосомой, имеют соответствующий характер наследования, то аномальный ген обнаруживается в Хр22.1 и называется РНЕХ или фосфат-регулирующий ген, который гомологичен эндопептидазам на Х-хромосоме. При аутосомно-доминантной форме заболевания обнаруживаются мутации фактора роста фибробластов, F6F23. Этот фактор является естественным субстратом для РНЕХ, и если F6F23 не расщепляется, то это приводит к ухудшению канальцевого транспорта фосфатов и синтеза 1,25 (ОН)2D.
Клинические проявления
У детей с семейной гипофосфатемией наблюдается искривление нижних конечностей, вследствие нагрузки от массы тела, эти изменения возникают после того, как ребенок начинает ходить. Тетании обычно нет, также не наблюдаются такие типичные для обычного рахита признаки, как выраженная миопатия, рахитические «четки» и деформация грудной клетки (см. Раздел 44.10). У этих детей отмечаются раскачивание при походке, округлое (а не угловатое) искривление нижних конечностей, coxa vara, genu varum, genu valgum, и низкий рост. Рост нелеченных взрослых больных 130-165 см. Деформации каналов и повреджения дентина – это характерные признаки поражения зубов, хотя дефекты эмали обнаруживаются достаточно редко. В противоположность этому, при рахите вследствие дефицита кальция нередко наблюдаются дефекты эмали. Периапикальные инфекции наблюдаются при обеих формах рахита. Лечение метаболической патологии костей не влияет на изменения дентина.
Рентгенологически выявляется расширение метафизов и грубый остеопороз. Также отмечается специфическая деформация проксимальных и дистальных метафизов большеберцовой кости, и дистальных – бедренной , лучевой и локтевой костей.
Лабораторные данные
У пациентов имеется нормальный или слегка пониженный уровень кальция в сыворотке (9-9.4 мг/дл, 2.24-2.34 ммоль), умеренно сниженный уровень фосфата в сыворотке (1.5-3 мг/дл, 0.48-0.96 ммоль), повышение активности щелочной фосфатазы и у них отсутствуют признаки вторичного гиперпаратиреоза. Экскреция фосфатов с мочой значительно повышена, несмотря на гипофосфатемию, что указывает на дефект канальцевой реабсорбции фосфатов, возможно, связанный с недостаточной способностью РНЕХ расщеплять и ослаблять действие F6F23. Это нарушение типично для чистого фосфат-дефицитного рахита, поскольку аминоацидурия, глюкозурия, бикарбонатурия и калиурия при этом не выявляются. У тех облигатных гетерозигот, у которых впоследствии разовьется заболевание, уровень фосфатов крови может оставаться нормальным в течение первых нескольких месяцев жизни. Чаще всего вначале выявляется повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Иногда обнаруживается гиперплазия паращитовидных желез с повышением уровня паратгормона в сыворотке крови, иногда в спорадических случаях.
Лечение.
Препараты фосфатов в сочетании с аналогами витамина D для коррекции вторичного гиперпаратиреоза, который может сопровождать фосфатную нагрузку – это метод выбора. Препараты фосфатов обычно даются каждые 4 часа или по крайней мере 5 раз в день, поскольку экскреция их с мочой происходит постоянно, и у пациентов быстро развивается гипофосфатемия. Маленьким детям следует назначать 0.5-1 г препарата в сутки, тогда как более старшим детям может потребоваться 1-4 г в сутки. Фосфаты могут применяться в форме раствора Jolie (двуосновный фосфат натрия, 136 г/л, и фосфорная кислота 58.8 г/л), который содержи 30.4 мг фосфата на 1 мл. Итак, 5 мл данного раствора дают каждые 4 часа или по крайней мере 5 раз в сутки, это обеспечивает поступление 760 мг фосфата. Этот раствор должен приготовляться в аптеке. Фосфат в капсулах (Neutra-Phos) – это коммерческий препарат, в котором содержится 250 мг фосфора в капсуле. То, как пациент принимает препарат, выяснить очень легко – большая часть принятой дозы должна оказаться в суточной моче. Основной побочный эффект такого лечения – это диарея, которая часто проходит самостоятельно.
Очень важно также назначить аналог витамина D для коррекции патологии костей и профилактики вторичного гиперпаратиреоза. Как классический вариант, можно применять витамин D2 в дозе 2000 МЕ/кг/сут, однако недавно в клиническую практику был введен дигидротахистирол в дозе 0.02 мг/кг/сутки, или 1,25 (ОН)2D в дозе 50-65 нг/кг/сутки. Гидрохлотиазид может уменьшать гиперкальциурию, которая наблюдается при лечении витамином D.
Семейную гипофосфатемию ранее лечили витамином D2 в дозе 50 000 – 200 000 МЕ/сутки (1.25-10 мг), но это вызывало гипервитаминоз D с нефросклерозом, гиперкальциемией и стойким поражением почек (см. Раздел 44.12).

Термин « D-резистентный рахит» использовался в прошлом для описания таких случаев рахита, когда пациенты не реагировали на лечение витамином D. Если применялись адекватные дозы витамина D или его метаболитов, и это не действовало, и если уровень фосфата в сыворотке крови не снижен, то следует подумать о метафизарной дисплазии (см. Раздел 692).
При ранней диагностике и хорошем соблюдении режима лечения, деформации костей можно минимизировать, и у взрослых можно достигнуть роста в 170 см. Однако, влияние лечения на окончательный рост пациента оценивается достаточно противоречиво, поскольку большинство пациентов так и остаются невысокими, а в других исследованиях достигнуты неплохие прибавки в росте. Поэтому иногда применяется лечение гормоном роста. Кооректирующие остеотомии следует выполнять только после полного излечения рахита согласно рентгенологическим критериям, так как в противном случае деформация может рецидивировать. У некоторых пациентов интенсивная медикаментозная терапия может избавить от необходимости хирургического вмешательства. Если пациенту предстоит остеотомия, он должен прекратить прием препаратов витамина D, и не начинать до тех пор, пока пациент не сможет передвигаться самостоятельно, так как это чревато иммобилизационной гиперкальциемией. Поскольку 1,25 (OH) 2D имеет короткое время полужизни, его можно прекращать принимать непосредственно перед операцией, тогда как витамин D2 следует прекращать применять по крайней мере за 1 месяц до операции. Дополнительным преимуществом 1,25 (OH) 2D является то, что он усиливает всасывание фосфатов в кишечнике и может улучшить баланс фосфатов. Однако, его нельзя применять без препаратов фосфатов.
У некоторых пациентов выявляются гипофосфатемия и гиперфосфатурия без рентгенологических признаков рахита. Концентрация 1,25 (OH) 2D в сыворотке у них нормальная, и дефект канальцевой экскреции фосфатов не настолько выражен, как при гипофосфатемическом рахите, возможно, вследствие того, что PHEX нормален, и на транспорт могут влиять другие субстраты, помимо F6F23. У таких пациентов не обязательна низкорослость. Для лечения этой патологии также применяются фосфаты и 1,25 (OH) 2D.

Прим. пер. Остальное - завтра. За возможные дефекты перевода прошу прощения, поправки будут приняты с благодарностью (я не педиатр).

[mama_Galya]

Огромное Вам спасибо!!! Я вчера звонила нашему леч. врачу, сказала, что получила массу полезной информации, но на англ. языке. Она просила принести с переводом, хотя бы через программу-переводчик. Я попробовала, но то, что получилось - лучше не озвучивать.

С уважением,
Галина

[Melnichenko]

Доктор Мишарин рассказал мне о переписке с Галиной и обещал написать на сайт о тех рекомендациях, которые были даны, напомнив тактично, что он подал заявку на принятие его в краснониковые.

[mama_Galya]

Здравствуйте!
Вот мы и выписались из краевой детской больницы. Выписку с диагнозом и рекомендациями попытаюсь прикрепить в Word-варианте.
Спасибо за внимание к нашей проблеме.
С уважением,
Галина