#1
|
|||
|
|||
ìàêðîàäåíîìà ãèïîôèçà
Çäðàâñòâóéòå, óâàæàåìûå êîëëåãè.
Êî ìíå îáðàòèëàñü ïàöèåíòêà 54 ëåò, ó êîòîðîé ïðè ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà îáíàðóæåíà ìàêðîàäåíîìà ãèïîôèçà 14 õ 11 ìì. ÌÐÒ ñäåëàëè èç-çà ãîëîâíûõ áîëåé, êîòîðûå ïðàêòè÷åñêè íè÷åì íå êóïèðóþòñÿ. Ýòî - åå åäèíñòâåííàÿ æàëîáà. ÈÌÒ - 27, âåñ çà ïîñëåäíèé ãîä ïðàêòè÷åñêè íå ìåíÿëñÿ. êîæà áåç ñòðèé. èçìåíåíèé ðàçìåðîâ ðóê, íîã íå îòìå÷àåò. ÀÄ - 120/80 íà ïðåïàðàòå Ëîðèñòà Í, áåç íåãî 140/90. Ïóëüñ - 90 ìåíñòð.öèêë â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 1,5 ëåò ñ ïåðåðûâàìè â 3 - 5 ìåñÿöîâ. áåç êëèìàêòåðè÷.ñèíäðîìà. Ïðîëàêòèí - 415 (127-637) ÈÔÐ-1 - 130 (â íîðìå) ÀÊÒà - 5,55 (7,2-63,6) ÒÒà - 0,1 (0,27-4,2) ñÒ4 - 5,3 (12-22) ñÒ3 - 4,2 (3,1-6,8) ãëþêîçà íàòîùàê - 117 ðàçâèâèëñÿ âòîðè÷íûé ãèïîòèðåîç. ïîêà íå íàçíà÷èëà òèðîêñèí. íàäî ëè ïðîâåðèòü êîðòèçîë? ñ òåñòîì èëè áåç? ñòîèò ëè ïðîâåðèòü ïðîëàêòèí íà ðàçâåäåíèè, ó÷èòûâàÿ ïîäàâëåíèå ÒÒà è íàðóøåíèå ìåíñòð.öèêëà? èëè òóò âñå äàííûå çà ãîðìîíàëüíî-íåàêòèâíóþ ìàêðîàäåíîìó? |
#2
|
||||
|
||||
Åñëè ïîäîçðåâàåòå âòîðè÷íóþ ÍÍ, òî óòðåííèé êîðòèçîë
Íàðóøåíèå ÌÖ âèäèòñÿ íåñêîëüêî çàêîíîìåðíûì ñ ó÷¸òîì âîçðàñòà... P.S. Ïî÷åìó ïèøèòå â òåìå äëÿ ïàöèåíòîâ? Âñåãäà ïðîñìàòðèâàþ òåìû äëÿ âðà÷åé.  ãðóïïå äëÿ ïàöèåíòîâ èõ ëåãêî ïðîïóñòèòü ( |
#3
|
|||
|
|||
1.Ïðèçíàêîâ ÍÍ íåò, íàîáîðîò åñòü äàâëåíèå (ïðèíèìàåò ñàðòàí)
Ïðèçíàêîâ Êóøèíãà òîæå íåò - íåò ïðèáàâêè âåñà, íåò ñòðèé è äð. Ïîýòîìó ïîêà íå íàçíà÷èëà àíàëèç íà êîðòèçîë. È âìåñòå ñ òåì ïåðåä íàçíà÷åíèåì òèðîêñèíà õîòåëîñü áû çíàòü êàê äåëà ñ íàäïî÷å÷íèêàìè. Íàâåðíîå, ñóäÿ ïî ÀÊÒÃ, îæèäàåòñÿ âòîðè÷.ãèïîêîðòèöèçì. êàê èíòåðïðåòèðîâàòü ðåçóëüòàò óòðåííåãî êîðòèçîëà, åñëè îí áóäåò â ïðåäåëàõ íîðìû? 2. À âäðóã, ìàëî ëè... ìîæíî îáîéòèñü êîíñåðâàòèâíûì ëå÷åíèåì ãèïåðïðîëàêòèíåìèè, à ÿ íàïðàâëþ ê íåéðîõèðóðãó. Ó íå¸ íèêàêîé æàëîáû ïî ïîâîäó êëèìàêñà. È êàê-òî ïî âðåìåíè âîçíèêíîâåíèÿ ãîëîâíûå áîëè ñîâïàäàþò ñ ÍÌÖ. Ï.ñ.:ÿ áû ñ óäîâîëüñòâèåì, íî ìíå ïî÷åìó-òî íå ðàçðåøàåòñÿ òàì îòêðûâàòü òåìû) |
#4
|
|||
|
|||
Ïðè òàêîì íèçêîì ñâÒ4 îæèäàåìà êëèíèêà ãèïîòèðåîç - îíà åñòü?
