Не снижается ИФР-1 после удаления аденомы гипофиза

[YarNar]

Здравствуйте, уважаемые доктора. Мне 33 года, вес 95 кг, рост 179.
В сентябре 2019 года обнаружили у меня гормонопродуцирующую макроаденому гипофиза с преимущественно супраселлярным ростом.
По анализам до операции: СТГ - 39,22 (при норме 0.03 - 2.47), Пролактин - 99,8 (при норме 4 - 15,2), Тестостерон 1,15 (при норме 2,49 - 8,36), ИФР-1 - больше 1400 (при норме 125 - 311)
25 ноября была сделана транснозальная операция по удалению аденомы.
26 марта 2020 года сделано первое мрт после операции, по которому мне сказали что все хорошо. Следующее МРТ планирую делать в марте 2021.
На сегодняшний день все гормоны пришли в норму кроме ИФР-1.
СТГ сразу пришел в норму, с марта 2020 года он держится в районе 0,4. По ИФР-1 напишу динамику после операции (до операции напомню превышало 1400):
12.05.2020 - 660.6
15.07.2020 - 544.1
11.09.2020 - 564.9
15.10.2020 - 539.1
17.12.2020 - 573.5
Прошло уже больше года, а ИФР-1 так и не падает, подскажите пожалуйста, это нормально или нужно что то предпринимать?
Из лекарств принимаю Кортеф 10мг 1 раз в день и L-Тироксин 50мг 1 раз в день.

[ghrh44]

Аденома удалена не полностью, несмотря на оптимизм хирурга. Делали в Ярославле?

Нужны ответы на следующие вопросы:

- Каковы были её размеры до операции ( в трёх направлениях)?
- Пошла ли она в кавернозный синус или куда-либо ещё? Окружена ли ею сонная артерия?
- Есть ли слабость/усталость после 3-4 часов дня?
- Каков св Т4?
- Что с тестостероном ( не " свободным", а общим + связывающий глобулин его)?
- Что с либидо и потенцией?

Нужны ответы на все вопросы.

Сейчас нужно сделать МРТ, как минимум 2 мм срезы, с контрастом и без. Если есть доступная опухоль ( по консультации с профессиональным гипофизарнным нейрохирургом), то может быть показана вторичная операция. Критерии профессионала : как минимум 25, лучше 50 операций гипофиза в год на протяжении как минимум 5 лет. ЭНЦ в Москве ( Др. Григорьев) или в Питере ( Др. Черебилло).
Если операция невозможна или непродуктивна, то Сандостатин ЛАР или Соматулин Депо, уколы раз в месяц.
Дальше будем думать.

С Новым Годом!

[YarNar]

Здравствуйте, спасибо большое за ответ.
Аденому удалял в Германии, в Берлинской клинике Шарите, у профессора Вайкочи.
Размеры аденомы: вертикальный 18мм, сагиттальный 17мм, поперечный 17мм; распространяющееся в супраселлярную цистерну.
Слабости после 3-4 как таковой нету.
Свободный Т4 - 14,46 (норма 9 - 19.05)
Общий тестостерон 17,7 (норма 8.9 - 42), ГСПГ не сдавал, завтра сдам
С либидо и потенцией проблем не наблюдаю

На МРТ записался на завтра. МРТ которое я делал в марте так же отправлял в Германию, где мне сказали что все хорошо, контроль через год.
Как будет готово МРТ и анализ крови, обязательно отпишусь. Ещё раз большое спасибо за ответ.

[ghrh44]

Спасибо за оперативный ответ.
Чудесно, что кавернозный синус не вовлечён.
Если слабости к вечеру нет, то Кортеф 10 мг утром Вас держит хорошо. Только помните: при малейшем заболевании с температурой начинайте сразу же 10 мг два-три раза в день. Выкарабкались,- и назад на 10 мг. Хорошо бы жетончик на шею с выгравированной надписью: «гипопитуитаризм, нужен Кортеф». Это на самый пожарный случай типа автомобильной аварии , если Вы без сознания и не можете врачам сказать о своей болезни и лекарствах.

CвТ4 хорош на 50 мкг. Дозу менять не надо
Тестостерон нормален как в лаборатории, так и клинически. Добавлять его не надо.
С гормонами все в порядке.

Если нужна будет операция и поедете снова в Шарите, то зав. эндокринологией там мой хороший друг Кристиан Штрасбургер. Он на акромегалии и прочих болезнях гипофиза не то, что собаку, а питомник бульдогов съел. Прекраснейший врач, а как человек ещё лучше. Сообщите мне, я ему отпишу, чтобы следил за Вами там. А ему от меня привет. Скажите, что это тот самый, с кем он поменялся лекциями для смеха. Он помнит:-))))) Мы должны были встретиться в этом году на гипофизарном съезде, выпить пива, но Ковид помешал.

