ЭКГ после ТЛТ

Sergnt · #1 10.02.2006, 08:21

Пациент 50 лет, повторный ИМ (первый был Q боковой). Поступает через 5 часов от приступа (ночью), полностью не обезболен. ЭКГ:
http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2597&stc=1

Проводится ТЛТ (актилизе), остается в течении получаса остаточная боль (тупая, неинтенсивная).

ЭКГ через три часа после ТЛТ:
http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2599&stc=1
Через час после начала тромболизиса периодически частые желудочковые экстрасистолы, два коротких эпизода ЖТ (из 4 комплексов).
На утро стабильный клинически, АД-100/60 (не ниже)

Как по вашему мнению, есть (ЭКГ) критерии эффективности ТЛТ? (косвенные?).

Straus · #2 10.02.2006, 10:07

Думаю, да. Но последнее слово за Вами.

Kosolapov · #3 11.02.2006, 14:12

На ЭКГ признаки успешного тромболизиса есть, а восстановлена ли проходимость коронарной артерии еще не факт.

*Gilarov* · #4 11.02.2006, 20:53

Признаки успешного тромболизиса есть (снижение ST, появление реперфузионных аритмий). Однако ЭКГ оценивает коронарный кровоток только косвенно.

Sergnt · #5 11.02.2006, 22:17

Уважаемые коллеги, так вот: несмотря на косвенные ЭКГ признаки реперфузии по данным коронарограммы (проведенной утром) ТЛТ была неуспешной - окклюзия на границе проксимального и среднего сегмента передней межжелудочковой артерии, из правой коронарной артерии имелись слабые коллатерали к дистальному руслу ПМЖА (указаны стрелками).
http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2606&stc=1
Такие случаи не редкость, мне кажется, что положительная ЭКГ динамика в таких случаях м.б. связана именно с ранним "открытием" коллатералей к пораженному сосуду и именно у таких пациентов последующая ангиопластика (по сути спасительная) может иметь пользу, по данным левой вентрикулографии (до стентирования) фракция выброса составляла 41% (это в промежуток менее 12 часов от начала симптоматики), что не "есть хорошо".
Перед выпиской можем сделать контрольную КАГ и оценить ЛВГ.

Dtver · #6 11.02.2006, 22:24

Согласен с предыдущими ораторами

Ну так на то ЭКГ-критерии и косвенные!

*audovichenko* · #7 11.02.2006, 22:37

Могу привести противоположный пример (к сожалению, голословно - и ЭКГ, и КАГ смогу выложить только в понедельник).
Больной 38 лет, доставлен в БИТ с клиникой ~ 6-часового переднего распространенного Q-ИМ. Тромболизис начали только через час (АД при поступлении - 200/110 мм рт.ст.), после устойчивого снижения АД. На ЭКГ - НИКАКИХ признаков реперфузии. По данным Эхо - большой передний ИМ, правда, без формирования аневризмы. 1 сегмент в акинезе, 4 сегмента - гипокинез. Ранней стенокардии нет. При КАГ - кровоток по ПМЖА почти что TIMI III; в проксимальном и среднем сегментах ПМЖА - протяженный стеноз с максимальной степенью выраженности до 90%. Реваскуляризация предложена двумя методами: мини АКШ или стентирование на выбор пациента.
Хочу признаться, что решение о необходимости реваскуляризации в данном случае в большой степени связано с нелогичным и "недоказательным" чувством жалости: мужик совсем молодой, ну как его оставлять с этим стенозом в ПМЖА????

Sergnt · #8 11.02.2006, 23:13

Цитата:

Сообщение от audovichenko

Могу привести противоположный пример (к сожалению, голословно - и ЭКГ, и КАГ смогу выложить только в понедельник).
Больной 38 лет, доставлен в БИТ с клиникой ~ 6-часового переднего распространенного Q-ИМ. Тромболизис начали только через час (АД при поступлении - 200/110 мм рт.ст.), после устойчивого снижения АД. На ЭКГ - НИКАКИХ признаков реперфузии. По данным Эхо - большой передний ИМ, правда, без формирования аневризмы. 1 сегмент в акинезе, 4 сегмента - гипокинез. Ранней стенокардии нет. При КАГ - кровоток по ПМЖА почти что TIMI III; в проксимальном и среднем сегментах ПМЖА - протяженный стеноз с максимальной степенью выраженности до 90%. Реваскуляризация предложена двумя методами: мини АКШ или стентирование на выбор пациента.
Хочу признаться, что решение о необходимости реваскуляризации в данном случае в большой степени связано с нелогичным и "недоказательным" чувством жалости: мужик совсем молодой, ну как его оставлять с этим стенозом в ПМЖА????

Через сколько часов (дней) делали КАГ? Если спустя дни, то могла наступить спонтанная реперфузия (поздняя) без пользы для больного, когда уже большая часть миокарда умерла. Ранее были пациенты (поступившие переводом из других больниц), которым через неделю-две делалась КАГ (на ЭКГ огромный передний инфаркт) - выявлялись стенозы 30-40% ПМЖА, кровоток TIMI 3 и аневризмы передней стенки, таким ничем уже не помочь ("дорога ложка к обеду")
Если не было признаков реперфузии, тогда почему не спасительная ангиопластика??

*audovichenko* · #9 11.02.2006, 23:36

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Через сколько часов (дней) делали КАГ?