|
#5
|
|||
|
|||
åñòü ñóõîñòü êîæè è äåïðåññèÿ.
Õàðàêòåðíîé îòå÷íîñòè íåò, çàòîðìîæåííîñòè íåò. |
#6
|
||||
|
||||
Êîðòèçîë è òèðîêñèí - àíòàãîíèñòû.
Ëèáî ïðîâåðüòå ñâ Òèðîêñèí äðóãèì ìåòîäîì, ëèáî ïðîâåðüòå êîðòèçîë. Ñóäÿ ïî âñåìó, àäåíîìà ãîðìîíàëüíî íåàêòèâíàÿ, è ïðåäñòîèò âûÿñíèòü, íåò ëè âòîðè÷íîãî ãèïîòèðåîçà è ãèïîêîðòèöèçìà( âòîðè÷íîãî, à çíà÷èò , ó íåìîëîäîé äàìû äîâîä î ãèïåðòîíèè íå î÷åíü)
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#7
|
|||
|
|||
ß îáû÷íî ïðîâåðÿþ ÔÑà â òàêèõ ñëó÷àÿõ, åñëè íèçîê â âîçðàñòå 54 ãîäà, òî ãèïîôèç òî÷íî ïîáèò.
Óòðåííèé êîðòèçîë ïðîâåðüòå îáÿçàòåëüíî: áåç íåãî òèðîêñèí íå íàçíà÷àòü, ðåàëüíûé ðèñê îñòðîé ÍÍ. Ïî êîíöåíòðàöèè êîðòèçîëà ðåøèòå íóæíî ëè äåëàòü ñòèì. òåñò è êàêîé. Ìîæíî äóìàòü îá îïåðàöèè â íàäåæäå óáðàòü äàâëåíèå íà ãèïîôèç è âîññòàíîâèòü ïîëíóþ ôóíêöèþ, íî ýòî ïîä ñîìíåíèåì. Ìîæíî äàòü äîñòèíåêñ è ñëåäèòü çà îïóõîëüþ. Åñëè íåò íàðóøåíèé çðåíèÿ è îïóõîëü íå ðàñò¸ò, ìîæíî ïðîäîëæèòü, åñëè ðàñòåò , òî îïåðàöèÿ. Èçáåãàéòå ðàäèàöèè: ýòî òîëüêî â ýêñòðåìàëüíûõ ñëó÷àÿõ. Ñì. Eur J Endocrinol. 2016 Jul;175(1):63-72. doi: 10.1530/EJE-16-0206. Epub 2016 May 5. Treatment of clinically nonfunctioning pituitary adenomas with dopamine agonists. Greenman Y1, Cooper O2, Yaish I3, Robenshtok E4, Sagiv N3, Jonas-Kimchi T5, Yuan X6, Gertych A6, Shimon I4, Ram Z7, Melmed S2, Stern N8.
__________________
Dr.B |
|
#8
|
|||
|
|||
êîðòèçîë óòðåííèé - 46 íìîëü/ë (íîðìà 171-536) .
ò.å ó ïàöèåíòêè âòîðè÷íûé ãèïîêîðòèöèçì, âòîðè÷íûé ãèïîòèðåîç âñåäñòâèå ðàçâèòèÿ ãîðìîíàëüíî-íåàêòèâíîé ìàêðîàäåíîìû. ÿ íàçíà÷ó åé ãèäðîêîðòèçîí 10+5 äëÿ íà÷àëà. êîíòðîëèðîâàòü äîçèðîâêó áóäó ïî ñàìî÷óâñòâèþ è ïî àðò.äàâëåíèþ (õîòÿ îíî ó íåå íå áûëî íèçêèì. 120/80 íà ñàðòàíå) êîãäà ìîæíî áóäåò ïîäêëþ÷èòü ë-òèðîêñèí? äîçó òèòðîâàòü èëè ñðàçó íàçíà÷èòü ïî âåñó? |
#9
|
||||
|
||||
Çäîðîâî, ÷òî íå ïðîïóñòèëè ÍÍ!
Ïîçâîëþ îñòàâèòü ïåðâàÿ êîììåíòàðèé (â âèäó òîãî, ÷òî Ìñê åù¸ ñïèò, à Èðêóòñê óæå íåò ). Îðèåíòèðóþñü íà Ôàðìàêîòåðàïèþ áåç îøèáîê-II: ñóäÿ ïî îïèñàíèþ èç ïåðâîãî ïîñòà âûðàæåííîé ñèìïòîìàòèêè íåò, òîãäà ðåêîìåíäóåòñÿ ãèäðîêîðòèçîí 5 ìã óòðîì (ò.ê. ïåðåäîçèðîâêà ìîæåò âûçâàòü îñòåîïîðîç, à òóò åù¸ è âîçðàñò áëèçîê ê êëèìàêòåðè÷åñêîìó). Êðèòåðèåâ êîìïåíñàöèè ëàáîðàòîðíûõ è ïðàâäà íåò, òîëüêî êëèíè÷åñêèå (è çäåñü ñêîðåå íå ïðîñòî ÀÄ, à èìåííî îðòîñòàòè÷åñêîå èçìåðåíèå è óòî÷íåíèå ïî òîøíîòå, ðâîòå, äèàðåå). L-T4 ñòîèò íà÷àòü, íå ðàíüøå ÷åì ÷åðåç 10-14 äíåé, íàâåðíîå (óáåäèâøèñü, ÷òî ÍÍ êîìïåíñèðîâàíà). Ïî äîçå ðåêîìåíäóþò 1-1.6 ìêã/êã, íî åñòü ïîïðàâêà íà âîçðàñò: åñëè ñòàðøå 55 ëåò, òî íà÷èíàòü ñ 25 ìêã (ÿ áû ïåðåñòðàõîâàëàñü è íà÷àëà ñ ýòîé äîçû, òèòðóÿ ïî ñâ. òèðîêñèíó). Ï.Ñ. Íàçèëÿ, î÷åíü ðåêîìåíäóþ êíèãó Ôàðìàêîòåðàïèÿ áåç îøèáîê-II (2018)! |
#10
|
|||
|
|||
Ãèäðîêîðòèçîí 20 ìã/äåíü èëè íèæå íå äà¸ò íèêàêèõ îñëîæíåíèé. ß áû äàë 10+5 .
Òåì áîëåå, ÷òî ïàöèåíòêà íà÷í¸ò ïðèíèìàòü òèðîêñèí. Òèðîêñèí óñêîðÿåò ìåòàáîëèçì ãèäðîêîðòèçîíà ( êîðòèçîëà). Èìåííî ïîýòîìó îí è ìîæåò âûçâàòü ÍÍ ó áîëüíîãî ñ îãðàíè÷åííûì ðåçåðâîì ÀÊÒÃ. Ìîæíî åãî äàòü ïðàêòè÷åñêè îäíîâðåìåííî ñ ãèäðîêîðòèçîíîì, ÍÍ íå áóäåò. Åñòü åù¸ çàêîâûðî÷êà: åé 54 ãîäà è ìåíîïàóçà â òàêîì âîçðàñòå íóæäàåòñÿ â ýñòðîãåíå äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ îñòåîïîðîçà, âàãèíàëüíîé ñóõîñòè è ïð. À ýñòðîãåí ïîâûñèò ÊÑà , è îáùèé êîðòèçîë îñòàíåòñÿ ïðåæíèì, à ñâîáîäíûé óïàä¸ò. Ïîýòîìó íàäî ÷åòêî îïèñàòü óðîâåíü îáùåé ýíåðãèè è ñëåäèòü çà ýòèì: êàê íè ñìåøíî, à ýòî íàèëó÷øèé ñïîñîá óñòàíîâèòü àäåêâàòíîñòü äîçû ÃÊ. Ëå÷èòü òàêèõ áîëüíûõ ýòî ñïëîøíîå óäîâîëüñòâèå: îíè îáû÷íî ïîíèìàþò êàê èì äî çàìåùåíèÿ áûëî ïëîõî â òå÷åíèå ïàðû äíåé íà ãèäðîêîðòèçîíå, à óæ ÷åðåç ìåñÿö íà òèðîêñèíå âîîáùå âïàðõèâàþò â îôèñ êàê áàáî÷êè, ñ óëûáêîé îò óõà äî óõà, ïîþò âàì äèôèðàìáû è ïðèíîñÿò ò¸ïëîå äîìàøíåå ïå÷åíüå:-) 14 ìì ýòî âåðòèêàëüíûé äèàìåòð îïóõîëè? Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îïóõîëè âûïóêëàÿ? Åñëè äà, è ãîëîâíûå áîëè äåðæàòñÿ, òî ñòîèò îáðàòèòü íà íèõ âíèìàíèå: äèàôðàãìà ñåäëà ïîëíà íåðâíûìè îêîí÷àíèÿìè. Åñëè äîñòèíåêñ áîëü íå êóïèðóåò , ñòîèò ñåðüåçíî ïîäóìàòü îá îïåðàöèè. Òåðÿòü åé íå÷åãî, ãèïîôèç âñå ðàâíî íå ðàáîòàåò, à æèòü ñ ïîñòîÿííîé ãîëîâíîé áîëüþ âåùü ìàëîïðèÿòíàÿ. À êðîìå òîãî, ýòà îïóõîëü âûðîñëà äî 14 ìì, è íàäåÿòüñÿ, ÷òî îíà âäðóã ïåðåñòàíåò ðàñòè ( îêðîìÿ ýôôåêòà äîñòèíåêñà) äîâîëüíî íàèâíî.
__________________
Dr.B |
#11
|
|||
|
|||
ñïàñèáî çà òî, ÷òî äåëèòåñü îïûòîì.
Áëàãîäàðþ. |
#12
|
|||
|
|||
Åñòü îäíà çàãâîçäêà: ãèäðîêîðòèçîí íåò, ìíå ïðèä¸òñÿ íàçíà÷èòü ïðåäíèçîëîí.
ß íàçíà÷ó 5 ìã óòðîì. Îäèí ðàç â äåíü. |
#13
|
||||
|
||||
Ëó÷øå, ÷åì íè÷åãî - íî ãèäðîêîðòèçîí â ñòðàíå äîëæåí áûòü () ÷òî -òî âðîäå " íî ìÿñíûå çàêóñêè â äîìå èìåòü íàäî"
Ýòî íå áåçóìíûå äåíüãè è áîëüíîé ìîæåò â ïåðñïåêòèâå ïðèîáðåñòè ïðåïàðàò ñàì
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#14
|
|||
|
|||
Elena Vlad,
Äèàôðàãìà ñåäëà ýòî ÷àñòü dura mater, à îíà èííåðâèðóåòñÿ â îñíîâíîì òðèãåìèíàëüíûì íåðâîì. Òàê ÷òî äàâëåíèå îïóõîëè íà äèàôðàãìó ýòî â ïðèíöèïå êàê ëîêàëüíàÿ ìèíè èëè ìèêðî ãèäðîöåôàëèÿ. Àíàëîãèÿ, êîíå÷íî æå, íå ôîíòàí, íî ïðèíöèï òîò æå.
__________________
Dr.B |
#15
|
|||
|
|||
Nazila,
Ïîëóæèçíü ãèäðîêîðòèçîíà 60-90 ìèíóò, ïðåäíèçîëîíà 2-3 ÷àñà. Òàê êàê ïîëíàÿ ýëèìèíàöèÿ ÷åãî óãîäíî òðåáóåò 5-6 ïîëóæèçíåé, óòðåííÿÿ äîçà ïðåäíèçîëîíà ïîêðîåò ~ 10-18 ÷àñîâ ( ñ÷èòàéòå 10 ÷àñîâ áîëåå-ìåíåå áèîëîãè÷åñêè çíà÷èìîé êîíöåíòðàöèè, à îñòàëüíîå - êðîõè ñ íèùåíñêîãî ñòîëà). Òàê ÷òî 5 ìã ãäå-òî â 8 óòðà áóäåò íåïëîõî êëèíè÷åñêè. Ïîñëå ýòîãî Âû õîòèòå íèçêèå êîíöåíòðàöèè, èìèòèðóþùèå ðèòì. Ïðîñòî ñïðîñèòå ó íå¸, êîãäà ýíåðãèÿ ñòàíîâèòñÿ íåäîñòàòî÷íîé è ïîøëèôóéòå äîçó åñëè íóæíî. ×òî áû Âû íå äåëàëè, îíà áóäåò ïðîñûïàòüñÿ î÷åíü ñëàáîé: ïðåäíèçîëîíà â êðîâè óæå íåò. Ýòî íåèçáåæíî; ïðîñòî îáúÿñíèòå åé, ÷òî íàäî ïðèíÿòü òàáëåòêó êàê ìîæíî ñêîðåå, è ÷åðåç ÷àñ ìàêñèìóì îíà áóäåò â ïîðÿäêå. Îäèí àíãëè÷àíèí äîêëàäûâàë, ÷òî åãî òàêòèêà ýòî áóäèëüíèê â 4 óòðà, òàáëåòêà, è íàçàä â êðîâàòü. Çà òàêèå äåëà âðà÷à íàäî áèòü òóõëûì êàðïîì ïî êóìïîëó :-) Àáñîëþòíî îáÿçàòåëüíî: -óäâàèâàòü èëè óòðàèâàòü äîçó ïðè áîëåçíè ( ãðèïï, ê ïðèìåðó) íà ïàðó äíåé , ïîêà îñòðàÿ ôàçà íå ïðîéä¸ò. Òîãäà ñðàçó æå âåðíóòüñÿ ê îáû÷íîé äîçå. - ìåäàëüîí íà øåþ ( íå áðàñëåò!) ñ âûãðàâèðîâàííûì äèàãíîçîì è òðåáîâàíèåì íåìåäëåííîé äîçû ñòåðîèäîâ! Îò èíôàðêòà è àâòîàâàðèè íèêòî íå ãàðàíòèðîâàí, à òàêîé ìåäàëüîí ýòî åå ñòðàõîâêà æèçíè. Ìåäàëüîí íîñèòü ïîñòîÿííî, êðîìå êàê ÌÐÒ ( åñëè îí ñòàëüíîé). Âñå ïðîñòåíüêî.
__________________
Dr.B |