Здравствуйте, уважаемые коллеги. У меня наблюдается беременная с патологией ЩЖ. Смущает то, что уже 35 неделя беременности, а по лабораторным показателям сохраняется состояние субклинического тиреотоксикоза. Хотелось бы услышать ваше мнение в отношении диагноза, объема обследования и тактики ведения беременной. Ниже привожу данные обследования пациентки.
На дисп. учете у эндокринолога с 2008г. с диагнозом дифф. токсический зоб, тиреотоксикоз средней степени тяжести (?). Принимала тирозол 30 мг в день, далее поддерживающая терапия 5 мг в день. С 4-й недели беременности тиреостатики не принимает. Из акушерско-гинекологического анамнеза 1 срочные роды крупным плодом в 1996г., 2 замершие беременности в июне, декабре 2008г. на фоне АИТ (?). Миома тела матки.
Встала на ДУ по поводу беременности в 14-15 нед. Госпитализирована в эндокринологическое отделение с жалобами на слабость. Из выписки леч. врача эндокр. отд. «ИМТ 31,2 кг/м2 . Глазные симптомы отрицательные. Мелкий тремор вытянутых рук, незначительный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в мин. Гормоны ЩЖ от 07.10.09- ТТГ – 0,01 (норма 0,3-4,0), свободный Т4 21,4 (норма 12,0- 22,0), от 14.10.09- ТТГ- 0,02, свободный Т4- 19,6.
УЗИ ЩЖ от 06.10.09- Правая доля 21,0х25,0х54,0. Объем- 13,6. Левая доля 25,0х24,0х55,0. Объем 15,8. Общий объем железы:29,4 см3 . Диффузно неоднородная за счет гипоэхогенных включений, эхогенность обычная. При ЦДК кровоток усилен. Увеличение, диффузные изменения ЩЖ (АИТ?).
ЭХО КГ 09.10..09- полости сердца не расширены. Функциональная способность миокарда хорошая.
Осмотр кардиолога 05.10.09- На момент осмотра данных за патологию сердечно-сосудистой системы нет.
Осмотр окулиста 13.10.09- OU – экзофтальм 1ст. Веки смыкаются. Движения глазных яблок в полном объеме, среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, очерчен. Ход и калибр сосудов не изменены, сетчатка без патологии.
Диагноз: экзофтальм 1ст. Признаков эндокринной патологии нет
Консилиум: учитывая анамнез заболевания, отсутствие клиники тиреотоксикоза, по УЗИ ЩЖ признаки АИТ, по результатам гормонального исследования Т4 св. 19,6 (норма 15-22) больше данных за АИТ. Диагноз: АИТ. Гипертиреоз легкой степени. IV беременность 16 недель. Учитывая, отсутствие клиники тиреотоксикоза, нормальный уровень Т4св., отсутствие осложнений тиреотоксикоза, прием тиреостатиков в малой дозе до 4 недель беременности- абсолютных противопоказаний для прерывания беременности нет. Показаний для приема тиреостатиков в настоящее время нет. Рекомендовано: ТТГ, Т4св. через 1 месяц. Контроль УЗИ ЩЖ через 6 месяцев».
Осмотр эндокринолога 25.11.09- беременность 22 нед., АИТ, эутиреоз.
Т4 св. – 1,5 (норма 0,8- 20,0)- от 19.11.09. Рекомендованы поливитамины с йодом.
Осмотр эндокринолога 09.12.09- ДТЗ. Тиреотоксикоз легкой степени. Рекомендовано: контроль ТТГ, Т4 св. в динамике.
30 недель- ТТГ-0, Т4 св.-18 (норма 18-22). На врачебной комиссии (гл. консультант перин. центра акушер-гинеколог, зав. КДО (ЖК), терапевт) выставляется диагноз АИТ, тиреотоксикоз, субкомпенсация? и беременная направляется в эндокрин. отделение для предродовой подготовки.
В 32-34 нед. лечение в эндокрин. отд. Заключ. диагноз: АИТ, субклинический тиреотоксикоз.
Кардиолог 09.02.10- сочетанный гестоз легкой степени. Артер. гипертензия 1 ст., АГ 1ст., риск -1.
Окулист 10.02.10- ДЗН- бл.роз., очерчен, артерии сужены, вены среднего калибра, ход сосудов не изменен, сетчатка без патологии.
Гормоны 05.02.10- ТТГ- 0,005 (норма 0,3-4), Т4 св. 15,7 (норма 12-22); 10.02.10- Т4 своб.- 15,8 (норма 12-22).
УЗИ ЩЖ 05.02.10- Правая доля 24,0х22,0х49,0. Левая доля 21,0х22,0х51,0. Перешеек 4. Общий объем железы:24,7 см3 . Эхоструктура неоднородная с участками пониженной эхогенности без четких контуров. При ЦДК кровоток значительно усилен. Заключение: УЗИ-картина АИТ. Рекомендовано: дородовая госпитализация в стационар в 36-37 недель, родоразрешение через естественные родовые пути.
С уважением, врач Ахмедова Ш.А.

Судя по всему, у пациентки болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб. Речь не может идти об АИТ, поскольку у пациентки слишком длительный анамнез тиреотоксикоза. Кроме того, экзофтальм - наиболее вероятно, проявление эндокринной офтальмопатии.

В настоящее время заболевание нахоидится в фазе ремиссии, что весьма закономерно для второй половины беременности. Замечу, что у пациентки уровень св. Т4 в норме, а уровень св. Т3 никогда не определялся, что не позволяет полностью исключить манифестный тиреотоксикоз.

То, что тиреостатики не назначались - сделано правильно, хотя аргументом для этого яляется не диагноз АИТ, а нормальный уровень свободного Т4 (про Т3 - см. выше).

В сухом остатке - сейчас назначать тиреостатики необходимости нет, а беременность и роды рекомендуется вести по общим акушерским показаниям, без особенностей. После же родов, через 3 - 4 месяца, ждите рецидива тиреотоксикоза.

Не забывайте про св. Т3. и если была бы возможность посмотреть антитела к рецептору ТТГ - было бы неплохо.

Благодарю Вас, Валентин Викторович за исчерпывающий ответ. Я так и предполагала в отношении диагноза, но не решалась самостоятельно опровергнуть заключение эндокринологов.