Через 11 суток

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Если не было признаков реперфузии, тогда почему не спасительная ангиопластика??

Наше медицинское заведение, к великому моему сожалению, не работает по программе бюджетного финансирования ангиопластики при ИМ (насколько я знаю, в Москве так работает только Центр интервенционной кардиоангиологии). В связи с этим экстренная ангиопластика выполняется достаточно редко: либо застрахованным по ДМС (очччень нечастая ситуация

), либо - если с больным приезжают "продвинутые" в финансовом плане родственники. Вот такие вот у нас особенности...

Sergnt · #10 11.02.2006, 23:57

У нас, к счастью ?? экстренная КАГ и ангиопластика рутинна...
и согласительные установки (с кардиологами и реанимацией) на проведение КАГ после ТЛТ всем пациентам, которые согласились на эту "пытку"

(бюджет отрабатывать нужно

)
Может это не по гайдам, но мы можем видеть "острые" результаты нашей тромболитической терапии и в зависимости от этих результатов и выраженности стенозирования проводим ангиопластику (в отличии от ASSENT-4, где пациентов брали без периода ожидания). Подход к необходимости реваскуляризации достаточно простой - если абстрагироваться от того, что это экстренный пациент с ИМ и рассматривать показания к реваскуляризации, как для плановых пациентов (естественно в отношении инфаркт-связанной артерии), т.е. стенозы менее 60% мы не трогаем (время покажет, нужно их лечить или нет). Во всяком случае свой опыт ЧКИ после ТЛТ у нас имеется ...

P.S. сочетание ТЛТ+ангиопластика не противопоставляется первичной ангиопластике, речь идет об оптимизации результатов успешной (или "мнимой" успешной) тромболитической терапии.

Sergnt · #11 12.02.2006, 00:35

Вот исчо из "свеженького" - другой пример:
Пациент с догоспитальным ТЛТ альтеплазой (проведенная через час), на ЭКГ очень "very good" - полностью все "опустилось" по передней стенке ЛЖ.
Пациент стабилен, наутро делаем КАГ:
http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2610&stc=1
Обратите внимание на вентрикулограмму! Но... имеется критический стеноз среднего сегмента передней межжелудочковой артерии с признаками пристеночного тромбоза. Если все оставить как есть, то долго ли он "протянет" до повторного ИМ? Неужели у такого пациента прогноз будет одинаковым (делать ангиопластику - не делать ангиопластику)? Может в больнице он не будет рецидивировать, а после выписки?

*audovichenko* · #12 12.02.2006, 11:35

Да, по сути, формирующаяся аневризма верхушки...
В ММА покойный А.Х. Коган проводил экспериментальные работы по острой окклюзии ПМЖА: так вот, гистологические изменения в миокарде в области верхушки формируются в течение первых 30 минут ишемии. Т.о., при отсутствии развитых коллатералей формирование аневризмы практически неизбежно... С другой стороны, широкое применение ИАПФ в раннем периоде ИМ существенно замедляет процесс ремоделирования и значительно улучшает прогноз больных после переднего Q-ИМ (что было показано независимо от "инвазивности").
Если же отвлечься от теоретизирования, у такого больного конечно же нужно добиваться адекватного кровотока по ПМЖА. Аневризма аневризмой, но в зоне ишемии остается огромный "кусок миокарда", который все-таки нуждается в нормальном кровоснабжении.

P.S. А зачем всем больным делать вентрикулографию? Эхо же есть!

*Gilarov* · #13 12.02.2006, 15:14

Да, я тоже насчет вентрикулографии хотел поинтересоваться...

Sergnt · #14 12.02.2006, 16:36

Я извиняюсь, может не о том пациенте говорим?

Если говорить о последнем, то в плане вентрикулографии у него как раз все здорово! Сегментарная сократимость абсолютно укладывается в норму, я на это и хотел обратить внимание:
http://forums.rusmedserv.com/attachm...hmentid=&stc=1
Т.е. очень вовремя сделанная ТЛТ.
По поводу вентрикулографии - по "капиталистическим" рекомендациям проведения коронарографии у пациентов с ОИМ, начинать исследование необходимо именно с этого, затем выполняется ангиограмма "неответственного" сосуда (оценивается наличие коллатералей, при их наличии - дистальное русло пораженного сосуда), затем выполняется ангиограмма "инфаркт связанного" сосуда, причем при уверенности в необходимости последующей чрезкожной реваскуляризации желательно это делать проводниковым катетером.
Если есть желание могу выложить на языке оригинала. Кроме этого по поводу ЛВГ - если ее не выполняют при КАГ, то исследование считается неполным (мнение американских коллег, если неточен поправьте

). ЛВГ мы делаем у всех пациентов с ИМ, в т.ч. в анамнезе, у пациентов идущих на АКШ, у большинства идущих на плановую интервенцию,
при незначимых поражениях+без указаний на перенесенный ИМ мы ЛВГ не делаем. Левая вентрикулография в дополнение к коронарографии занимает лишние две-три минуты (чаще всего) + 25 мл. контраста

*Gilarov* · #15 12.02.2006, 16:55

Я не в осуждение, а по незнанию. Просто у нас я уж не помню, когда вентрикулография делалась. Правда и экстренных вмешательств у нас немного. Что касается приведенного пациента, то я в вентрикулографию особо не всматривался, но и мне показалось, что там без ужасов.