Так что ждём МРТ.

С Новым Годом!

[YarNar]

Спасибо за заботу, очень благодарен. Но к сожалению Шарите не принимает сейчас пациентов из зарубежа, в связи с пандемией и когда они начнут принимать так же ответить не могут. МРТ перенесли на четверг. По готовности обязательно отпишусь, ещё раз большое спасибо!

[YarNar]

Сообщение от ghrh44

Так что ждём МРТ.

Здравствуйте. Сегодня сделал МРТ с контрастом и без, делал в том же месте что и в марте, на том же оборудовании и у того же врача. Никаких изменений с марта нет, все хорошо, врач не видит никаких следов опухоли. Диск имеется, могу отправить на электронную почту. Остаётся открытым вопрос, почему ИФР-1 упал до определенного уровня и остановился (сейчас почти 2 кратное превышение от верхних пределов).
P.s ещё вы спрашивали про ГСПГ, не знаю нужно это или нет, он чуть понижен - 15 (при норме 16.2 - 68.5).

[ghrh44]

Прекрасный вопрос!!!


Выделение ГР у людей, как и у всех животных, происходит в пульсатильной форме. Эти внезапные выбросы ГР происходят между базальными, тоническими, постоянными уровнями ГР. Таким образом, есть 2 компонента : пульсатильный и тонический. Уровень ИФР-1 определяется именно тоническим компонентом, определяющимся в основном количеством ГР -выделяющих клеток. Отношения ГР и ИФР-1 лог- линеарные. Грубо говоря, подъем тонического ГР в 10 раз увеличит ИФР-1 в 2 раза. При уровнях тонического ГР выше ~0.2 нг/мл ИФР -1 выходит за верхние пределы нормы. Как Вы упомянули раньше, Ваш ГР сейчас всегда ~ 0.4 нг/ мл. Этого достаточно для поддержания несколько повышенного ИФР-1 . Это в Вашем случае ,- 100% свидетельство того, что масса ГР- продуцирующих клеток ( то есть опухоли) повышена.
Но размер этого участка настолько маленький, что МРТ его не видит. Возможно, что есть такой изолированный остаток в 0,5-1 мм, возможно что по периферии бывшей опухоли остались тут и там единичные клетки.

Я бы все ещё попытался показать Ваш МРТ профессиональному гипофизарному хирургу: они читают МРТ в разы и разы лучше Ваших общих радиологов ( пошлите диск в Шарите?). Если они увидят локализованный участок в доступном месте, то возможна операция. Но при всём при этом, шанс на такое падает: МРТ не показывает грубую картину остаточной опухоли. Таким образом, Вы в той же ситуации, что и большинство больных большими опухолями: несмотря на вроде бы отличный хирургический результат, у них остаётся ослабленная, но все ещё активная болезнь. Это диктует другое лечение: лекарства.
Обычно это уколы Сандостатина ЛАР, но это довольно дорого, нагружает больного месячными визитами для уколов, и есть побочные эффекты. Я обычно начинаю с таблеток Достинекса 0.5 мг два раза в неделю, через пару недель повышаю дозу до 2 таблеток 2 раза в неделю, и через ещё 3-4 недели измеряю ГР и ИФР-1. Шанс на нормализацию 30-40%. . Если ИФР- 1 нормализовался, открываем шампанское. Если снизился, но не до нормы, то сообщите для дальнейших инструкций. Если не сдвинулся, то переходим на ( или добавляем) Сандостатин ЛАР.
Преимущество последнего в том, что он блокирует дальнейший рост оставшихся клеток опухоли. Есть 2 серьёзных побочных эффекта: боли в животе и серьезный понос и образование камней в желчном пузыре, что может потребовать удаления его и возобновления уколов.
Есть ещё одно лекарство ( Сомаверт), уколы инсулиновыми иголками каждый день. Побочек практически нет, но оно очень дорогое, и тут я ничего посоветовать не могу, не знаю законы покрытия цены этой в ваших палестинах.

Можно, конечно сделать радиотерапию ложа опухоли, но я бы не рекомендовал: это ИМХО последний шаг. Хотя мы делали это рутинно до появления лекарств.

Прошу прощения за долгую цидулю, но Вы слышитесь интеллигентным человеком и заслуживаете детального ответа.

Если есть ещё вопросы, то не стесняйтесь.

[YarNar]

Здравствуйте, огромное спасибо за столь развёрнутый ответ!
Я отправлю снимки в Шарите, как только они мне ответят, отпишусь обязательно в этой теме.
По поводу лекарств. Начну тогда с достинекса, а дальше уже как пойдёт...
Правильно ли я понял:
2 недели я пью по 1 таблетке достинекса 0,5 2 раза в неделю, затем повышаю дозу до 2 таблеток 2 раза в неделю и пью их 3 - 4 недели и сдаю анализы на гр и ифр-1. И ещё вопрос, если Ифр-1 придёт в норму, придётся постоянно сидеть на достинексе?

[ghrh44]

Великий терапевт Уильям Ослер говорил, что секрет долгой и здоровой жизни это заполучить хроническую болезнь и аккуратно её лечить. В любом случае у Вас хроническая болезнь, и без пожизненного лечения не обойтись.

У Вас сидят остаточные фрагментики опухоли и только радиация может их убить. Но тогда тестостерон полетит, и придётся либо гелем намазываться каждый день, либо делать уколы каждые 2 недели или где-то 3 месяца.
Более того: кортеф и тироксин у Вас тоже пожизненны; что за проблема добавить ещё 1-2 таблетки пару раз в неделю?
На данном этапе я бы начал с таблеток достинекса. Если работает, то может быть решением вопроса. И Вы поняли мои рекомендации абсолютно правильно.
А насчёт нормального ИФР-1, чтоб у Вас такие заботы были:-)

В конечном счёте есть много способов Вашу акромегалию хорошо контролировать; наилучший это тот, который безопасен и причиняет Вам меньше всего неудобств.

Есть сейчас совсем новое лекарство, Mycapssa ( не думаю, что оно уже зарегистрировано в РФ, но явно будет когда-то), таблетки того самого октреотида, который раз в месяц : два раза в день, небольшие модификации времени еды. Сейчас мы закончили раннюю стадию еще одного: тоже таблетка, раз в день, никаких ограничений. Начинаем новый протокол: тоже тот самый октреотид, но другая формуляция, раз в месяц укол инсулиновой иголочкой, не надо ходить в поликлинику.
Число возможных выборов растёт, можно капризничать и выбирать самое-самое удобное. А что новое появится через 5 лет никто не знает. И всегда можно изменить планы.

Помните одно: отличное это злейший враг достаточно хорошего.

[YarNar]

Сообщение от ghrh44

На данном этапе я бы начал с таблеток достинекса. Если работает, то может быть решением вопроса.

Здраствуйте!
Походу достинекс работает. Пропил курс который вы посоветовали (2 недели по 1 таблетке 2 раза в неделю и 3 недели по 2 таблетки 2 раза в неделю) СТГ упал до 0.1 (последний раз был 0.3) а ИФР стал 402.4 (последний раз был 573.5 (реф. значения 125-311)). Но достинекс очень сильно уронил пролактин - он стал 12.6 (последний раз был 170 (реф. значения 73-407)). Я так понимаю достинекс работает, теперь главный вопрос как правильно подобрать дозировку, отталкиваясь от вышеуказанных значений. Заранее благодарю!
P.S. снимки в Шарите отправил, но в связи с пандемией ответ затягивается.

[Melnichenko]

Снижение Пролактина в Вашей ситуации не имеет значения - Вам не кормить грудью, а при всем величии биологическом этого гормона, все его функции у человека ничтожно малы в сравнении с поддержанием лактации.

[ghrh44]

Самый простой и дешевый способ забить ИФР-1 в железно- нормальный уровень, это добавить кломифен ( или тамоксифен) . Шанс на полную нормализацию ~50%.
Но есть,- увы,- побочное действие: тестостерон поднимется....
Возражать против этого будете?:-)))))

[YarNar]

Спасибо большое за Ваши ответы!
На пролактин не смотрю, это я понял. Разъясните пожалуйста по поводу лекарств:
Достинекс - продолжаю принимать на постоянной основе? Сколько раз в неделю?
Кломифен (или тамоксифен) - почитал, 2 абсолютно разных лекарства. Какое предпочтительнее? Дозировка? (Побочку переживу думаю))))
Огромное спасибо!!

[Melnichenko]

Они не абсолютно различны применительно к данной ситуации они одинаковы по механизму
Сравнительных исследований не припомню, врачу привычнее кломифен

[ghrh44]

Абсолютно согласен с д-ром М.
Все, что мы из опубликованного имеем это меньше десятка статей с каким-то одним препаратом у 10-15 больных. Но все они говорят в один голос: работают все +/- одинаково.
А уж сколько после этого в разных практиках сделано, по одному-два, только Господу известно.
Плюс в Вашем случае, если не работает, можно всегда бросить. Плохих явлений от них нет.