|
#1
05.03.2006, 18:06
|
||||
|
||||
|
Терапия варфарином: терапия выбора?
Уважаемые коллеги!
Выношу на обсуждение следующую клиническую ситуацию: больная 84 лет, вес 33 кг (sic!), комбинированный сочетанный ревматический порок сердца (диагноз ревматического порока фигурирует более 40 лет), постоянная фибрилляция предсердий в течение нескольких лет, симптомы НК преимущественно по малому кругу (честно признаться, не так все плохо для 84летней баушки-божьего одувана с 40летним анамнезом порока  ).В течение последних 7 месяцев - 3 эпизода ТИА (без остаточных дефицитов). При дуплексе экстракраниальных артерий источника не выявлено; решено считать, что источником являются фибриллирующие предсердия. Так вот, вопрос: стоит ли решаться на постоянную терапию варфарином (комплаентность обеспечивается любящими родственниками)? И если да - то с каких доз начинать? Как-то даже страшно идти обычной проторенной дорогой - а ну как бабулька неконтролируемо завалит МНО и закровит из какого-нибудь источника? Принимаются любые предложения, в особенности - если поделитесь собственным аналогичным опытом. С уважением, 
|
|
#2
05.03.2006, 18:24
|
||||
|
||||
|
Ну, просто сюр какой-то. Такие не встречались. Теоретически антикоагулянты нужны. А практически… 33 кг. не очень стыкуется с понятием «любящие родственники». Если у бабушки печень работает нормально, то начал бы с 2,5.
Да, и просто интересно: какой у бабушки рост и что за порок количественно?
|
|
#3
05.03.2006, 18:33
|
||||
|
||||
 Мы тоже глазам не поверили - три раза на электронных весах перепроверяли. Рост - 154 см. Степень порока в пределах moderate, точные цифирки Эхо приведу в понедельникПо формальным критериям печеночные показатели в пределах нормы, но альбумин все-таки 3,2 мг%. Насчет начальной дозы варфарина - так и решили, начинать с 2,5 мг с понедельника (обсуждали в пятницу) чтобы каждый день контролировать МНО.
|
|
#6
05.03.2006, 20:03
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#7
05.03.2006, 20:56
|
||||
|
||||
|
Дело в том, что я об этой пациентке только слышал (мы работаем с Анной в одной больнице) и подробностей не знаю. Насчет генеза ТИА, склонен с Вами согласиться, ибо трудно представить эмболию и последующее рассасывание тромба за 24 часа. В разных гайдах и инструкциях при массе тела меньше 50 кг рекомендуют тот же клексан назначать в лечебной дозе 1 мг/кг под контролем АЧТВ.
|
|
|
|
#8
05.03.2006, 21:58
|
||||
|
||||
|
У меня был опыт ведения больных в возрасте 80 лет на антикоагулянтах. Правда это был фенилин. Я думаю, что в данной ситуации их назначение оправданно. Исключить возможные источники кровотечения, биохимию на печенку, ПТИ, МНО. Дозу титровать очень медленно и аккуратно. Нужно еще быть уверенным, что потом за больной будут наблюдать нормальные врачи. И Божья помощь...
|
|
#9
05.03.2006, 22:14
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#10
05.03.2006, 22:22
|
||||
|
||||
|
Цитата:
). К сожалению, это не всегда спасает от кровотечений. Совсем недавно, например, была ситуация в нашей же клинике: пациент 76 лет, сам более чем в разуме, дочь - врач-кардиолог с большим опытом работы. Причина назначения варфарина - пароксизмальная ФП. Контроль МНО - идеальный, все цифры в пределах 2,0-2,7. В то же время, начавшееся совершенно неконтролируемое носовое кровотечение едва не потребовало переливания крови... 
|
|
#11
05.03.2006, 22:28
|
||||
|
||||
|
Лечение тяжелой патологии - это всегда палка о двух концах. А в таком возрасте на каждом конце - жизнь пациента. Не назначите атикоагулянт - можете получить ТЭ, которая вероятнее всего будет фатальной. Назначите - могёт быть кровотечение. Так что все равно выбирать из двух зол. Тяжелый выбор...
|
|
#12
05.03.2006, 22:51
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Я дам другой образчик повседневного сюра. В минувший четверг поступил пациент 65 лет с острым тромбозом плечевой артерии. В 1994 г. инфаркт миокарда. Гипертензия. Фибрилляция предсердий явно не один год. Диабет (на оральных сахароснижающих препаратах). Чуть больше года назад оперирован в областной больнице – эмболэктомия из левой сонной артерии. Работает (кем-то вроде председателя сельсовета). Все свои проблемы со здоровьем контролирует явно не идеально, но интеллект есть, любящие родственники явно есть, т. е. есть резервы. Вызвали из области к нам в ЦРБ сосудистого хирурга. Прооперировали его, удалили эмболы из плечевой и лучевой артерии. Рука – загляденье. После операции за чаем с сосудистым хирургом выслушиваю его рекомендации: продолжить фраксипарин (сам знаю ), ну и трентал, актовегин… Спрашиваю: а не переводите ли вы таких клиентов на варфарин? "Нет, он показан при венозной патологии, а тут надо антитромботики." (Что за звери, думаю. Что-то я пропустил…) Какие, спрашиваю? "Аспирин".Такие дела. Высшей инстанцией для этого пациента и многих подобных будет областной специалист. Недавно в другом топике кто-то из форумчан высказался в том смысле, что выполнять мануальные навыки нашей специальности можно научить дрессированную обезьяну. Хотя, вроде бы, выполнить общеизвестный стандарт тоже вроде бы много ума не надо.
|
|
#13
05.03.2006, 23:21
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 У нас обычно говорят так (заранее приношу свои глубокие извинения все думающим врачам независимо от специализации): "видите ли, хирурги - они оперируют, а терапевты - они лечат".
|
|
#14
06.03.2006, 00:17
|
||||
|
||||
|
Одобрялка не одобряет, так что соглашусь с Вячеславом Вячеславовичем таким образом. Честно, говоря, меня бы сначала потянуло бы на онкопоиск и прочие источники кровотечения. Давно дама в этой весовой категории пребывает?
У меня был опыт варфарина у тетеньки 78 лет, правда, очень сохранной, по поводу ТЭЛА. Проблема была, как ни странно, обратная: МНО никак не росло, выписывала я ее чуть ли не на 7 таблетках.
|
|
#15
06.03.2006, 00:34
|
||||
|
||||
|
ФП и возраст -
до 65 лет - аспирин 65 - 75 - на усмотрение врача больше 75 - варфарин начал бы тоже с маленькой дозы, так как страшно. и чем дольше с варфарином работаю, тем все страшнее и страшнне. был печальный опыт
|
Линейный вид
