Что можно сказать по этой ЭКГ?

[Gilarov]

Действительно, у димера высокая отрицательная предсказательная ценность, поэтому отрицательный результат исключает тромбоз. Пульсация - слабый помощник... Клиника не такая уж четкая, а ферменты могут и при аневризме повышаться. Споры могут длиться долго. Вы-то, уважаемый Сергей как поступили?

[Sergnt]

Мне интересно мнение других, спасибо за ответы!
Каюсь..., поступил по привычке (время = "деньги") - выйдя в понедельник 27 марта на работу, взял пациента на стол (с учетом клиники и ферментов) - выполнена коронарография с левой ЛВГ и контрастирована грудная аорта.
Позвольте небольшой комикс с комментариями
Найдено:

[Sergnt]

Принято решение - реканализация...

[Sergnt]

Далее ....

[Sergnt]

Финал ....

[Sergnt]

Небольшой комментарий: на моей памяти было несколько пациентов с инфарктом миокарда подобной локализации поражения (именно проксимальный сегмент огибающей артерии), несмотря на достаточно большую зону поражения, ЭКГ "вяло" реагировала на происходящее, ни одному из них не был проведен тромболизис (т.к. не было критериев по ЭКГ), однако после КАГ становилось понятно, что ТЛТ этим пациентам не помешало бы
При изолированном поражении ВТК или дистального русла огибающей артерии изменения на ЭКГ были, как правило более "впечатляющие", а при проксимальной окклюзии ОА (соответственно ОА+ВТК) изменения минимальны Такое впечатление, что это "серая зона" (много на ангио -- мало на ЭКГ), может наложение векторов? Кроме этого, на мой взгляд, вложили свою лепту в "смазанность" ЭКГ ранние системные коллатерали.
Ваше мнение?
P.S. немного ошибся в возрасте пациента ему 50 а не 45 (но выглядит на 45, не больше )

[alex_md]

При подозрении на аневризму можно было бы сделать и КТ при поступлении, но это не главное. Совершенно правильно принято решение о катетеризации. При положительных ферментах, типичной клинике, рецидивирующих болях. У меня лично сомнений в правильности первичной инвазивной тактики в данном случае нет. Скорее всего такой пациент получил бы у меня апстрим (гепарин +плавикс + интегриллин или просто ангиомакс).

[Dtver]

Хм, интересно, что моя матушка, увидев эту "смазанную" ЭКГ и не читая текст сразу сказала - вероятный высокий передне-боковой инфаркт Аргументы - элевация в AVL и V1-3, инверсия Т в V5 на последней ЭКГ.

[audovichenko]

Сергей, по-прежнему одобрялка отказывается восприниать мое искреннее восхищение вашим стилем работы!

В связи с этим расширенный комментарий - мы бы "телились" не меньше недели перед решением о КАГ ... Доводы были бы следующие: ну да, МВ повышена, тропонин повышен - без Q ИМ... Надо доказать наличие остаточной ишемии + исключить все остальные варианты... Сделать ЭГДС перед назначением плавикса... обсудить с больным/родственниками все экономические аспекты...
В общем, три пуда раздумий вместо решительных (и правильных!) интервенционных шагов.
Академизм в действии, понимаш....

[Sergnt]

Еще в бытность рядовым кардиологом (хорошие времена... ) я на своей "шкуре" убедился, что клиника - самое важное, следом ферменты (в т.ч. тропонин) а в последнюю очередь ЭКГ. Вчера был рандомизированный на SHINE - клиника ВВС, преходящая депрессия ST V5-V6 (на одной пленке - ее и вложили в CRF ), Tr-отр. - на КАГ критический >95% осложненный стеноз ствола с признаками пристеночного тромбоза . Что касается описанного пациента, сегодня он опять приходил узнать, когда лечить ПМЖА (я сказал - через 4 месяца, если не будет обострения, цель: при рестенозе в ОА - одновременно полечить рестеноз). Кроме этого, как я уже писал - именно подобное поражение (прокс. ОА) не "сильно" сказывается на ЭКГ, почему??? Было несколько пациентов, как "под копирку" (совершенно одинаковая локализация окклюзий - подобно представленному пациенту, при минимальных ЭКГ изменениях). Что касается тактики, для меня гораздо проще сделать КАГ и решить на месте о дальнейшем способе лечения/диагностики. Тащить пациента на спиральную КТ? - если там все чисто, а клиника есть, все равно "червь" сомнения останется (есть пока темные пятна в этом методе) и захочется сделать КАГ (хотя за методикой спиральной КТ, наверное будущее).

[audovichenko]

Кстати, небольшой оф-топик на тему МС-КТ.
Вызывает на днях главный врач: "Аня, посмотри диск, пожалуйста. Больной - из Югославии, говорит, сделали там КАГ - сказали нужно 2 стента".
Ладно, в первый раз что ли? - пошла смотреть. Открываю диск (сразу неладное почувствовала, больно вьюер непривычный) - МС-КТ сердца с контрастом. Я звоню главному, говорю "где ж КАГ-то"? А он мне: больной говорит - это и есть КАГ! Ну ладно, смотрю, что есть (меня одно время МС-КТ коронарная довольно сильно интересовала, в общем срезы читать умею). Вижу вроде просветление в среднем сегменте ПМЖА и в среднем же сегменте ПКА. Смотрю дальше - там реконструкции... Все видно, локализация, протяженность, соотношение с ветвями.
Немного тяжеловато оценить степень (но это, я думаю, с непривыку), а так - хоть сейчас стенты заказывай .
Вот так вот. И это - 16ти слайсовик, а сейчас пошли уже 64-спиралки

[Dtver]

Немного не в тему, простите, уважаемые коллеги Сегодня в Твери большое событие - в ОКБ проводится (проведена уже, конечно) первая в регионе коронарография. Дожили!!! Подробностей и результатов еще не знаю...

[Gilarov]

Наверное, кому что проще, тот то и делает. Нам проще МСКТ. Они как правило не отказывают. Хотя, наверное в этом случае (клиника+ферменты) правильней КАГ. Ну, напоролись бы на расслоение, ну и что? В общем, для нас КАГ по экстренным показаниям скорее экзотика, а МСКТ - рутина. Для Вас - по другому. Так и живем.

[Sergnt]

Сообщение от Dtver

Немного не в тему, простите, уважаемые коллеги Сегодня в Твери большое событие - в ОКБ проводится (проведена уже, конечно) первая в регионе коронарография. Дожили!!! Подробностей и результатов еще не знаю...

Одобрялка сломалась. Желаю успехов коллегам

[Sergnt]

Еще немного "не в тему":
Хорошо, если на СКТ нашли проблему, а если нет?
Интересно, как выглядят мышечные мостики?, мелкие коллатерали?, как оценить дистальный кровоток (TIMI и т.д.), myocardial blush grade? Как быть с кальцинированными пациентами? Экстренными/острыми пациентами с одышкой и ЧСС за сотню...
Пока не все вопросы решены, если оценивать с экономической точки зрения, рутинная КАГ имеет ПОКА неоспоримые преимущества...
Коронарография - "живая" - видна динамика (бежит контраст и т.д. )
А СКТ "скелет"
Примерно тоже самое, что выставлять показания к АКШ по фотографиям коронарных артерий, хирургам нужна динамика... (во всяком случае нашим, пока они к этому не готовы )
Небольшая исслюстрация из недавнего JIM-а: