Состояние после удаления соматотропиномы

[lera1988]

Здравстуйте, уважаемые врачи . В марте 2014 года мне была удалена аденома гипофиза, сдавала анализы гормонов гипофиза они в норме и т4 тоже, кортизол мочи не сдавала, однако самочувствие у меня хорошее кортизол крови тоже был в норме. Последний ифр был сдан неделю назад и был 273 при верхней границе 276 для моего возроста 20-30 лет.Но есть один нюанс это потливость рук и ног которая появилась недавно . Ладони и подошвы влажные в любое время и в любую погоду , мрт еще не делала. Теперь не знаю как это расценить. Суставные боли ушли после операции и их больше не было, увеличений конечностей или черт лица не наблюдаю. Что с потливостью делать не знаю? Еще в последнее время что то с настроем какой- то депрессивный и подавленый, чего раньше не замечала за собой.
Хотела бы спросить о применении гамма-ножа, на тот случай если заболевание возобновится, насколько вероятно развитие гипофизарной недостаточности при данном методе лечения и как часто его используют теперь, насколько оно результативно ?
Заранее спасибо за ответ

[ghrh44]

Крайне часто ИФР-1 не падает немедленно после операции, а остаётся повышенным до где-то 6 месяцев, а уж потом внезапно рушится. У Вас уже где-то 5 прошло. Можно ешё немного подождать, перемерить, и посмотреть что будет. Можно сделать нагрузку глюкозой и смотреть СТГ : но он может быть абсолютно нормальным, падая до 0.2 нг/мл, при таких уровнях ИФР-1. Так что если подавление СТГ явно ненормально ( >1 нг/мл), то есть активность, а если нормально ( меньше 0.2 -0.4 нг/мл), то непонятно есть активность или нет.

С другой же стороны, ИФР-1 на верхней границе нормы может быть и ненормальным: Природа-Мама могла Вас сотворить с намерением иметь его как 150. Так что лечится больной, а не номер. Тут я Вас не вижу, и твёрдую рекомендацию дать не могу. Все дальнейшие рассуждения чисто теоретически, и должны быть обсуждены с очень опытным нейроендокринологом.

Повышенная потливость может быть самым ранним и чувствительным симптомом клинической активности.

Что делать? Или ничего, ожидая более показательных симптомов и явного повышения ИФР-1, или попытаться его понизить. Если Вы выберете последнее, то я бы сейчас не использовал атомные бомбы вроде аналогов соматостатина или пегвизоманта ( Сомаверт). Начать с малого : оральные естрогены в дозах повыше нынешних оральных контрацептивов (с периодическим прогестероном, конечно). Через пару месяцев смотреть ИФР-1 и оценить симптомы. Можно Каберголин 1 мг два раза в неделю, и такое же наблюдение. Они не всегда еффективны даже при низком уровне ИФР-1, но есть где-то 30-50% шанс.

Если опухоль удалена полностью ( как мы предполагаем, видя железно-нормальный ИФР-1), то рецидивы редки: 5-10% после 10-15 лет. Если же есть остаточная активность, то возрастание её почти гарантировано.

Радиация ( любая) требует времени, и при низком выбросе СТГ все они снизят его уровни на ~50% в течение 1-2 лет и будут продолжать снижать его по ~15% в год и после етого. С Вашими явно низкими уровнями СТГ всё может быть в порядке довольно быстро. Гамма- нож ничуть не более еффективен, но более удобен : одноразовая процедура вместо ~5-6 недель. Вероятность гипофизарной недостаточности ( частичной или полной) ~60-70% в течение 6-7 лет после процедуры. Иногда ето приемлемая цена за избавление от крайне неприятной болезни: заместительная терапия легка, а лекарства против акромегалии дороги и обладают побочными действиями.


В любом случае, надо делать послеоперационный МРТ где-то 6-12 месяцев после операции. Если есть остаточная опухоль, и ИФР-1 повышен, то повторная операция высоко квалифицированным хирургом может быть самым лучшим выходом.

[lera1988]

Здравствуйте, спасибо за ответ. Симптомы болезни я наблюдаю 10 лет, с 16 сейчас мне 26, все ограничивалось болями суставов 2 раза в год . Самым высоким показателем ифр был 870 диагноз поставлен только в январе 2014 при этом рост у меня 152 а размер ноги 35 единственно маленькими стали кольца на руках, цикл нормальный. Оперировал меня опытный хирург в вма в Питере. Нейроэндокринолог очень экзотичный врач у нас на 10 млн населения вряд ли я найду его с опытом ведения таких больных, я готова ездить на консультации и за границу но вот к кому. В ближайшее время сделаю мрт, а там решу как быть. У меня уже даже приобретен достинекс, но вот необходимость в нем мой эндокринолог не видит.
Не знаю как вас зовут, спасибо что откликнулись. Гамма нож я надеялась все же не так влияет на гипофиз , хотелось бы родить ребенка, но вряд ли на заместителной терапии удастся такое. Читала что и окреотид не особо снижает ифр у молодых больных, поэтому и узнавала об облучении

[ghrh44]

А каков был СТГ до операции? Размер опухоли?
Судя по Вашим описаниям, акромегалия довольно мягкая, так что уже лучше и легче.
Октреотид не еффективен у больных с семейной формой акромегалии и т.н. AIP мутацией. Врядли такое у Вас, но можете попросить своего ендокринолога связаться с Мартой Корбониц в Лондоне или Альбертом Беккером в Бельгии ( если нужно, я Вам дам их координаты, е-мейл и пр.): они сделают анализ бесплатно.
У всех остальных шанс нормализации ~60-70%, и чем ниже СТГ, тем выше шанс. Сомаверт работает у громадного большинства.

Даже если радиация нарушит репродуктивную функцию гипофиза, беременность вполне и вполне возможна, шанс на неё с лекарствами такой же как и у здоровых женшин.

Так что не волнуйтесь, всё контролируемо.

[lera1988]

Опухоль было около 1 см врастала в одну решетку кавернозного сунула слева со слов хирурга кюреточкой убрал все что видел. Стг был 4700 пг при нормах до 8000 и 4 или 5 при нормах до 8 в разных лабораториях. После приема глюкозы вырос до 7,8 через полчаса и опустился до 4,5 через час. Последний раз сдавала стг месяц назад и он был 4,2 нг а после операции сразу 975пг

[Melnichenko]

Ариэль, вопрос по эстрогенам : Вы хотите обеспечить образование эндометрия в достаточном для имплантации количестве и качестве ?
Или это реминесценция прошлого - останавливаем рост соматотропиномы эстрогенами ?
О каких дозах идет речь ?
Пока мы не вручили нашему коллеге из США право пользоваться красным ником , создаются сложности беседы в белом ( есть тайная опция желтого цвета )

[ghrh44]

Нет, конечно.
Просто естроген является функциональным антагонистом СТГ : он увеличивает SOCS и таким образом блокирует JAK-STAT pathway. СТГ при етом у здоровых идёт вверх, а у акромегаликов или повышается немного, или остаётся таким же, а вот ИФР-1 падает. В старых работах естроген улучшал толерантность к глюкозе, снижал фосфор и гидроксипролин мочи, обьём мягких тканей. Но ни в одной современной работе ето всё не мерялось, а было бы интересно повторить старые работы, но с хорошими современными методами, включая инсулин при нагрузке глюкозой, ехокардиографию сердца и пр. А на рост соматотропином естроген вряд ли действует. Мы, во всяком случае, такого не видели.
Есть уже довольно много работ об еффекте естрогена ( орального, лучше всего) и даже селективных лигандов ( тамоксифена, ралоксифена) на ИФР-1 у акромегаликов.

Насчёт дозы... фиг его знает.
Наверное, для бОльшего еффекта есть смысл дать 17-бета-естрадиол 1 мг дважды в день, или коньюгированные естрогены 0.625-1.25 мг в день. Хотя я видел женшин, которые рушили ИФР-1 с 1000 нг/мл до 300 нг/мл на 1 мг Естразы ( 17-бета-естрадиол). У мужчин можно дать ралоксифен или тамоксифен в двойной женской дозе: тестостерон, кстати, удвоится , даже биоактивный :-)
Была бы совсем неплохая тема для кандидатской диссертации.

[ghrh44]

lera1988:

Если СТГ легко измеряемый ( 4.2 нг/мл) , то тест нагрузки глюкозой может быть вполне реальным способом диагностики продолжаюшейся гиперактивности. Ето вот если он стабильно ~ 0.3- 0.7 нг/мл , то нет смысла делать: никакого подавления реально не увидеть.

[Melnichenko]

Эстрогены мы ведь давали ужасно давно , во времена оны до эпохи даже бромкриптина и затем с ними расстались именно потому , что вроде как все просто решается иначе. Во всяком случае никто из стариков наших ни слова ни сказал в защиту ( я даже не помню, успела ли я в ординатуре кому-то дать эстрогены )- посмотрю , что же это было и на что сегодня можно посмотреть.
Честно говоря , даже с недостатками той старой работы Веры Попович о частоте раков у акромегаликов , как-то рука не поднимается накачивать тех самых лиц , которых мы все мониторим на предмет рака молочной железы и эндометрия , ведрами эстрогенов .
У нас как раз обсуждается работа о состоянии эндометрия при акромегалии - но , боюсь , выбранные кадры не решат эту проблему

[ghrh44]

Сейчас у Pfizer есть новый препарат, смесь коньюгированного естрогена с селективным антагонистом базедоксифеном: Duavee. Проблема тамокси и ралокси в том, что они провоцируют сильные приливы, а тут очень остроумная смесь, т.к. естроген пробивает центральный блок .
Нет приливов, есть атрофия ендометрия, насчёт груди у компании показания нет, но абсолютно предсказуемо, что будет антагонистом: у крыс он забивает рост грудного епителия и блокирует рост рака груди.

А насчёт ИФР-1 никто его ешё не пробовал, но должен работать не хуже других.

[Melnichenko]

Да, есть такой препарат-но мы далеко ушли вперед или далеко забрели в прошлое( и ралоксифен, и базедоксифен (всегда вздрагиваю , когда начинаю писать это наименование ) у нас испытывались в центре, но так и не пришли в клинику- хотя ралоксифен даже зарегистрирован ) .
Итак , опыта возврата к эстрогенам нет ( спрошу Марову и посмотрю старые книги ) , да и неохота именно эту тему начинать.
Наша пациентка в этом топике из другой страны и идея о Марте Карбониц выполнима- а вот идея о борьбе за идеальные параметры биохимической ремисcии ?

[lera1988]

Здравствуйте , уважаемые врачи, хочу выразить блпгодарность вам ,вашему форуму и в частности хирургу Владиславу Юрьевичу за вашу работу, в апреле этого года я родила девочку, забеременнев через три месяца после операции . Сейчас снова обследовадась и обнаружился повышенный ифр 364 при норме до 276 исходный стг 1,66 при тесте сглюкозой через 30 минут 1, 78 через час 1, 61 через 2 часа 1, 18 мрт еще не делала. Возник аопрос что делать дальше( естественно мрт жду своей очереди . Анализы сдавала в период кормления грудью хоть редко и немного но кормлю.
Вопрос : чвляется акромегалия активной при таких анализах и стоит ли сейчас что -либо предпрнимать ?
Еще часто думаю откуда взялась моя акромегалия, могло ли быть причиной аденомы то, что при лечении псориаза, который роявился в 12 лет я очень долго пользовалась скин капом на волосистой части головы на протяжении наверное 10 лет как минимум( думая что он негормонпльный, хотя помогал очень хорошо) с каждым мытьем головы.
В 14 лет где то у меня на боках талии появились стрии и на бедрах тоже стал нерегулярным цикл совсем потом все само собой нормализовалось через год где- то

[ghrh44]

Да, акромегалия сейчас активизировалась.
Надо бы повторить МРТ, глянуть есть ли шанс на повторную операцию. Если нет, то попробовать достинекс или достинекс с оральными контрацептивами. Если не нормализует, то ЛАР.
Радиацию я бы сейчас не давал: молодая Вы слишком. Только если ничто другое не помогает.

[lera1988]

Скажите а интаоперационный мрт увеличивает шансы на радикальное удаление или это не имеет значения?

[ghrh44]

Самое смешное, что никто не знает. Все, что докладывают, это то, что после него сумели убрать еще что-то. Но нигде нет данных о влиянии на гормональное "излечение"

Для опухолей гипофиза он не нужен: при операции ткань опухоли крайне отличается от здоровой, так что хирург и так все видит. Вот убрать без разрушения важных тканей ( стенка сонной артерии, зрительные нервы) это другое дело. Тут видит око, да зуб неймёт.

Начали его использование Руди Фальбуш и ( после него) Майк Бухфельдер из Эрланген-Нюрнберг.
Я им задавал именно Ваш вопрос. Оба отвечали... уклончиво:-)

В Вашем случае точно не поможет: дело идет о микроскопических очажках, а это ни один МРТ даже не увидит.